Migréna, anxieta, deprese – může biologická léčba pomoci?

Devátá konference Neurologie pro praxi proběhla v Plzni prezenčně ve dnech 26.–27. ledna 2022. Organizátoři pořídili z této odborné akce videozáznam, a tak bylo v průběhu několika měsíců možno sledovat vybrané přednášky v on‑line formátu v rámci On‑line konference Neurologie pro praxi 2022. Jedním z takto prezentovaných příspěvků byla i přednáška primářky MUDr. Jolany Markové, FEAN, (Neurologická klinika 3. LF UK a FTN, Praha), jež se zaměřila na pacienty s migrénou trpící navíc komorbiditami v podobě deprese nebo příznaků anxiety a na to, zda takto nemocným pomůže biologická léčba stejným způsobem jako pacientům bez jmenovaných komorbidit.

Devátá konference Neurologie pro praxi proběhla v Plzni prezenčně ve dnech 26.–27. ledna 2022. Organizátoři pořídili z této odborné akce videozáznam, a tak bylo v průběhu několika měsíců možno sledovat vybrané přednášky v on line formátu v rámci On line konference Neurologie pro praxi 2022. Jedním z takto prezentovaných příspěvků byla i přednáška primářky MUDr. Jolany Markové, FEAN, (Neurologická klinika 3. LF UK a FTN, Praha), jež se zaměřila na pacienty s migrénou trpící navíc komorbiditami v podobě deprese nebo příznaků anxiety a na to, zda takto nemocným pomůže biologická léčba stejným způsobem jako pacientům bez jmenovaných komorbidit.

V úvodu přednášky primářka Marková připomněla základní fakta o patogenezi a léčbě migrény. V profylaxi migrény se s úspěchem používají monoklonální protilátky proti CGRP (calcitonin gene related peptide), klíčovému neuropeptidu v rozvoji migrenózního děje. Anti CGRP protilátky se dělí na dva typy, z nichž jeden se zaměřuje na receptor a druhý proti ligandu CGRP. Tyto monoklonální protilátky patří k makromolekulám. Novou možnost v terapii akutní migrény představují naopak malé molekuly, tzv. gepanty, které rovněž působí na základě blokády CGRP. Mezi malými molekulami a monoklonálními anti CGRP protilátkami je řada odlišností. Gepanty cílí intracelulárně a extracelulárně, velké molekuly extracelulárně. Metabolizace u gepantů probíhá přes ledviny a játra, velké molekuly jsou metabolizovány cestou retikuloendotelového systému. Gepanty jsou aplikovány per­orál­ně, anti CGRP protilátky parenterálně, většinou ve frekvenci jednou měsíčně. Je nepravděpodobné, že by velká molekula přestoupila přes hematoencefalickou bariéru. Vzhledem k frekvenci užití se liší také biologický poločas, který u malých molekul činí minuty až hodiny, u velkých molekul pak 3-6 týdnů. To umožňuje u některých anti CGRP protilátek (např. fremanezumabu) kvartální aplikaci.

Psychiatrické komorbidity migrény

Význam vlivu bolestí hlavy na kvalitu života v posledních desetiletích vzrůstá. Podle tabulek mapujících kvalitu života ve vztahu k jednotlivým onemocněním se bolesti hlavy posunuly od devadesátých let minulého století z dvanáctého na osmé místo v žebříčku zátěže. Podobný trend je zaznamenán rovněž u deprese a depresivních problémů [1,2]. K rozvoji deprese u disponovaných jedinců přispívá i destabilizující životní styl v podobě přejídání, malnutrice, sedavého způsobu života, nedostatku slunečního svitu, spánkové deprivace a sociální izolace. Proměnu podmínek přednášející výstižně doložila schématem, v němž profesorka Braun Galkowská znázorňuje setkávání rodiny v polovině minulého století (v kruhu u stolu), po zavedení televizního vysílání (kdy je přijímač „magnetem“ setkání) a v současnosti (kdy je komunikace narušena používáním mobilních telefonů, tabletů atd.). To může vést k sociální deprivaci i v situaci, kdy je rodina pohromadě a funkční [3].

Literatura uvádí, že deprese se vyskytuje až u 47 % migreniků a úzkost až u 58 %. Velké rozmezí výskytu je zaznamenáno u posttraumatických stresových poruch podle toho, co je za poruchu považováno (9-73 %), dále jsou pacienti trpící migrénou často postiženi traumatem v dětství (58 %) a abúzem v dospělosti (33 %) [4]. V případě abúzu se jedná o velký podíl konzumentů alkoholu, kuřáků, dále uživatelů kanabisu a sedativ, přičemž podíl sedativ, hypnotik a analgetik se stále zvyšuje, podotkla primářka Marková.

Pomůckou pro zjištění stavu pacienta je psychiatrické minimum pro detekci depresivní poruchy, které zahrnuje dva dotazy na náladu a potěšení z aktivit v posledním měsíci [5]. Pokud pacient odpoví dvakrát NE, je diagnóza deprese velmi nepravděpodobná, pokud dvakrát ANO, je třeba pacienta vyšetřit klinicky dle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN 10).

Dále přednášející položila klíčovou otázku: Zda je deprese u migrén častá, protože má pacient bolesti hlavy, je ve stresu a ztrácí radost ze života, anebo se deprese vyskytuje jako komorbidita migrény? Společný výskyt obou onemocnění je dost pravděpodobný, neboť zde fungují sdílené mozkové mechanismy - např. serotonin jako hormon dobré nálady, blokátory zpětného vychytávání serotoninu jako antidepresiva a současně jeden z hlavních mediátorů rozbíhajícího se migrenózního záchvatu. Sdílené psychologické faktory jsou rovněž velmi pravděpodobné, o sdílených stresových faktorech není pochyb - stres migrénu zhoršuje až z 80 % a depresi prohlubuje. Sdílené genetické vlivy zatím považujeme za nejisté, ale zřejmě bude souvislost také brzy prokázána [6], obrázek 1. V případě migrény je genetický vliv doložen pouze u familiární hemiplegické migrény, ukazuje se však, že jde spíše o sdílené dispozice pro migrénu než o to, že by konkrétní gen zodpovídal za migrénu. Totéž zřejmě bude platit i pro depresi. Potvrzují to také psychofarmaka, která užíváme v léčbě migrény (tab. 1) [4]. Tricyklická antidepresiva jsou u deprese efektivní ve vysokých dávkách, pro migrénu v dávkách blížících se homeopatii, ale pokud respektujeme kontraindikace, jsou tyto nízké dávky velmi účinné. Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (např. venlafaxin) prokazují účinnost u deprese, anxiety i epizodické migrény, Cochranova databáze ale zpochybňuje efektivitu v případě chronické migrény. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu jsou účinné u deprese, u migrény studie efektivitu neprokázaly, avšak často se stane, že zmírněním anxiety a obav se zmírní rovněž migréna. Betablokátory jsou jednoznačně efektivní v léčbě migrény, ale mohou zhoršit depresi, na to je nutné hledět při volbě profylaxe. Topiramát může stabilizovat náladu, avšak pravidelně zhoršuje depresi. Je efektivní v prevenci rozvoje migrény. Valproát pomáhá při stabilizaci nálady, u bipolární poruchy, je efektivní při prevenci migrény.

Klinické studie sledující migrénu, depresi a anxietu

Primářka Marková se zaměřila na klinická hodnocení zohledňující komorbidity ve formě deprese a úzkosti, v nichž byl studijní léčbou fremanezumab. Právě probíhající klinickou studií, která se zaměřuje na migrénu, depresi a anxietu, je UNITE. Příkladem ukončené studie může být FOCUS, do níž byli zařazeni pacienti se závažnou migrénou, u nichž selhaly 2–4 profylaktické medikace. Nemocní byli sledováni ve dvojitě zaslepené fázi po dobu tří měsíců a poté přestoupili do otevřené fáze [7]. Padesátiprocentního nebo vyššího snížení počtu dní s migrénou za měsíc (monthly migraine days, MMD) dosáhlo v průběhu 12 týdnů významně více pacientů léčených fremanezumabem (ať už při dávkování jednou za měsíc, nebo jednou za tři měsíce) v porovnání s placebem, bez ohledu na počet tříd předchozí profylaktické léčby, které selhaly.

V rámci klinické studie HALO se američtí autoři zaměřili na podskupinu pacientů, kteří měli kromě migrény diagnostikovanou střední až těžkou depresi (219 z 1 121 osob). I zde fremanezumab prokazatelně redukoval MMD. Zlepšení bylo doloženo u dávky fremanezumabu jednou za tři měsíce (-5,3 MMD), při podávání fremanezumabu jednou měsíčně (-5,5 MMD) a u placeba (-2,2 MMD) [8].

Shrnutí

Psychiatrické komorbidity migrény jsou časté a invalidizující. Podrobná a pečlivá anamnéza zaměřená na migrénu i psychické problémy je důležitá a pomůže v rozvaze o vhodném léčebném postupu. Léčba a management migrény by měly být „na míru“ pro každého pacienta, zvláště pro nemocné s psychiatrickou komorbiditou – je nutné brát v úvahu potenciální přínos a rizika jednotlivých medikací. Léčba anti CGRP monoklonálními protilátkami je perspektivní i pro pacienty s diagnózou migréna a deprese, úzkostné poruchy.

Pacient vhodný pro péči v Centru pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy

Vzhledem k tomu, že jsou do specializovaných center bolesti hlavy stále zasíláni chybně referovaní pacienti, shrnujeme závěrem v boxu základní kritéria.

Redakčně zpracovala PhDr. Nikola Homolová Richtrová