Komentář k doporučením EULAR 2023 pro léčbu psoriatické artritidy
Psoriatická artritida (PsA) je závažné chronické autoimunitní onemocnění postihující kůži a axiální a periferní skelet. Kromě toho jsou časté tzv. extraskeletální manifestace, jako jsou akutní přední uveitidy a idiopatické střevní záněty (IBD). K fenotypické pestrosti PsA patří i častý výskyt komorbidit, mezi něž patří zvýšené kardiovaskulární riziko, obezita, deprese a častější výskyt infekcí.
Revoluci do léčby PsA přinesly biologické léky (bDMARDs), které byly uvedeny do praxe léčby PsA zhruba před 20 lety. Mechanismem účinku prvních bDMARDs byla blokáda tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF). Tato skupina se postupně rozšířila na pět přípravků a skvělou stránkou jejich působení byl fakt, že pokrývaly celé spektrum skeletálních projevů PsA (axiálních, artritidu, daktylitidu, entezitidu), ale i extraskeletálních (uveitidy, psoriázu a s výjimkou etanerceptu i IBD). Navíc byla prokázána i schopnost zpomalovat rentgenovou progresi PsA. Nicméně se ale ukázaly i určité limitace anti‑TNF léčby, a to zjištění, že část pacientů stále nedosahuje nově definovaných cílů léčby, kterými jsou v konceptu „léčba k cíli (T2T)“ dosažení remise, či alespoň stavu nízké aktivity. Další část pacientů léčbu anti‑TNF netoleruje nebo je u nich anti‑TNF léčba přímo kontraindikovaná nebo nevhodná (srdeční selhání, tuberkulóza, demyelinizační onemocnění, nádory). Výše uvedené příčiny byly také racionálním důvodem pro hledání bDMARDs s jiným mechanismem účinku u celé skupiny PsA. Tato snaha byla dlouho neúspěšná, ale prvními registrovanými bDMARDs s jiným mechanismem účinku byly blokátory interleukinu (IL) 17, ke kterým postupně přibyly blokátory IL‑12/23 a IL‑23.
Do skupiny blokátorů IL‑17A řadíme secukinumab a ixekizumab. Oba přípravky prokázaly vysokou účinnost u PsA. Srovnávací studie s anti‑TNF léčbou doložily vyšší účinnost na kůži a srovnatelnou na axiální i periferní kloubní projevy PsA. Ve studii s ixekizumabem bylo paralelní dosažení vysokých cílů v léčbě PsA (PASI 100 a ACR 50) vyšší u ixekizumabu než u adalimumabu. Zároveň však nebyla prokázána účinnost anti‑IL‑17 léčby u uveitid a IBD. Toto svým způsobem nečekané zjištění zahájilo etapu, kdy je nutné testovat nový lék ze skupiny bDMARD u celého spektra tzv. domén PsA, protože nálezy in vitro nemusejí odpovídat klinické účinnosti. V doporučeních Evropské aliance revmatologických asociací (EULAR) pro léčbu PsA do roku 2017 byla při volbě prvního bDMARD u PsA uváděna anti‑TNF terapie jako první volba a anti IL‑17 léčba jako volba druhá, přičemž jako zdůvodnění se uváděla především menší dlouhodobá evidence o účinnosti anti‑IL‑17 než anti‑TNF. Postupně tyto důvody odezněly a v nových doporučeních EULAR 2020, 2023 jsou již přípravky anti‑TNF a anti‑IL‑17 na stejném stupni doporučení, a navíc k nim přibyly anti‑IL‑23, anti‑IL‑12/23 (pro méně aktivní pacienty). Nově do skupiny bDMARD u PsA přibyl bimekizumab, což je duální inhibitor IL‑17A a IL‑17F. Tato duální inhibice může vést k rychlejšímu a mohutnějšímu protizánětlivému účinku. Studie prokázaly účinnost bimekizumabu u anti‑TNF naivních i anti‑TNF selhávajících pacientů s PsA. Otázkou zůstává možný vyšší výskyt kandidových infekcí po bimekizumabu.
Nová doporučení EULAR a možná ještě více doporučení GRAPPA (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis) zdůrazňují nutnost výběru bDMARD pro každého individuálního pacienta podle převažující aktivity v určité doméně dle dostupné evidence u jednotlivých přípravků. Týká se to nejen volby prvního bDMARD, ale i volby druhého bDMARD při selhání prvního bDMARD (tzv. switching).
A závěrem je nutné uvést, že v loňském roce byla publikována doporučení České revmatologické společnosti pro léčbu PsA, která principiálně vycházejí z doporučení EULAR. Je také vhodné uvést, že doporučení jsou určitým pomocným materiálem pro klinickou praxi, ale nejsou příkazem pro léčbu individuálního pacienta. Nemusejí také korespondovat s úhradou, která je stanovena Státním ústavem pro kontrolu léčiv a jejíž výše se navíc mění.
Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.
Revmatologický ústav
Na Slupi 450/4, 128 00 Praha 2
e-mail: pavelka@revma.cz