Esmolol v současné akutní kardiologické a nejen kardiologické péči – praktické zkušenosti

Esmolol, vysoce selektivní betablokátor s velmi rychlým nástupem účinku a krátkým poločasem působení, je lékem pro řešení emergentních stavů s potřebou razantního, ale přitom citlivého snižování krevního tlaku a zpomalení srdeční frekvence při tachykardiích a tachyarytmiích. Je relativně bezpečným lékem v situacích s vyšším rizikem nežádoucích nebo nadměrných účinků betablokátorů. Je také lékem pro rychlé řešení krátkodobých hypertenzních a tachykardických reakcí především v úvodu operací a při pooperačním odpojování z umělé plicní ventilace. Nově je využíván také třeba ke krátkodobému zpomalení srdeční frekvence při CT koronarografii. Přínosnost léčby esmololem a jeho použitelnost v různorodých emergentních situacích je doložena vlastními kazuistickými zkušenostmi.

Úvod

 Od objevu betablokátorů (BB) v roce 1960 bylo na trh uvedeno veliké množství preparátů lišících se více či méně farmakokinetikou, farmakodynamikou a některými specifickými vlastnostmi a účinky. Postupně se rozšiřovaly indikace jejich použití. Vedle zpomalení srdeční frekvence při sinusovém rytmu i arytmiích jsou BB využívány v léčbě arteriální hypertenze, v terapii různých manifestací ischemické choroby srdeční, v prevenci jejich komplikací, v léčbě srdečního selhání, tyreotoxikózy, mitrální stenózy, hypertrofické obstrukční kardiomyopatie, funkčních cirkulačních poruch, ale i poruch vegetativní neuroregulace, portální hypertenze, esenciálního tremoru, parkinsonismu, migrény, psychosomatických poruch, úzkosti, psychického stresu či glaukomu.

Přesto nejsou BB podány vždy, kdy jsou indikované. Většinou je důvodem nepodání obava z hypotenze, bradykardie, zhoršení srdečního selhání a bronchospasmu. Avšak například při akutním infarktu myokardu mají z léčby BB prospěch nejrizikovější nemocní s horší funkcí levé komory, vyššího věku, s diabetem mellitem a chronickou bronchopulmonální nemocí. Podání BB snižuje výskyt perioperačních ischemií a dalších kardiovaskulárních komplikací, pokud není provázeno neadekvátní hypotenzí. Jednorázové podání betablokátorů metoprololu nebo labetalolu i.v. před operačním výkonem sice prokázalo určitý přínos, ale u řady nemocných vedlo v průběhu operace k nežádoucí hypotenzi nebo bradykardii, nebo byl naopak efekt nedostatečný. Východiskem z limitací BB je vysoká ß1-selektivita, příznivý poměr mezi betablokádou a kardiodepresivitou a krátký poločas působení zajišťující rychlé odeznění eventuálního nežádoucího účinku a umožňující citlivou titraci dávky. 
Takové vlastnosti v sobě spojil esmolol [1, 2].

Přestože je esmolol na našem trhu k dispozici s přestávkami od roku 1994, je nejen jeho využívání, ale i povědomí o dostupnosti tohoto léčiva mezi českými lékaři relativně malé. Naše zkušenosti s přínosem jeho podávání v situacích s řadou relativních či téměř absolutních kontraindikací léčby betablokátory dokumentují vybrané kazuistiky.

Kazuistika 1

 Muž, 75 let.
Nemocný s chronickou kuřáckou bronchitidou, rok po léčbě infekční endokarditidy mitrální chlopně, s lehčí kombinovanou mitrální a aortální vadou, s perzistujícím „atypickým“ flutterem síní ponechaným přes rok bez pokusu o kardioverzi kvůli trombu v oušku levé síně a bez antitrombotické léčby pro vícečetná krvácení byl přijat na kardio JIP pro 3 dny trvající námahovou dušnost, flutter síní s rychlou akcí komor 144/min a laboratorní nález zánětu (CRP 265 mg/l, leukocyty 22 × 109/l). Jako příčina zánětu byla později potvrzena akutní cholecystitida. Při přijetí nebyla klidově přítomna respirační insuficience. Rentgen plic a hodnota natriuretického peptidu typu B 410 ng/l svědčily spíše proti významnějšímu srdečnímu selhávání. Lehký vzestup hladiny troponinu I, maximálně na 0,34 µg/l, svědčil pro drobnou myokardiální nekrózu, zřejmě v důsledku nepříznivého dopadu tachydysrytmie. By-
la zahájena antibiotická léčba. Ke zpomalení tachykardie byl podáván i.v. digoxin 250 µg a metoprolol 5 mg. Srdeční frekvence se při léčbě nezměnila, ale došlo k poklesu tlaku (TK) ze 140/90 mm Hg na 90/55 mm Hg. Centrální žilní tlak vystoupal na 11 mm Hg. Druhý den hospitalizace byl učiněn pokus o ovlivnění hemodynamicky nepříznivé tachykardie esmololem. Léčba byla zahájena dávkou 50 µg/kg/min bez úvodního bolusu. Po navýšení dávky na 100 µg/kg/min se změnil rytmus z flutteru síní na fibrilaci síní s výrazně nižší komorovou odpovědí 66–100/min. TK lehce stoupl.

Jícnovou echokardiografií byl vyloučen trombus v oušku, ale byla konstatována významnější kombi-
novaná mitrální vada s dominantní regurgitací (3. stupně ze 4) s významnou dilatací levé síně (6,5 × 7,5 cm). Přes nepříznivou dilataci síně došlo při obohacení pokračující léčby esmololem o amiodaron kontinuálně i.v. v malé dávce 700 mg/24 h ke stabilizaci sinusového rytmu s frekvencí 66 tepů/min a k dalšímu vzestupu TK až na hodnotu 125/75 mm Hg. Esmolol byl podáván 36 hodin. Pro obraz progredující cholecystiti-
dy byla následně úspěšně provedena cholecystektomie.

Diskuse

 V přítomnosti obtížně kauzálně léčitelné supraventrikulární tachykardie s nepříznivým hemodynamickým dopadem byla zkoušena bez efektu běžná léčba metoprololem a digoxinem i.v. Při následně nastupující hypotenzi a náznaku srdečního selhávání byl podán s dobrým efektem esmolol. V relativně nízké dávce vedl při přechodu z flutteru na fibrilaci síní ke zpomalení srdeční frekvence a následně v kombinaci s amiodaronem dokonce ke stabilizaci sinusového rytmu. Díky možnosti pozvolného navyšování dávky a krátkodobosti působení esmololu bylo možné relativně bezpečně zkusit efekt betablokátoru k ovlivnění hemodynamicky nepříznivě působící tachydysrytmie, a to v situaci progredující hypotenze a nastupujícího srdečního selhávání. Účinnost esmololu tam, kde nepomohl jiný betablokátor, mohla být vedle specifických vlastností léku dána možností bezpečnějšího navyšování dávky, než by tomu bylo např. u metoprololu.

Kazuistika 2

 Žena, 62 let.
Nemocná diabetička a hypertonička byla hospitalizována pro prekolapsový stav s trvající hypotenzí. Příčinou stavu byla dehydratace, hyponatremie, uroinfekce a anémie při krvácení do zažívacího traktu. Po adekvátní léčbě byl stav nemocné zlepšen. Onemocnění však bylo náhle v nočních hodinách komplikováno tíhou na hrudi a rozvojem těžké dušnosti s výraznou bronchospasticitou. Nebyla ale patrná respirační insuficience (O2 cca 98 %). Srdeční frekvence stoupla na 140 tepů/min. Kombinovaná léčba SoluMedrolem, Syntophyllinem, Bricanylem, Apaurinem, Morfinem i Furosemidem i.v. vedla k subjektivnímu zlepšení stavu. TK však klesl k hodnotě 91/68 mm Hg. Na elektrokardiogramu se vedle sinusové tachykardie objevily elevace ST úseku ve svodech V1-2, I, aVL a negativní T vlny ve svodech I, aVL. Byla přítomna lehounká elevace hladiny troponinu I (0,11 µg/l při diagnostické hranici 0,05 µg/l), metabolická acidóza, laboratorní známky zánětu a vyšší hodnota D-dimeru. CT angiografií byla vyloučena plicní embolie, ale byl popsán obraz ground glass při plicním edému a bazální pneumonii vlevo. Echograficky byla zjištěna hypokineze přední a laterální stěny levé komory, ejekční frakce 40 %. Při koronarografii byly nalezeny jen nevýznamné změny. Stav byl hodnocen jako obraz stresové (Takotsubo) kardiomyopatie při pneumonii. Při tomto stavu byl podán esmolol v dávce 25 µg/kg/min. Byla zpomalena srdeční frekvence. Následně došlo ke vzestupu TK a pozvolna se upravila kontraktilita levé komory k ejekční frakci 50 %. Po 24 hodinách léčby esmololem vymizel rtg obraz plicního edému. Léčba pokračovala metoprololem p.o. v dávce 25 mg denně.

Diskuse

Stresová kardiomyopatie stejně jako škodlivě působící tachykardie při zánětlivém onemocnění jsou klasickými indikacemi léčby betablokátory. Těžké srdeční selhávání, hypotenze a bronchospasticita jsou naproti tomu tradičními kontraindikacemi léčby betablokátory. Přesto lze efekt krátkodobě působícího a vysoce ß1-selektivního esmololu vyzkoušet i v takových situacích a překvapivě často s dobrou snášenlivostí a příznivým hemodynamickým efektem.

Kazuistika 3

 Žena, 75 let.
Nemocná s chronickou obstrukční bronchopul-
monální chorobou, chronickým cor pulmonale, 6 měsíců trvajícím úbytkem hmotnosti a recentně diagnostikovanou tyreotoxikózou (volný tyroxin 77 pmol/l) byla hospitalizována pro náhlé zhoršení chronické dušnosti při akutní exacerbaci bronchitidy. Při přijetí byla klidově dušná s globální respirační insuficiencí (pO2 6,7 kPa, pCO2 6,47 kPa, O2 sat. 86 %), s mírnou sinusovou tachykardií 110/min, lehkým městnáním na RTG plic, drobnými pleurálními výpotky, ECHO obrazem cor pulmonale a ejekční frakcí levé komory 50 %. Pravostranná srdeční katetrizace potvrdila prekapilární plicní hypertenzi a dobrý srdeční výdej. Byla zahájena antibiotická, mukolytická a bronchodilatační léčba s aminofylinem a ipratropium bromidem. Byla podávána také diuretika. V léčbě tyreotoxikózy byl použit i.v. propylthiouracil, Lugolův roztok a dexamethason. Přesto respirační insuficience progredovala. Následně zahájená umělá plicní ventilace nepřinesla velké zlepšení. Progredovala sinusová tachykardie k hodnotě 140/min. Pravostranná srdeční katetrizace v té době již svědčila pro kombinovanou plicní hypertenzi s tlakem v zaklínění plicnice 25 mm Hg a indexem srdečního výdeje klesajícím na 2,2 l/min/m2.

Vzhledem k předpokladu zhoršování oběhového sta-
vu v důsledku tyreotoxikózy byl učiněn pokus s léčbou betablokátorem. Byl podán i.v. bolus 33 mg a 66 mg esmololu a při neutrálním výsledku léčba pokračovala dávkou 25 µg/kg/min a posléze 50 µg/kg/min. Při této léčbě se podařilo snížit srdeční frekvenci na 90 tepů/min. Během několika hodin vymizela postkapilární složka plicní hypertenze a normalizoval se index srdečního výdeje.

Bronchospastický stav nebyl bezprostředně ovlivněn. Později bylo možné ukončit umělou plicní ventilaci. Léčba betablokátorem pokračovala metoprololem i.v. a později p.o. Tyreopatie byla následně řešena léčbou radiojodem a nakonec strumektomií.

Diskuse

 Podle výsledků studií [3, 4] a dle vlastních zkušeností [5] esmolol toleruje většina bronchitiků a astmatiků. Podání při exacerbaci onemocnění při současném kardiálním selhávání bylo nicméně extrémem možným mimo jiné díky zajištění nemocné umělou plicní ventilací. Na druhou stranu byl betablokátor zjevně zásadní chybějící součástí léčby těžké rezistentní tyreotoxikózy vedoucí ke komplexní deterioraci stavu.

Závěr  

Esmolol jistě patří do poměrně úzkého spektra léků s rychlým nástupem, ale i odezněním účinku vhodných pro léčbu závažných akutních nestabilních stavů.

Podle naší zkušenosti toleruje esmolol 80 % nemocných s relativními kontraindikacemi léčby betablokátory. Při dobrém výběru indikací včetně situací, kdy neadekvátní tachykardie či tachyarytmie vede k srdečnímu selhávání, přináší esmolol většinou až neočekávaný efekt. Nezřídka je účinnější než ostatní betablokátory nebo je tolerován tam, kde jiný betablokátor tolerován nebyl. Titrace dávky je velmi jednoduchá a rychlá. Především k řešení tachykardií většinou stačí první až druhá titrovaná dávka. Klinicky významné nežádoucí efekty (hypotenze, bradykardie, bronchospasmus) odeznívají při zastavení léčby většinou do 10 minut, i když plné odeznění účinků může trvat déle. Léčba esmololem může ušetřit řadu komplikací a dalších léčebných nákladů.