Praktické využití fixní kombinace perindopril/indapamid u pacientky s hypertenzí po ischemické cévní mozkové příhodě

Souhrn:
Cévní mozková příhoda (CMP) je závažnou komplikací arteriální hypertenze. Přesto kontrola rizikových faktorů CMP výrazně pokulhává za výsledky sekundární prevence ischemické choroby srdeční. Příčiny mohou být různé: od nesprávně zvolených lékových kombinací po složitá dávkovací schémata, která nemocné odrazují od pravidelného užívání léčby. Prezentujeme případ nemocné po CMP, u níž fixní kombinace perindopril/indapamid vedla ke kontrole vysokého krevního tlaku.

Key words:
ischemic stroke – antihypertensive treatment – perindopril – indapamide – arterial hypertension – fixed combination.

Summary:
Stroke represents a serious complication of arterial hypertension. However, stroke risk factor control falls considerably behind the results of secondary prevention of ischemic heart disease. The reasons for that might be complex: improperly selected drug combinations or complicated dosing regimens which discourage patients from regular use of medication. In the present paper, we describe a patient with stroke who profited from fixed combination of perindopril/indapamide in regard to control of her high blood pressure.

Úvod

Léčba hypertenze je pravděpodobně nejdůležitější intervencí v rámci sekundární prevence ischemické cévní mozkové příhody (CMP) [1]. Zhruba 70 % pacientů s CMP má vysoký krevní tlak [1]. Čím vyšší krevní tlak, tím vyšší je riziko CMP a toto riziko stoupá již od hodnoty systolického krevního tlaku 115 mm Hg [2].

Nicméně data z šetření EUROASPIRE ukázala, že u nemocných po CMP je cílů sekundární prevence dosahováno méně často než u nemocných s koronárním onemocněním. Tato smutná data se týkají nejen kontroly hypertenze a LDL cholesterolu, ale též zanechání kouření (nepublikovaná data). Je tedy zřejmé, že bychom naši pozornost měli více zaměřit právě na tyto nemocné.

V obecné populaci je kontroly hypertenze dosaženo jen asi u 30 % nemocných [3]. Příčiny tohoto neúspěchu mohou být jak na straně pacienta (především nízká adherence k léčbě), tak na straně lékařů (používání chybných nebo sporných lékových kombinací, příliš složitá dávkovací schémata, preskripce nedostatečných dávek antihypertenziv, nedostatečná komunikace s nemocným apod.).

V doporučení České společnosti pro hypertenzi je uvedeno, že nejvíce dokladů o protektivním účinku na mozek mají inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu (ACE) v kombinaci s diuretiky typu indapamidu, jako další lze použít dihydropyridinové blokátory kalciového kanálu nebo sartany [4]. Toto sdělení z praxe ukazuje nemocnou po ischemické CMP, u níž léčba fixní kombinací perindoprilu s indapamidem vedla ke kontrole hypertenze.

Kasuistika

Žena (62 let) byla do naší ambulance odeslána pro neuspokojivě kontrolovanou hypertenzi. Pacientka, do té doby relativně zdravá (kromě substituce autoimunitní hypotyreózy jinak neléčená), prodělala dva měsíce předtím ischemickou CMP v povodí pravé arteria cerebri media (pravděpodobně aterosklerotické etiologie). Při přijetí na Neurologickou kliniku FN Plzeň byl naměřen krevní tlak 220/120 mm Hg, vysoké hodnoty přetrvávaly i v dalších dnech, proto byla zahájena léčba antihypertenzivy. Při dimisi měla nemocná tlak krve 160/100 mm Hg. Vstupně byl přítomen relativně závažný neurologický deficit, po intenzivní léčbě a rehabilitaci se však stav nemocné výrazně zlepšil.

Při vstupní návštěvě v naší hypertenzní poradně jsme naměřili krevní tlak 152/96 mm Hg. Nemocná užívala ramipril 10 mg 1× denně, nebivolol 2,5 mg 1× denně, clopidogrel 75 mg 1× denně, rosuvastatin 20 mg denně a levothyroxin 75 µg 1× denně. Pacientka trpěla nadváhou (BMI 28,6 kg/m2), ledvinné a jaterní testy, stejně jako iontogram byly v normě, glykemie nalačno lehce zvýšena (6,2 mmol/l) a hodnoty lipidogramu nebyly zcela uspokojivé (celkový cholesterol 6,2 mmol/l, LDL cholesterol 3,8 mmol/l). Na EKG byl zaznamenán klidný sinusový rytmus (srdeční frekvence 62 tepů/min). V minulosti nebyl znám údaj o proběhlé arytmii.

Vzhledem k nedostatečně kontrolované hypertenzi jsme změnili léčbu. Namísto dvou dosud užívaných přípravků jsme zvolili fixní kombinaci perindopril/indapamid v dávce 10/2,5 mg 1× denně. Důvodem byla jednak snaha o zjednodušení léčby a jednak to, že perindopril/indapamid je léčebná kombinace s pravděpodobně nejbohatšími důkazy o prospěšnosti u nemocných po CMP. Navíc po CMP mají beta‑blokátory pravděpodobně nejnižší účinnost na kontrolu krevního tlaku [4]. Kromě toho u této konkrétní nemocné nebyla pro beta‑blokátor jiná indikace. Při další kontrole jsme naměřili tlak krve 138/92 mm Hg. Nemocná léčbu snášela velmi dobře, kontrolní hodnoty ledvinných testů a kalemie byly v normě. Uspokojivé hodnoty krevního tlaku jsme naměřili i při dalších kontrolách.

Diskuse

Tato kasuistika je příkladem praktického použití fixní kombinace perindoprilu a indapamidu v klinické praxi. Je to léková kombinace, která se může chlubit jedněmi z nejlepších důkazů z klinických studií o své prospěšnosti. Účinnost kombinace perindopril/indapamid u nemocných v sekundární prevenci po CMP doložila studie ­PROGRESS [5]. Nemocní léčení kombinací perindopril/indapamid měli o 43 % nižší riziko nové CMP ve srovnání s nemocnými užívajícími placebo. U nemocných léčených pouze perindoprilem bylo snížení rizika rekurentní CMP nižší (28 %) [5]. Kromě rekurence CMP nás zajímá také ovlivnění mortality. Údaje o snížení mortality přinesly studie ADVANCE u nemocných s diabetem mellitem [6] a HYVET u nemocných starších 80 let [7]. V obou těchto studiích byl účinnou látkou (oproti placebu) indapamid samotný nebo v kombinaci s perindoprilem. V roce 2014 byly publikovány výsledky post‑follow‑up sledování (5,9 roku) studie ADVANCE (ADVANCE‑ON) [8]. Po ukončení studie se nemocní vrátili k běžné kontrole krevního tlaku, a mohlo tedy dojít k libovolné změně léčby. Šest let po ukončení studie se nemocní v původních léčebných větvích nelišili v užívání antihypertenzní léčby ani v hodnotách krevního tlaku. I přesto nemocní původně léčení fixní kombinací perindopril/indapamid měli oproti nemocným, kterým bylo původně podáváno placebo, nižší riziko celkové mortality a kardiovaskulární mortality o 9 % a 12 % [8]. Toto je naprosto unikátní výsledek, jakého nebylo dosaženo v jiných velkých studiích.

Častým problémem, se kterým se setkáváme při léčbě hypertenze, je nízká adherence k léčbě. Zajímavá data přinesli španělští autoři, kteří sledovali 419 hypertoniků [9]. Zjistili, že non‑adherentních pacientů (definováno jako užívání < 80 % předepsaných léků) bylo 3,1 % a 36,0 % v dotazníkovém šetření (Haynesův–Sackettův test a Moriskyho–Greenův test). Pokud však použili jako metodu ke zjištění adherence k léčbě počítání užitých/předepsaných tablet, tak toto číslo vystoupalo na 62,8 %! Faktory spojené s non‑adherencí byly následující: kratší doba trvání hypertenze, užívání více přípravků s jednou účinnou látkou (poměr šancí 4,09; 95% konfidenční interval 2,49–6,76) oproti fixním kombinacím a vnímání kvality života jako dobré. Tato práce, myslím, potvrzuje naše zkušenosti z klinické praxe.

Použití fixních lékových kombinací k léčbě hypertenze také podporuje doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi z roku 2013 [10]. Použití fixní lékové kombinace se zdá být výhodné jednak u středně těžké hypertenze u jinak zdravých aktivních nemocných, pro které je představa nutnosti dlouhodobého užívání léků dosti nepříjemná. Nicméně též polymorbidní nemocní mohou uvítat zjednodušení často velmi složitých dávkovacích schémat. Dobře zvolená kombinace antihypertenziv, jakou je perindopril/indapamid, navíc vede ke vzájemnému zvýšení hypotenzního účinku a zároveň ke snížení rizika nežádoucích účinků, jmenovitě hyperkalemie, k níž může vést podávání inhibitorů ACE, i hypokalemie, k níž může vést naopak podávání indapamidu.

Indapamid má ze všech diuretik nejslabší diuretický účinek a je velmi dobře snášen. Na rozdíl od thiazidových diuretik je účinek indapamidu dán především působením na cévní stěnu (snižuje reaktivitu na presorické podněty). Indapamid navíc potlačuje přenos vápníkových iontů přes buněčné membrány a tak snižuje intracelulární koncentraci vápníku [11]. Tedy vedle vazodilatačního účinku chrání nižší intraneuronální koncentrace vápníku navozená indapamidem mozek zasažený ischemií [12].

Další zajímavé zjištění přinesla rozsáhlá italská studie, ve které byla sledována četnost ukončení léčby různými antihypertenzivy. Bylo zjištěno zaprvé, že míra ukončení léčby indapamidem je nejnižší ve srovnání se všemi ostatními diuretiky, a zadruhé, že přidání hydrochlorothiazidu k inhibitorům ACE vede k dvojnásobnému riziku ukončení léčby, zatímco přidání indapamidu k léčbě inhibitory ACE riziko ukončení léčby nezvyšuje [13].

Na závěr lze říci, že fixní kombinace perindoprilu s indapamidem má široké klinické použití a její využití u nemocných s hypertenzí po cévní mozkové příhodě se zdá být zvlášť výhodné.