Přeskočit na obsah

Klíšťová meningoencefalitida

Klíšťová meningoencefalitida představuje onemocnění, jehož incidence je na území České republiky poměrně vysoká. Průběh onemocnění kolísá od abortivních forem až po velmi těžké stavy, jež mohou zanechat i celoživotní následky. Přestože jde o onemocnění, jemuž lze předcházet vakcinací, je počet očkovaných poměrně nízký. Článek má upozornit právě na možný těžký průběh této infekce, která může vést k invalidizaci i u osob před onemocněním zcela zdravých.

Charakteristika


Klíšťová meningoencefalitida je onemocnění virového původu s možným postižením nervové soustavy. Řadí se k zoonózám. Klinická forma oneTB1.jpgmocnění byla popsána u 18 druhů volně žijících savců, také u 8 druhů ptáků i zvířat domestikovaných (ovce, koza, kráva, pes). Probíhá v několika klinických formách, od bezpříznakové až po komatózní. Česká republika je původní endemickou oblastí pro klíšťovou encefalitidu. Počet případů ročně se pohybuje ve stovkách onemocnění (tab. 1).


Epidemiologie

K nákaze virem klíšťové encefalitidy dochází především po přisátí infikovaného klíštěte. Onemocnění mohou přenášet ale i vývojové formy klíšťat, tj. larvy a nymfy, které jsou malé a snadno přehlédnutelné. Délka doby přisátí není rozhodující. I po krátkém sání klíštěte může dojít k přenosu viru. Poměrně hodně osob, u nichž je onemocnění potvrzeno, neudává vůbec přisátí klíštěte. Důležitým epidemiologickým údajem je tedy i pobyt v přírodě. Výskyt infekce je ohniskový. Méně často může dojít k nákaze po požití tepelně neupraveného kravského, kozího či ovčího mléka či produktů z něho. U nakažených zvířat virus proniká do mléka a byly zaznamenány i rodinné výskyty. Inkubační doba kolísá mezi 1–2 týdny, maximální rozmezí je 3–30 dní.


Etiologie


Vyvolavatelem onemocnění je arbovirus z čeledi Flaviviridae ze skupiny togavirů. Zmínka o samotné klíšťové meningoencefalitidě se objevila v literatuře až v roce 1948, i když již dříve – ve třicátých letech dvacátého století – byly popsány případy encefalitidy označované jako ruská jaro-letní encefalitida [2]. Tato je velmi podobná klíšťové meningoencefalitidě. V současné době se viry, které vyvolávají onemocnění označované jako klíšťová encefalitida, dělí na subtyp evropský, sibiřský (ruská jaro-letní encefalitida) a dálněvýchodní. Tyto subtypy mají zhruba 94–95% genetickou shodu. Onemocnění jimi vyvolaná se mírně liší i klinickým průběhem.


Klinický obraz


Onemocnění může probíhat i v jedné době (tzv. abortivní forma), ale často je průběh dvoufázový. Začátek je necharakteristický. Objeví se chřipkovité příznaky, kterými jsou artralgie, myalgie, pobolívání hlavy, subfebrilní teplota. Tyto potíže trvají několik dní, potom ustoupí a člověk se cítí zdráv. Při abortivní formě se další příznaky už neobjevují a vytvoří se imunita stejně jako při ostatních klinických formách.


U ostatních nemocných se však po několika dnech zdánlivého klidu objeví nová klinická symptomatologie, která je již však daleko bouřlivější. Onemocnění se může manifestovat formou meningitickou, encefalitickou, bulbocervikální a encefalomyelitickou. První dvě formy, které často probíhají současně, provázejí značné bolesti hlavy, zvracení, světloplachost, třesy, hypomimie, závratě, vysoká horečka, poruchy spánku, ataxie, hyperestezie. Mohou být přítomny i obrny hlavových nervů, většinou lícního nervu (centrální i periferní typ), ale i jiných hlavových nervů [3]. Forma bulbocervikální je život ohrožující, neboť při ní může dojít i k zástavě funkcí životně důležitých center. Zpočátku může začínat jako předchozí uvedená, ale během několika hodin či dní se nemocnému začne hůře polykat, má pocit dechové tísně, objeví se dyspnoe, objektivně snížená saturace kyslíkem. Jedná se o život ohrožující stav, jenž vyžaduje urychlený přesun na jednotku intenzivní péče vybavenou pro umělou plicní ventilaci či na ARO. Encefalomyelitická forma je spojena s chabými parézami, které predilekčně postihují pažní pletenec. Dochází tedy většinou k asymetrické obrně horní končetiny. Mohou však být postiženy i jiné svalové skupiny. Popisovány jsou obrny i dolních končetin až kvadruparézy či plegie. Obrny vznikají nejčastěji v časné rekonvalescentní fázi, tj. do týdne po ústupu horeček.

Komplikace


Komplikacemi může být porucha sluchu, která se manifestuje jako snížení sluchového prahu, šumění v uších. Někteří nemocní trpí závratěmi a poruchou stability.

Úprava komplikací je velmi pozvolná a nemusí být úplná. Řadu nemocných po prodělaném onemocnění trápí postencefalitický syndrom, který trvá řadu týdnů až měsíců v rekonvalescentním období. Vyskytuje se u nemocných bez závislosti na tíži klinického průběhu. Projevuje se bolestmi hlavy, poruchami koncentrace, paměti, nespavostí, nebo naopak hypersomnií, snížením pracovního výkonu, úzkostností, plačtivostí. Úmrtnost na klíšťový zánět mozku je nízká. Pohybuje se kolem 1 %, vyšší je u osob starších [2]. Obecně je lehčí klinický průběh popisován u dětí, naopak u starších osob může být velmi závažný a nemocného může doživotně invalidizovat.

Diagnostika


Diagnostika je sérologická. Pro akutní onemocnění svědčí nález IgM protilátek v séru v testu ELISA. Protilátky jsou detekovatelné většinou již v druhém týdnu onemocnění. Následovány jsou protilátkami typu IgG, které jsou paměťové. Přetrvávají dlouho, nelze však říci, že vždy celoživotně.

Léčba


Terapie je symptomatická. Patří do ní antipyretika, analgetika, přípravky zaměřené na otok mozku, tlumící zvracení a další. Hospitalizace se pohybuje kolem 10–14 dní, při komplikacích se její doba prodlužuje. Sledování pacienta po onemocnění trvá jeden rok, kdy se provádějí klinická vyšetření, elektroencefalografie (EEG), eventuálně jiná nutná vyšetření (elektromyografie, EMG, u paretiků). Lázeňská léčba může být doporučena u průběhů spojených s obrnami.
Pracovní neschopnost trvá i u pacienta s „lehčím průběhem“ 4–6 týdnů. V rekonvalescentní době, tj. minimálně tři měsíce po onemocnění, není doporučována větší fyzická námaha, nevhodné je slunění, saunování, pobyt v nechráněné výšce.

Prevence


Prevence nespecifická spočívá v ochraně před klíšťaty. Při pobytu v přírodě je nutno se chránit přiléhavým oděvem, lépe světlejším, na kterém je klíště více vidět, použitím repelentu. Po návratu oděv svléknout, vyklepat jej, prohlédnout tělo včetně vlasové části hlavy. Pokud je klíště již přisáté, je potřeba jej co nejdříve odstranit, i když doba přisátí hraje důležitější roli především u lymeské borreliózy než u klíšťové encefalitidy. Klíště se odstraňuje viklavým pohybem, nikoliv holou rukou, za použití pinzety či speciálně upravených klíštěk. Často však stačí i tenký mikrotenový sáček, který se natáhne na ruku. Po vyndání klíštěte má být místo potřeno dezinfekcí. Místo je třeba sledovat nejméně jeden měsíc, neboť při infekci lymeskou borreliózou se zde může objevit migrující erytém. Klíště je třeba odstranit do odpadu či spálit.

Jednoznačně nejbezpečnější prevencí je však očkování. Jedinou zemí, kde proočkovanost dosahuje až 85–88 %, je Rakousko; incidence tohoto onemocnění zde významně poklesla. V České republice je proočkovanost obecně nízká. V oblastech s větším výskytem klíšťové encefalitidy dosahuje kolem 30 %, ale v některých oblastech to není ani 10 %. Přitom spolehlivě nelze označit žádnou oblast za zcela bezpečnou. Rodiče často nechají očkovat své děti, ale na sebe nezřídka zapomínají s argumentem, že klíšťat již měli hodně a nic se jim nestalo. Stejně lidé vyššího věku očkování často podceňují. Očkování se provádí neživou očkovací látkou, která je běžně dostupná a velmi dobře snášená. Na trhu jsou dvě očkovací látky, jejichž imunogenita a bezpečnost byla zkoumána u dětí ve studii [4], z níž vyplynuly výsledky mírně upřednostňující jednu z vakcín, ale zároveň bylo konstatováno, že obě vakcíny jsou srovnatelné a bezpečné.


Vakcinace se provádí v průběhu celého roku v běžném či zrychleném schématu. Očkovat lze děti již od jednoho roku věku vakcínou určenou pro děti, která obsahuje snížené množství antigenu. Běžné schéma se skládá ze tří dávek. Kompletní základní očkování je ukončeno po podání třetí dávky. Zrychlené očkování má zkrácený interval mezi počátečními dávkami vakcíny, takže imunita nastupuje rychleji. Tohoto schématu je možno využít tehdy, chystá-li se člověk do rizikové oblasti a z nějakého důvodu očkování v běžném režimu neabsolvoval. Revakcinace je nutná po 3–5 letech. Očkování je doporučováno především osobám žijícím v oblastech se zvýšeným výskytem onemocnění nebo turistům, kteří zde pobývají, ale jak již bylo řečeno, vzhledem k vysoké promořenosti klíšťat na území ČR je dobré zvážit očkování i u lidí, kteří se v přírodě pohybují i nahodile. Vakcína chrání proti všem subtypům klíšťové encefalitidy.


Závěr


Závěrem lze konstatovat, že onemocnění klíšťovou meningoencefalitidou je nepříjemné nejen kvůli pobytu v nemocnici s klinickými příznaky spojenými s otokem mozku v akutním stadiu, ale i kvůli možným potížím, které mohou přetrvávat řadu týdnů i měsíců po onemocnění a postiženým značně znepříjemňují osobní aktivity a často vedou i k dlouhodobé pracovní neschopnosti. Následky mohou přetrvávat až do konce života. Úmrtí je sice vzácné, ale může k němu dojít i u člověka předtím prakticky zdravého. U dětí je udáván průběh mírnější, ale potíže jsou stejně nepříjemné jako u dospělých. Dítě je také řadu týdnů vyřazeno z běžných aktivit jak ve škole, tak při sportu apod. U osob, které pobývají v přírodě, nelze než očkování jednoznačně doporučit. Popisy průběhu onemocnění z dále uvedených kazuistik jsou toho jednoznačným dokladem.


Kazuistiky


MUDr. Hana Roháčová, Ph.D.*; MUDr. ,Olga Džupová, Ph.D.**; MUDr. Mária ,Kabelková *; MUDr. Zuzana Blechová ***
*Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce; **2. infekční klinika 3. LF UK a Nemocnice Na Bulovce; ***1. infekční klinika 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce

Kazuistika 1


Na Kliniku infekčních, parazitárních a tropických nemocí (KIPTN) byl přijat 63letý muž s podezřením na zánětlivé postižení nervové soustavy. V osobní anamnéze měl uvedenu radioterapii pro karcinom prostaty před devíti lety, zhruba před rokem operaci menisku. Jinak nestonal. V epidemiologické anamnéze byl údaj o přisátí několika klíšťat, k němuž došlo v oblasti Benešovska týden před začátkem potíží. Při přijetí byl pacient při vědomí, orientován místem, časem, opocený, mírně zpomalené psychomotorické tempo, pozitivní horní i dolní meningeální syndrom. Byl umístěn na standardní oddělení, kde byla provedena lumbální punkce. V mozkomíšním moku byl zjištěn nález svědčící pro aseptickou meningoencefalitidu, jejíž etiologie byla posléze potvrzena jako klíšťová meningoencefalitida. Druhý den hospitalizace došlo k postupné poruše vědomí nejprve kvalitativní, posléze i kvantitativní. Pacient špatně držel dýchací cesty, byl umístěn na jednotku intenzivní péče (JIP). Zde progredovala porucha vědomí, pacient byl intubován a byla zahájena umělá plicní ventilace. Postupně narůstal patologický neurologický nález, který čtyři dny od přijetí vyústil až v chabou kvadruplegii. V průběhu hospitalizace na JIP kvadruplegie přetrvávala, stav vědomí se začal zlepšovat. Pacient byl tracheostomován, posléze začal otevírat oči, fixovat předměty a osoby, nekonstantně vyhověl výzvě. Po více než měsíci hospitalizace se objevil slabý náznak hybnosti v oblasti šíjových svalů, ostatní svalstvo včetně mezižeberních svalů zůstávalo plegické, pacient nemohl odkašlat. Stav byl zhoršován infekčními komplikacemi v oblasti dýchacích cest. Příjem potravy byl posléze zajištěn pomocí perkutánní endoskopické gastrostomie i pro nebezpečí aspirace. Pacient byl depresivní, komunikace i z tohoto důvodu velmi chabá. Byl plánován překlad do rehabilitačního zařízení. V sedmém týdnu hospitalizace došlo náhle v ranních hodinách k poklesu saturace, k bradykardii, poklesu krevního tlaku. Byla zahájena kardiopulmonální resuscitace, která zůstala bez efektu.

 

Kazuistika 2


Na KIPTN byla přijata 67letá žena, jejíž potíže začaly čtyři dny před přijetím. Byla horečnatá, měla intenzivní bolesti hlavy, byla fotofobická i fonofobická, měla dysartrii. V epidemiologické anamnéze bylo uvedeno přisátí klíštěte šest týdnů a dva týdny před začátkem potíží. V osobní anamnéze měla uvedenu pouze cholecyst-
ektomii, jinak nestonala. Po příjmu byla provedena lumbální punkce s nálezem svědčícím pro aseptickou meningoencefalitidu. Její etiologie byla posléze ověřena jako klíšťová meningoencefalitida. Zpočátku byla přítomna silná cefalgie, nauzea. Při symptomatické léčbě potíže postupně ustupovaly. Průběh byl komplikován výsevem herpes zoster v gluteální oblasti. Pacientka byla propuštěna 12. den hospitalizace. Při kontrolním ambulantním vyšetření byl konstatován přiměřený neurologický nález s přetrváváním třesu
prstů, občasnou cefalgií a nejistotou v prostoru. Pacientka musela zrušit plánovou dovolenou, která byla spojena s leteckou přepravou a sluněním. K normalizaci stavu a ústupu klinických potíží došlo zhruba za půl roku od začátku onemocnění.

 

Kazuistika 3


Na KIPTN byl přijat 12letý chlapec, který měl třídenní anamnézu bolestí hlavy, horeček, trpěl i nauzeou a v den příjmu zvracel, vadilo mu světlo a hluk. V osobní anamnéze bylo uvedeno kříšení po porodu, následně streptokoková sepse, byl rehabilitován dle Vojty, potom v pořádku, byl sledován pro dysgrafii. V epidemiologické anamnéze byl uveden údaj o přisátí klíšťat zhruba tři týdny před začátkem potíží. Při přijetí byl chlapec při vědomí, komunikoval dobře, byl patrný horní i dolní meningeální syndrom. Byla provedena lumbální punkce s nálezem svědčícím pro aseptickou meningoencefalitidu. Zpočátku trpěl velkými bolestmi hlavy se špatnou reakcí na analgetika. Postupně při anti-
edematózní a další symptomatické léčbě docházelo ke zlepšování stavu, poměrně dlouho přetrvávala svalová ztuhlost v oblasti zad. Propuštěn byl 10. den hospitalizace. Při ambulantní kontrole po měsíci byl již chlapec bez potíží s normálním neurologickým nálezem. Vzhledem k tomu, že k onemocnění došlo během prázdnin, neměl omezenu školní docházku, nicméně po tři měsíce bylo doporučeno snížení fyzické aktivity včetně sportování. Nemohl absolvovat ani plánovaný dětský tábor.

Seznam použité literatury

  • [1] Kumpel P. Klíšťová meningoencefalitida. In Beneš J.: Infekční lékařství. 1. vydání Praha: Galén, 2009, 651 s.
  • [2] Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas, and Bennett´s Principles and Practice of Infectious diseases. 7th Edition Philadelphia: Churchil Livingstone, Elsevier 2010, 4320 s.
  • [3] Duniewicz M, Adam P. Neuroinfekce. 1. vydání Praha, Maxdorf, 1999, 309 s.
  • [4] Prymula R, Kosina P, Krausová J. Porovnání dvou vakcín proti klíšťové meningoencefalitidě u dětí – imunogenita a bezpečnost. Vakcinologie 2012; 6: 6–9.

Sdílejte článek

Doporučené

Studie NOAH-AFNET 6

30. 4. 2024

Epizody rychlé frekvence síní (atrial high‑rate episodes, AHRE) jsou síňové arytmie detekované implantovanými srdečními zařízeními. Dosud nebylo…

Studie HEART-FID

30. 4. 2024

Léčba karboxymaltózou železa (FCM) zmírňuje příznaky a zlepšuje kvalitu života u pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí levé komory…