Přeskočit na obsah

„Nová diabetologie“ potřebuje nové léky

Cíle léčby diabetu se nezměnily, i když se diabetes mellitus stal celosvětovým problémem, a sice problémem natolik závažným, že se mluví o epidemii diabetu. Cílem léčby stále zůstává prevence komplikací, a to jak mikrovaskulárních, tak i makrovaskulárních. Ačkoliv význam dosažení normálních hodnot glykémie pro prevenci mikrovaskulárních komplikací byl prokázán již počátkem 90. let minulého století a nebyl nikdy zpochybněn, jiná situace je v hodnocení významu těsné kompenzace pro prevenci makrovaskulárních komplikací. Je jednoznačně prokázáno, že vyšší glykémie znamená vyšší riziko komplikací diabetu. Intervenční studie, které hodnotily efekt zlepšené kompenzace diabetu na snížení rizika makrovaskulárních komplikací, donedávna přinášely výsledky plné rozporů; teprve výsledky velkých prospektivních klinických studií uveřejněné v roce 2008 (ADVANCE, ACCORD a VADT, UKPDS) jasně prokázaly, že snížení glykémie k normálním hodnotám snižuje riziko kardiovaskulárních komplikací. Podrobná analýza těchto studií však nabádá k revizi terapeutické strategie používané pro léčbu pacientů s diabetem 2. typu. Populace pacientů s diabetem 2. typu je z hlediska kardiovaskulárního rizika velmi heterogenní skupinou. Hyperglykémie je jedním z faktorů, které zodpovídají za časný rozvoj aterosklerózy (důkazem je incidence kardiovaskulárních příhod u pacientů s diabetem 1. typu v relativně nízkém věku). Hyperglykémie poškozuje arteriální stěnu relativně pomalu, ale nebude zřejmě hlavním faktorem, který u již přítomné pokročilé aterosklerózy iniciuje ischemickou katastrofu z důvodu ruptury plátu. Riziko makrovaskulárních komplikací je tím vyšší, čím déle trvá diabetes a čím vyšší je hyperglykémie. Naopak, intervence hyperglykémie z hlediska snížení rizika kardiovaskulárních komplikací (infarktu myokardu a smrti z kardiovaskulárních příčin, resp. revaskularizace) je nejefektivnější zejména u osob, které ještě nemají aterosklerózu věnčitých tepen v pokročilém stadiu, tj. u mladších pacientů, u nichž diabetes netrvá dlouho a jsou celkem dobře kompenzováni. Vliv těsné kompenzace na snížení kardiovaskulárního rizika je prokazatelný po snížení glykémie trvajícím nejméně 4–5 let, ale přetrvává delší dobu (efekt „dědictví“ nebo „paměti“). Implementace těchto nových poznatků do běžné praxe je obsahem „nové diabetologie“. Právě z hlediska snížení rizika hypoglykémie se jeví velikým přínosem zavedení terapie založené na inkretinech do běžné praxe. Konkrétní první zkušenosti s touto léčbou přinášejí kazuistiky z diabetologických ordinací, které popisují první zkušenosti se sitagliptinem (JANUVIA).

Sitagliptin je bezpečnou alternativou léčby při lehké renální insuficienci
MUDr. Jana Pafčugová, prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA
Interní klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha
Při léčbě diabetu mellitu 2. typu u pacientů s lehkou či střední redukcí renálních funkcí je k dispozici omezený výběr perorálních antidiabetik. Podle SPC je možno podávat sitagliptin v plné dávce do redukce glomerulární filtrace pod hranici 50 ml/min. Následující kazuistika dokládá bezpečnost indikace sitagliptinu jako náhrady metforminu u pacienta s renální insuficiencí.
U 69letého pacienta byl diagnostikován diabetes mellitus 2. typu v roce 1988, neléčil se však, a tak byl v roce 1989 hospitalizován pro symptomatickou dekompenzaci. Byl propuštěn z nemocnice s léčbou inzulinem (PUR INTERDEP 32 j ráno a PUR NZI 8 j ráno). Během hospitalizace byl pacient bez známek specifických komplikací diabetu. Pacient byl v diabetologické ambulanci převeden na terapii perorálními antidiabetiky. Na kontroly docházel velmi zřídka, zřejmě u něj byla opakovaně zjištěna hypertenze, nicméně aktivně se neléčil. Jako u typického kuřáka u něj došlo k postupnému rozvoji chronické obstrukční plicní nemoci. Při jedné ze sporadických návštěv byla v roce 2003 zjištěna hladina C-peptidu 4,06 pmol/ml (svědčící pro dobrou rezervu sekrece inzulinu) a současně glykovaný hemoglobin 14,2 %.
V roce 2007 byl hospitalizován na plicním oddělení pro bronchopneumonii, současně byla zjištěna dekompenzace diabetu mellitu (vstupní glykémie 30 mmol/l) a dekompenzace neléčené arteriální hypertenze (vstupní krevní tlak 220/120 mm Hg). Za hospitalizace byla zjištěna hladina kreatininu v séru 145 m mol/l, nález na očním pozadí bez diabetických změn (!) byl hodnocen jako aterosclerosis vasorum retinae hypertonica. Stav pacienta se po terapii zlepšil, v úvodu mu byl podán inzulin, posléze byla terapie změněna na kombinaci Glucophage 500 mg 2krát denně 1 tbl., Diaprel MR 1 tbl. denně. Byla mu korigována hypertenze. Před ukončením hospitalizace byla u nemocného zaznamenána glykémie 6–7 mmol/l, hladina kreatininu v séru 108 m mol/l. Krátce po propuštění při kontrole v diabetologické poradně měl pacient dobrou kompenzaci diabetu (glykovaný hemoglobin 4,3 %).
V červenci 2008 se pacient dostavil opět s delším odstupem na kontrolu do diabetologické poradny, subjektivně nepociťoval žádné potíže, objektivní nález byl bez závažné patologie (85 kg, 175 cm), kompenzace diabetu byla zhoršena (glykovaný hemoglobin 4,9 %) a hodnota kreatininu v séru představovala 173 m mol/l. Pacient byl edukován, podávání metforminu bylo (s ohledem na přítomnou renální insuficienci) ukončeno, ponechána byla léčba Diaprelem MR v redukované dávce. Místo metforminu byl ordinován sitagliptin 100 mg (JANUVIA) jednou denně. Při kontrolním vyšetření koncem srpna 2008 byl pacient subjektivně velmi dobře naladěn, glykovaný hemoglobin byl 4,0 %.
Poškození renálních funkcí se zdá být důsledkem vaskulární nefropatie spíše než důsledkem diabetické nefropatie (u pacienta není přítomna proteinurie). Pacient bude dále vyšetřen na nefrologii (a tamtéž také sledován). Kontrola hypertenze je dostatečná, při posledním vyšetření v ambulanci byl zaznamenán krevní tlak 114/59 mm Hg.
Předkládaná kazuistika poukazuje na možnost bezpečného využití sitagliptinu u pacientů s diabetem mellitem 2. typu a s mírnou redukcí renálních funkcí.

Sitagliptin nezvyšuje hmotnost pacientů
MUDr. Jiří Březina
Diabetologická ordinace, Mělník
Častým nežádoucím efektem intervence perorálními antidiabetiky je zvýšení tělesné hmotnosti pacientů. Na tomto jevu se z největší části podílí retence glukózy, která je u dekompenzovaného pacienta ztrácena do moči při významné glykosurii a po snížení glykémie retinována v organismu (převedena pak na depotní tuk). Nedílnou a nepominutelnou součástí terapie dekompenzovaného pacienta s diabetem 2. typu je i edukace, snaha o snížení příjmu energie a o zvýšení pohybové denní zátěže. Reálná úspěšnost však bohužel není velká.
Metaanalýza klinických studií se sitagliptinem u pa cientů s diabetem mellitem 2. typu potvrzuje jeho váho vě neutrální efekt. U řady pacientů tak můžeme dosáhnout zlepšení kompenzace při současném snížení tělesné hmotnosti, pokud využijeme vhodné kombinace perorálních antidiabetik se sitagliptinem.
Pacientka (rok narození 1940) byla do diabetologické ordinace v Mělníku přijata pro neuspokojivou kompenzaci v prosinci roku 2007. Pro diabetes byla léčena od roku 1999, při převzetí měla tělesnou hmotnost 84 kg (BMI 32), obvod pasu 104 cm. Vstupní glykovaný hemoglobin byl 7,8 %, postprandiální glykémie 13,0 mmol/l. Mimo základní onemocnění a obezitu nebyly u pacientky přítomny jiné závažné komorbidity. Pro diabetes byla dlouhodobě léčena kombinovaným preparátem Glibomet 2krát denně 1 tbl.
Pacientka byla podrobně edukována, terapie byla změněna na podávání kombinovaného preparátu Avandamet (4 mg rosiglitazonu a 1000 mg metforminu) 2krát denně 1 tbl. Tělesná hmotnost se nezměnila, kompenzace diabetu se zlepšila pouze mírně (glykémie v rozmezí 6–11 mmol/l). Proto byla léčba upravena na kombinaci metformin 2 g denně a sitagliptin 100 mg denně (JANUVIA), s výsledným zlepšením kompenzace v červenci 2008 na hodnotu 5,4 % glykovaného hemoglobinu. Současně se snížila tělesná hmotnost pacientky na 80 kg, obvod pasu poklesl na 94 cm. Terapie byla prosta nežádoucích účinků.
Předkládaná kazuistika dokládá výhodnost kombinace sitagliptinu s metforminem, v níž se antidiabetický účinek obou látek potencuje (účinek je synergický) a současně při podávání této kombinaci i při zlepšení kompenzace může dojít k poklesu tělesné hmotnosti i ke zmenšení obvodu pasu.

Sitagliptin je ideálním léčivem do kombinace s metforminem
MUDr. Jitka Hasalová Zapletalová
Diabetologická ordinace, Holešov
V poslední době bylo prokázáno, že metformin má k sitagliptinu komplementární efekt, neboť metformin zvyšuje hladiny endogenního GLP-1, a to jak celkového, tak i jeho aktivní složky. Můžeme tedy hovořit o výsledném synergickém účinku, což znamená, že při současné terapii oběma léčivy je zlepšení kompenzace diabetu mellitu (pokles glykémie, resp. glykovaného hemoglobinu) větší než prostý součet potenciálního efektu obou léčiv samostatně. Tato skutečnost řadí kombinaci sitagliptinu s metforminem na jedno z prvních míst volby intervence diabetu mellitu 2. typu.
50letý pacient měl diagnostikován diabetes mellitus 2. typu v roce 2003. Byl léčen základní dávkou metforminu, nicméně na kontroly nedocházel. V mé ambulanci se zaregistroval 6. 2. 2008, protože se v posledních měsících necítil dobře, ubýval na hmotnosti (tělesná hmotnost poklesla o 8 kg za rok), měl žízeň a časté nucení na močení, tedy typické známky dekompenzace diabetu mellitu. Tělesná hmotnost pacienta byla 100 kg, výška 189 cm, krevní tlak 165/100 mm Hg, tepová frekvence 71 tepů/min. Glykémie nalačno byla 10,0 mmol/l, glykovaný hemoglobin 8,45 %, hladina C-peptidu 4,92 pmol/l, hladina LDL cholesterolu 4,25 mmol/l a hladina triglyceridů 1,74 mmol/l, TSH v normě.
Pacient byl podrobně edukován, byla mu zvýšena dávka metforminu na 2 g denně (Siofor), přidány inhibitory ACE (Prestarium 4 mg denně) a statin. Ačkoliv měl přijít na kontrolu během několika týdnů, pro vysoké pracovní zatížení se dostavil na kontrolu až 14. 5. 2008. Byl subjektivně asymptomatický, cítil se dobře, dodržoval přísně diabetickou dietu, tělesná hmotnost byla 96 kg. Glykémie nalačno byla 7,9 mmol/l a postprandiální glykémie za jednu hodinu po jídle 9,6 mmol/l. Pro nedostatečné snížení glykémie byl k léčbě přidán sitagliptin 100 mg denně (JANUVIA).
Další kontrola proběhla 20. 8. 2008. Pacient neudával nežádoucí účinky léčby, při selfmonitoringu nebyly zaznamenány hypoglykémie, subjektivně se cítil velmi dobře. Tělesná hmotnost poklesla na 91 kg, pacient byl normotenzní. Zlepšila se kompenzace diabetu, glykovaný hemoglobin poklesl na 4,59 %, hladina C-peptidu se přitom snížila na 2,1 pmol/ml. Normalizoval se krevní tlak a hladina sérových lipidů.
Kazuistika demonstruje synergický efekt léčby sitagliptinem a metforminem u pacienta s diabetem 2. typu, současně význam edukace a dobře zvolené farmakoterapie pro snížení tělesné hmotnosti pacienta.

Sdílejte článek

Doporučené

Studie HEART-FID

30. 4. 2024

Léčba karboxymaltózou železa (FCM) zmírňuje příznaky a zlepšuje kvalitu života u pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí levé komory…

Studie NOAH-AFNET 6

30. 4. 2024

Epizody rychlé frekvence síní (atrial high‑rate episodes, AHRE) jsou síňové arytmie detekované implantovanými srdečními zařízeními. Dosud nebylo…