Přeskočit na obsah

Studie RE‑DUAL PCI ‒ perkutánní koronární intervence u pacientů s fibrilací síní léčených dabigatranem

Souhrn:
anský P. Studie RE‑DUAL PCI ‒ perkutánní koronární intervence u pacientů s fibrilací síní léčených dabigatranem. Remedia 2018; 28: 168–170.
Antitrombotická léčba u pacientů s fibrilací síní, kteří podstupují perkutánní koronární intervenci s implantací stentu, je charakterizována potřebou duální protidestičkové léčby k prevenci trombózy stentu a zároveň antikoagulační terapie k prevenci tromboembolických příhod. Trojitá antitrombotická léčba je však spojena se zvýšeným rizikem krvácivých komplikací. RE‑DUAL PCI byla randomizovaná otevřená studie, která porovnávala duální antitrombotickou léčbu dabigatran etexilátem v dávce 110 mg nebo 150 mg dvakrát denně a inhibitorem P2Y12 s trojitou antitrombotickou léčbou warfarinem, inhibitorem P2Y12 a nízkou dávkou kyseliny acetylsalicylové. Primární cílový ukazatel studie, závažné a klinicky významné nezávažné krvácení, se vyskytl u 15,4 % pacientů ve skupině duální terapie s nižší dávkou dabigatranu ve srovnání s 26,9 % u odpovídající skupiny s trojitou terapií a u 20,2 % pacientů ve skupině duální léčby s vyšší dávkou dabigatranu ve srovnání s 25,7 % ve skupině s trojitou terapií. Výskyt složeného cílového ukazatele účinnosti (tromboembolické příhody, úmrtí a neplánované revaskularizace) byl v obou dabigatranových skupinách dohromady podobný jako ve skupině s trojnásobnou terapií (13,7 % vs. 13,4 %). U pacientů s fibrilací síní, kteří podstoupili koronární stentování, byla tedy ve srovnání s trojitou léčbou kombinace dabigatranu s inhibitorem P2Y12 bezpečnější z hlediska výskytu závažného krvácení. Incidence tromboembolických a ischemických příhod byla srovnatelná.

Key words: atrial fibrillation, percutaneous coronary intervention, dabigatran etexilate, dual antiplatelet therapy, RE‑DUAL PCI trial.

Summary:
Janský P. RE‑DUAL PCI trial ‒ percutaneous coronary intervention in patient with atrial fibrillation treated with dabigatran. Remedia 2018; 28: 168–170.
Antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation who undergo percutaneous coronary intervention with stent implantation is characterized by the need for dual antiplatelet therapy for prevention of stent thrombosis and simultaneous anticoagulant therapy for prevention of thromboembolic events. However, triple antithrombotic regimen is associated with elevated risk of bleeding complications. The RE‑DUAL PCI was randomized, open‑label trial comparing dual antithrombotic therapy with dabigatran etexilate (110 mg or 150 mg twice daily) and P2Y12 inhibitor (either clopidogrel or ticagrelor) with triple antithrombotic therapy with warfarin, P2Y12 inhibitor, and low‑dose aspirin. The primary end point of major or clinically relevant nonmajor bleeding event occurred in 15,4% of patients in dual‑therapy group with lower dose of dabigatran as compared to 26,9% in corresponding triple‑therapy group, and in 20,2% of patients in dual‑therapy group with higher dose of dabigatran as compared with 25,7% in the triple‑therapy group. The incidence of the composite efficacy end point of thromboembolic events, death, or unplanned revascularization was similar in the both dabigatran groups combined and triple‑therapy group (13,7% vs 13,4%). Therefore, among patients with atrial fibrillation undergoing coronary stenting, combination of dabigatran and P2Y12 inhibitor was safer than triple‑therapy in terms of serious bleeding complications. The incidence of thromboembolic and ischaemic events was comparable.

 

Úvod a cílový ukazatel studie

Perorální antikoagulační léčba představuje nejúčinnější prostředek k redukci rizika ischemických cévních mozkových příhod a systémových embolizací u pacientů s fibrilací síní.

Nemocní, kterým je prováděna perkutánní koronární intervence (PCI) s implantací stentu pro akutní i chronické manifestace ischemické choroby srdeční, podle současných doporučení vyžadují po určitou dobu duální protidestičkovou terapii. Při nutnosti koronární intervence u pacienta s fibrilací síní tedy byla do nedávné doby považována trojitá antitrombotická léčba za jediné řešení. Kombinace dvou protidestičkových léků s perorálním antikoagulanciem je však spojena s výrazným zvýšením výskytu krvácivých příhod. Snížení rizika krvácení je možno dosáhnout kombinací antagonisty vitaminu K se samotným inhibitorem destičkového receptoru P2Y12 bez kyseliny acetylsalicylové (ASA) [1]. Další možnost zlepšení bezpečnosti kombinované antitrombotické léčby přinášejí nová perorální antikoagulancia.

Cílem klinické studie RE DUAL PCI bylo porovnat bezpečnost a účinnost přímého inhibitoru trombinu dabigatran etexilátu v kombinaci s inhibitorem P2Y12 s tradiční trojitou antitrombotickou terapií u pacientů s fibrilací síní podstupujících PCI s implantací stentu.

 

Charakteristika souboru pacientů a metodika

Do této mezinárodní otevřené studie bylo zařazeno celkem 2 725 pacientů ve 414 centrech.

Pacienti byli randomizováni buď k tradiční trojité terapii antagonistou vitaminu K, ASA a inhibitorem P2Y12, nebo k léčbě přímým perorálním inhibitorem trombinu dabigatran etexilátem v dávce 110 mg nebo 150 mg dvakrát denně v kombinaci s protidestičkovou monoterapií inhibitorem P2Y12. Do studie byli zařazováni nemocní se všemi typy nevalvulární fibrilace síní, pokud jim byla provedena PCI pro stabilní nebo akutní formu ischemické choroby srdeční s implantací kovového nebo lékového stentu v posledních 120 hodinách. Ve skupině s trojitou terapií bylo podávání ASA ukončeno po jednom měsíci u pacientů s kovovými stenty a po třech měsících u pacientů s lékovými stenty. Všichni nemocní dostávali buď klopidogrel v dávce 75 mg denně, nebo tikagrelor v dávce 90 mg dvakrát denně po dobu minimálně 12 měsíců po randomizaci (obr. 1). Výběr protidestičkového léku byl ponechán na lékaři. Dávka warfarinu byla upravována s cílem dosažení hodnoty mezinárodního normalizovaného poměru (international normalized ratio, INR) v rozmezí 2,0‒3,0. Pacienti byli kontrolováni každé tři měsíce, minimální doba sledoo1.jpgvání představovala šest měsíců. Primárním cílovým ukazatelem byl výskyt závažného nebo klinicky významného nezávažného krvácení podle definice Mezinárodní společnosti pro trombózu a hemostázu (International Society for Thrombosis and Hemostasis, ISTH). Hlavním sekundárním ukazatelem účinnosti byl výskyt kombinace tromboembolických příhod (infarkt myokardu, cévní mozková příhoda a systémová embolizace), úmrtí a neplánovaných revaskularizací [2].

 

Výsledky studie

Průměrný věk zařazených pacientů byl 70,8 roku. Nebyl zaznamenán významný rozdíl v průměrném skóre CHA2DS2 VASc (hodnocení rizika vzniku tromboembolických příhod u pacientů s fibrilací síní) a ve skóre HAS BLED (riziko krvácení) v jednotlivých léčebných skupinách. Akutní koronární syndrom byl důvodem k provedení PCI v 50,5 % případů. Lékové stenty byly použity u 82,6 % nemocných. Většina pacientů byla léčena klopidogrelem, pouze 12 % dostávalo tikagrelor. Průměrná doba sledování činila 14 měsíců. Primární bezpečnostní ukazatel studie (závažné a klinicky významné nezávažné krvácení podle definice ISTH) se vyskytl u 15,4 % pacientů léčených kombinací dabigatranu 110 mg a inhibitoru P2Y12 ve srovnání s 26,9 % u odpovídající skupiny léčené warfarinem a duální protidestičkovou léčbou (poměr rizik [HR] 0,52; p < 0,001). Ve skupině nemocných, kteří dostávali dabigatran v dávce 150 mg, činil výskyt primárního cílového ukazatele 20,2 % oproti 25,7 % při trojité terapii s warfarinem (HR 0,72; p < 0,001) (graf 1A, B). Statisticky významně byly pg1.jpgři léčbě oběma dávkami dabigatranu zmírněny i další typy krvácivých komplikací (závažné krvácení podle klasifikace ISTH i TIMI [Thrombolysis In Myocardial Infarction], všechny typy krvácení i intrakraniální krvácení).

Počet pacientů zařazených do studie neumožnil definitivně zjistit rozdíly v účinnosti léčby. Při porovnání obou skupin nemocných léčených dabigatranem s trojitou léčbou byla však ve výskytu hlavního sekundárního složeného ukazatele účinnosti (kombinace tromboembolických a ischemických příhod, úmrtí a neplánovaných revaskularizací) statisticky významně prokázána non inferiorita (incidence 13,7 % vs. 13,4 %; HR 1,04; p = 0,005) (graf 2A, B) [3].g2.jpg

 

Závěry pro praxi

Antitrombotická terapie u pacientů s fibrilací síní, jimž je prováděna PCI pro akutní i chronické formy ischemické choroby srdeční, by měla splňovat dva základní předpoklady. Na jedné straně je třeba dosáhnout dostatečné účinnosti v prevenci tromboembolických a ischemických komplikací, na straně druhé je třeba omezit riziko krvácení. Studie RE DUAL PCI přinesla první zkušenost s přímým inhibitorem trombinu dabigatranem v této klinicky významné indikaci. Studie přesvědčivě ukázala, že dabigatran etexilát v obou dávkách, které jsou již řadu let schváleny pro léčbu fibrilace síní, v kombinaci s protidestičkovou monoterapií inhibitorem receptoru P2Y12 představuje bezpečnější a minimálně stejně účinnou alternativu k tradiční trojité antitrombotické terapii.

Seznam použité literatury

  • [1] Dewilde WJ, Oirbans T, Verheugt FW, et al. WOEST study investigators. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open‐label, randomised, controlled trial. Lancet 2013; 381: 1107–1115.
  • [2] Cannon CP, Gropper S, Bhatt DL, et al. Design and Rationale of the RE‑DUAL PCI Trial: A Prospective, Randomized, Phase 3b Study Comparing the Safety and Efficacy of Dual Antithrombotic Therapy With Dabigatran Etexilate Versus Warfarin Triple Therapy in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation Who Have Undergone Percutaneous Coronary Intervention With Stenting. Clin Cardiol 2016; 39: 555–564.
  • [3] Cannon CP, Bhatt DL, Oldgren J, et al. Dual antithrombotic therapy with dabigatran after PCI in atrial fibrillation. N Engl J Med 2017; doi:10.1056/NEJMoa1708454.

Sdílejte článek

Doporučené

Studie HEART-FID

30. 4. 2024

Léčba karboxymaltózou železa (FCM) zmírňuje příznaky a zlepšuje kvalitu života u pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí levé komory…

Studie NOAH-AFNET 6

30. 4. 2024

Epizody rychlé frekvence síní (atrial high‑rate episodes, AHRE) jsou síňové arytmie detekované implantovanými srdečními zařízeními. Dosud nebylo…