Studie DICTATE-AHF s dapagliflozinem u akutního srdečního selhání

Souhrn

Špinarová L, Špinar J. Studie DICTATE‑AHF s dapagliflozinem u akutního srdečního selhání. Remedia 2024; 34: 136–138.

Studie DICTATE‑AHF zkoumala účinnost a bezpečnost léčby dapagliflozinem při jejím zahájení během prvních 24 hodin hospitalizace pacientů s hypervolemickým akutním dekompenzovaným srdečním selháním. Podávání dapagliflozinu nevedlo ke statisticky významnému zlepšení diuretické účinnosti ve srovnání se strukturovanou obvyklou péčí u hospitalizovaných pacientů s akutním srdečním selháním. Časné zahájení léčby dapagliflozinem však nezhoršilo žádné předem stanovené bezpečnostní ukazatele. Průzkumné analýzy navíc ukázaly, že dapagliflozin zlepšil dekongesci a vedl k dřívějšímu propuštění z nemocnice.

Klíčová slova: studie DICTATE‑AHF – dapagliflozin – akutní srdeční selhání – diuretická účinnost.

Summary

Spinarova L, Spinar J. DICTATE‑AHF trial with dapagliflozin in acute heart failure. Remedia 2024; 34: 136–138.

The purpose of the DICTATE‑AHF trial was to evaluate the effectiveness and safety of dapagliflozin treatment initiated within the first 24 hours after admission of patients with hypervolemic acute decompensated heart failure to the hospital. The dapagliflozin administration did not lead to a statistically significant improvement of diuretic effectiveness compared to the structured usual therapy of hospitalized patients with acute heart failure. On the other hand, early initiation of dapagliflozin therapy did not worsen any predefined safety parameters. Experimental analyses have also shown that dapagliflozin improved the decongestion and lead to earlier discharge from the hospital.

Key words: DICTATE‑AHF trial – dapagliflozin – acute heart failure – diuretic effectiveness.

Úvod

Inhibitory sodíko‑glukózového kotransportéru 2 (SGLT2) – glifloziny – znamenají nový přístup k léčbě diabetes mellitus 2. typu a srdečního selhání. V posledních letech získaly glifloziny řadu nových dat v oblasti chronického srdečního selhání bez ohledu na ejekční frakci levé komory (EF LK), a staly se tak jedním ze základních čtyř pilířů léčby chronického srdečního selhání s redukovanou, mírně sníženou i zachovanou EF LK. Daleko méně dat je však u pacientů s akutní dekompenzací srdečního selhání.

První studií u pacientů s akutním srdečním selháním a glifloziny byla SOLOIST‑WHF, která potvrdila prospěch z léčby sotagliflozinem u diabetiků [1]. Studie EMPULSE hodnotila efekt empagliflozinu u nemocných s akutním srdečním selháním bez ohledu na přítomnost diabetes mellitus či hodnotu EF LK. Došlo ke zlepšení primárního cílového ukazatele: úmrtí, hospitalizace pro srdeční selhání či neplánovaná ambulantní kontrola, změna hodnoty v Kansaském dotazníku (KCCQ) mezi vstupem a 90. dnem. Výsledek byl shodný i v podskupinách a léčba byla dobře tolerována [2].

Uspořádání studie DICTATE‑AHF a charakteristika pacientů

Studie DICTATE‑AHF (Efficacy and Safety of Dapagliflozin in Acute Heart Failure) zkoumala účinnost a bezpečnost léčby dapagliflozinem při jejím zahájení během prvních 24 hodin hospitalizace pacientů s hypervolemickým akutním dekompenzovaným srdečním selháním (acute decompensated heart failure, ADHF). Do studie byli zařazeni dospělí pacienti s diabetes mellitus 2. typu a odhadovanou rychlostí glomerulární filtrace (estimated glomerular filtration rate, eGFR) alespoň 30 ml/min/1,73 m², kteří byli přijati do nemocnice s ADHF a současnou nebo plánovanou léčbou intravenózními (i.v.) kličkovými diuretiky. V září 2021 byl protokol upraven tak, aby umožňoval zařazení pacientů s diabetes mellitus 2. typu nebo bez něj a snížil kritérium eGFR na 25 ml/min/1,73 m² vzhledem k novým bezpečnostním údajům v těchto skupinách. Hlavními vylučovacími kritérii byly diabetes mellitus 1. typu, systolický krevní tlak nižší než 90 mm Hg, sérová koncentrace glukózy nižší než 80 mg/dl, použití i.v. inotropní terapie a anamnéza diabetické ketoacidózy. Základní charakteristiku nemocných ukazuje tabulka 1 [3].

Metody

Během 24 hodin po hospitalizaci byli pacienti náhodně rozděleni v poměru 1 : 1 k perorálnímu podávání dapagliflozinu v dávce 10 mg jednou denně nebo ke strukturované obvyklé péči až do pátého dne nebo do propuštění z nemocnice. Koncentrace natriuretického peptidu, hmotnost vestoje a kongesce byly hodnoceny na začátku sledování. Standardizovaný protokol pro i.v. dávkování diuretik a titraci každých 12–24 hodin byl použit pro obě ramena studie po celou dobu sledování s cílem dosáhnout výdeje moči 3–5 l/den. Kličková diuretika byla titrována na dávku nejméně 960 mg/den i.v. ekvivalentu furosemidu před přidáním thiazidového diuretika. Vzorek moči byl odebrán po počáteční i.v. dávce kličkového diuretika, ale před podáním dapagliflozinu, aby se změřila výchozí hodnota sodíku, draslíku a kreatininu v moči vyvolaná diuretiky. Druhý den byly provedeny časované odběry moči a 24hodinový odběr moči. Pátý den nebo při propuštění, podle toho, co nastalo dříve, byla stanovena koncentrace natriuretického peptidu, konečná hmotnost vestoje a hodnocení kongesce. Po propuštění z nemocnice byli pacienti sledováni, aby mohly být zhodnoceny výsledky 30 dní po propuštění [3].

Výsledky

Primárním cílovým ukazatelem byla diuretická účinnost (diuretická odpověď) vyjádřená jako kumulativní změna hmotnosti na dávku kličkového diuretika (i.v. a perorálně) od zařazení do pátého dne nebo do propuštění, pokud nastalo dříve. Primární ukazatel byl porovnán napříč přiřazením k léčbě pomocí regresního modelu proporcionálních šancí upraveného o výchozí hmotnost. Po úpravě podle výchozí hmotnosti byl poměr šancí (odds ratio, OR) diuretické účinnosti s dapagliflozinem oproti strukturované péči 0,65 (95% interval spolehlivosti [CI] 0,41–1,01; p = 0,06). V neupravené analýze byl OR 0,64 (95% CI 0,41–1,00; p = 0,05), graf 1 [4]. Sekundární cílové ukazatele zhoršujícího se srdečního selhání v nemocnici a třicetidenní opětovné hospitalizace pro srdeční selhání nebo příčiny související s diabetem se nelišily mezi časným zahájením léčby dapagliflozinem ve srovnání s obvyklou léčbou [4,5].

Pokud jde o explorativní cílové parametry, dapagliflozin signifikantně zvýšil jak 24hodinovou natriurézu (p = 0,025), tak 24hodinový výdej moči (p = 0,005) a snížil jak dobu do dokončení i.v. diuretické léčby (p = 0,006), tak dobu do propuštění z nemocnice (p = 0,007), graf 2A, B [4]. Časné zahájení léčby dapagliflozinem bylo bezpečné, bez rozdílů mezi léčebnými skupinami (tab. 2) [4,5].

Autor studie profesor Zachary Cox z Lipscomb University College of Pharmacy, Nashville, k výsledkům studie uvedl: „Ačkoliv naše studie neprokázala statistickou významnost pro primární cílový parametr, souhrn údajů z této studie podporuje časné zahájení léčby dapagliflozinem u akutní dekompenzace srdečního selhání, aby byla usnadněna dekongesce a zároveň se rychle a bezpečně optimalizovaly doporučené postupy. Naše zjištění o kardiovaskulárních a renálních výsledcích by měla podpořit použití v nemocnici, což se může promítnout do zvýšení preskripce inhibitorů SGLT2, zlepšení adherence a zvýšení dlouhodobých přínosů.“ [4].

Závěr

Podávání dapagliflozinu nevedlo ke statisticky významnému zlepšení diuretické účinnosti ve srovnání se strukturovanou obvyklou péčí u hospitalizovaných pacientů s ADHF, jak vyplývá z prezentovaných výsledků v sekci hot lines na kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC) 2023 v Amsterodamu. Časné zahájení léčby dapagliflozinem nezhoršilo žádné předem stanovené bezpečnostní ukazatele, což naznačuje, že tato terapie může být bezpečně zahájena po přijetí pacienta do nemocnice, aby se rychle optimalizovala medikamentózní léčba v souladu s doporučenými postupy (guideline‑directed medical therapy, GDMT). Průzkumné analýzy ukázaly, že dapagliflozin zlepšil dekongesci a vedl k dřívějšímu propuštění z nemocnice.

Prof. MUDr. Lenka Špinarová, Ph.D., FESC
I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny
Pekařská 664/53, 602 00 Brno
e-mail: lenka.spinarova@fnusa.cz

Literatura

[1]   Bhat DL, Szarek M, Steg PG, et al. Sotagliflozin in Patients with Diabetes and Recent Worsening Heart Failure. The SOLOIST study. N Engl J Med 2020; 384: 117–128.
[2]   Voors AA, Angermann CE, Teerlink JR, et al. The SGLT2 inhibitor empagliflozin in patients hospitalized for acute heart failure: a multinational randomized trial. Nat Med 2022; 28: 568–574.
[3]   Cox ZL, Collins SP, Aaron M, et al. Efficacy and safety of dapagliflozin in acute heart failure: Rationale and design of the DICTATE‑AHF trial. Am Heart J 2021; 232: 116–124.
[4]   Cox Z. DICTATE‑AHF. Efficacy and safety of dapagliflozin in acute heart failure. Hot Line Session. ESC Congress 2023, Amsterdam.
[5]   Cox ZL, Collins SP, Hernandez GA, et al. Efficacy and safety of dapagliflozin in patients with acute heart failure. J Am Coll Cardiol 2024; 83: 1295–1306.