Trendy v léčbě hemofilií

Hemofilie jsou naštěstí vzácná onemocnění, ale pro pacienty a jejich rodiny znamenají významné snížení kvality života. Před zavedením substituční terapie byli hemofilici ve vážném ohrožení života a zpravidla umírali v dětském věku na krvácení. Zlom nastal s rutinní výrobou plazmatických koncentrátů faktorů VIII a IX, které však vyžadují aplikaci několikrát týdně. V současnosti jsou vyvíjeny a vyráběny přípravky, díky nimž se pacienti s hemofilií dožívají dospělosti i senia, a v důsledku biotechnologických pokroků se prodloužil i interval mezi aplikacemi. Nové přípravky řeší také problém, který představuje vývoj inhibitorů. Budoucnost bude pravděpodobně patřit genové terapii.

Hemofilie A je gonozomálně recesivně dědičné onemocnění vázané na chromozom X. Přibližně 30 % případů vznikne spontánní mutací; vyskytuje se u jednoho z 10 000 mužů, onemocnění u žen jsou raritní. Standardní terapií je substituční léčba faktorem VIII (FVIII).

Hemofilie B je gonozomálně recesivně dědičné onemocnění vázané na chromozom X. Asi 30 % případů vznikne spontánní mutací; vyskytuje se u jednoho z 50 000 mužů, onemocnění u žen jsou raritní. Standardní terapií je substituční léčba faktorem IX (FIX).

Před zavedením plazmatických koncentrátů do léčby hemofilií byl život pacientů ohrožen již v prvních letech rizikem masivního krvácení i při běžných nevelkých traumatech. Závažnou a častou komplikací bývala devastace kloubů opakovaným krvácením pod kloubní pouzdro a krvácením do mozku. Průlom nastal v roce 1964, kdy Judith Pool objevila, že kryoprecipitát frakcionovaný z čerstvé plazmy obsahuje vysoké množství FVIII [1,2].

Celosvětově se počátek moderní léčby hemofilie datuje do sedmdesátých let dvacátého století, kdy začaly být vyráběny lyofilizované plazmatické deriváty FVIII a FIX [3].

Současně se rozvíjela ambulantní léčba krvácení a profylaktické podání plazmatických koncentrátů. V České republice jsou tyto přípravky dostupné od devadesátých let. Pacienti jsou sledováni ve specializovaných centrech a záznamy o průběhu onemocnění a léčbě jsou ukládány do registrů. Proto víme, že terapie hemofilií je v ČR na vysoké úrovni.

Vývoj ve třetím tisíciletí

Základními úkoly bylo vyřešit bezpečnost plazmatických přípravků, resp. vyrobit rekombinantní FVIII a FIX, a prodloužit jejich biologický poločas.

Bezpečnost plazmatických přípravků

Víra v bezpečnost byla významně narušena po propuknutí epidemie HIV (virus lidské imunodeficience), kdy se někteří pacienti s hemofilií (jako další nemocní léčení plazmatickými produkty) stali HIV pozitivními a onemocněli syndromem získané imunodeficience (acquired immunodeficiency syndrome, AIDS). Nejde jen o HIV, je nutné ošetřit plazmu tak, aby neobsahovala další infekční partikule. Přestože plazmy je stálý nedostatek, není možno podcenit riziko přenosu in­apa­rent­ní infekce z krve dárce.

U všech dárců musí být laboratorně vyloučena přítomnost viru hepatitid (HAV, HBV, HCV) a HIV a anamnesticky pravděpodobnost dalších infekcí a ověřen dobrý zdravotní stav dárce. V odebrané plazmě se stanovuje virová nálož (HBV, HCV, HIV, HAV a B19V); v plazmě z jednoho odběru se může skrývat až 8 × 1016 virových partikulí. Po odběru je plazma šokově zmrazena a tzv. putuje do karantény, která trvá minimálně 60 dní. V této době musí proběhnout opětovné vyšetření dárce (virová onemocnění lze prokázat se značnou latencí) i vyšetření vzorku plazmy, zda nedošlo ke kontaminaci (provádí se metodou PCR – polymerázové řetězové reakce). Proces vyšetřování může trvat až 80 dní, než plazma postoupí k dalšímu zpracování.

Před samotnou frakcionací plazma projde procesy k redukci virové nálože: filtrací, pasterizací, ošetřením rozpouštědlem a vystavením nízkému pH. V samotném zpracování se používá chromatografie, různé typy precipitace v kombinaci s filtrací, hloubková filtrace a lyofilizace. Ve výrobním procesu, který je specifický pro každý konečný produkt, nadále dochází k validaci úspěšnosti odstranění virů.

Vývoj rekombinantních přípravků

Biotechnologie využívající genetické inženýrství již umožňuje vložit do buněčné kultury gen, po jehož exprimaci dochází k produkci požadované molekuly. To je obecný princip, který byl poprvé využit při syntéze inzulinu, vyrábí se jím fil­gra­stim, monoklonální protilátky apod. V posledním desetiletí došlo i k vývoji metodologie pro výrobu FVIII a FIX. Tyto rekombinantní přípravky postrádají riziko přenosu infekce, byly obavy z jejich snášenlivosti a imunogenicity. Zatím se však obavy nepotvrdily a převládá názor, že noví pacienti by měli být léčeni rekombinantními přípravky.

Prodloužení doby biologického poločasu

Aktivované rekombinantní FVIII a FIX mají biologický poločas zhruba 2,4 hodiny, což předpokládá k dosažení hemostatické koncentrace častější aplikace (několikrát týdně). Klinické zadání tedy ukládalo vyvinout přípravek, který by se profylakticky podával jednou týdně, léčebně jednou za 2‒3 dny. Výzvou bylo vyvinout takové přípravky, které budou mít zachovanou biologickou aktivitu, nízkou imunogenicitu a vynikající tolerabilitu.

Možnými strategiemi, jak prodloužit biologický poločas, je pegylace, vazba na hydroxyetylové sacharidy či na polyvalentní křemičité kyseliny, využití nanotechnologií a genetické modifikace nebo genetické fúze. Každá z metod má své výhody i nevýhody. Ke kritériím, která se používají v hodnocení metod, patří stabilita léčivého přípravku, a to i za podmínek skladování, délka biologického poločasu, výskyt nežádoucích účinků, jako je imunogenicita, toxicita, stabilita přípravku po aplikaci.

Rekombinantní fúzní protein

K již ověřeným a používaným metodám patří genetická modifikace, tedy konkrétně rekombinantní fúze koagulačních faktorů na nosič s dlouhým biologickým poločasem, například albumin. K výhodám tohoto řešení patří skutečnost, že jde o ověřenou výrobní techniku a známý, dobře chemicky definovaný výsledný proteinový komplex, který má navíc nejdelší biologický poločas. Albumin se jeví jako velmi dobrý partner pro fúzní komplexy, protože sám má dlouhý poločas (kolem 20 dní), je inertní k imunitnímu systému; je přesně definována albuminová clearance a jsou ověřeny jeho účinky v jiných fúzních proteinových komplexech. Jde například o přípravky pro léčbu hepatitidy C (interferon alfa-2b), anémie (erytropoetin), diabetu (GLP‑1) a další.

Přípravky vyrobené fúzní technologií prodlužují biologický poločas koagulačních faktorů, což je výhodné především pro pacienty, protože delší poločas vyžaduje nižší frekvenci injekcí. Ta s sebou nese vyšší compliance a lepší léčebné i profylaktické výsledky.

Rekombinantní fúzní protein k léčbě hemofilie B (rFIX‑FP)

Standardní terapií hemofilie B je substituční léčba FIX nebo rekombinantním FIX (rFIX). Biologický poločas rFIX je 18–34 hodin. Profylaktická indikace vyžaduje aplikaci každé 2‒3 dny. Zlepšení farmakokinetických vlastností FIX přinese i vyšší kvalitu života nemocných.

Rekombinantní FIX (albutrepenonacog alfa, Idelvion) se používá v substituční léčbě hemofilie B. Jde o fúzní protein, v němž je navázán rFIX na rekombinantní lidský albumin (rFIX‑FP). Toto spojení rFIX a rekombinantního albuminu prodlužuje eliminační poločas přípravku Idelvion v oběhu (více než 100 hodin).

Pro Idelvion je typický dlouhý biologický poločas, nízká imunogenicita a stabilní clearance. V plazmě zůstává stabilní až do aktivace, při níž dojde k odštěpení albuminu. Tento proces nastává při iniciaci koagulační kaskády. Do té doby je přípravek rFIX‑FP v krevním oběhu stabilní [4,5]. Albumin představuje ideálního partnera pro rFIX, protože je přirozenou lidskou bílkovinou, a z tohoto důvodu je velmi dobře snášen. Jeho koncentrace v plazmě zůstávají po dlouhou dobu konstantní (biologický poločas kolem 20 dnů). Je přirozeně inertní vůči imunitnímu systému. Jeho metabolismus a clearance jsou dobře známy. Fúze rekombinantního albuminu s rFIX znamená přínos ve smyslu prodloužení biologického poločasu a zvýšení tolerance celého přípravku [4,6,7].

Klinická účinnost a bezpečnost (studie PROLONG)

Účinnost a bezpečnost rFIX‑FP byly posuzovány v programu klinických studií fáze I/III PROLONG, po nichž nyní následuje prodloužení do fáze IIIb [8]. V tomto programu byly hodnoceny farmakokinetika, bezpečnost a účinnost v profylaktickém režimu aplikace, v režimu podání tzv. on demand a v profylaxi krvácení před chirurgickým výkonem. Do programu klinických studií byli zahrnuti dospělí i děti. Koncentrace rFIX‑FP byla detekovatelná (nad 5 % aktivity FIX) jak u dětí, tak u dospělých hemofiliků B ještě 14. den po aplikaci dávky 50 IU/kg.

V režimu týdenní profylaxe byl medián ročního výskytu spontánního krvácení (annual bleeding rate, ABR) 0,0 ve všech věkových kategoriích při dávkách v rozmezí 37–56,2 IU/kg v režimech týdenního a desetidenního podání. U intervalu 14 dní v profylaktickém režimu byl medián ABR 0,0–1,0. Z uvedeného vyplývá, že nulového ABR lze dosáhnout při flexibilním režimu podávání [9,10].

Dalším přínosem rFIX‑FP je vysoká adherence k léčbě, která byla sice nejvyšší u dvoutýdenního podání (97,2 %), ale velmi dobrá také při aplikaci desetidenní (90,7 %) a sedmidenní (94,7 %). U pediatrické populace přitom činila 100 % [11].

Ve studii bylo aplikováno 3 907 intravenózních infuzí. Nežádoucí účinky se objevily u 54 jedinců a byly většinou velmi mírné, celkem se jednalo o 347 případů především bolestí hlavy, zimnice, zrudnutí, ekzému, hematomu v místě vpichu, nevolnosti, palpitace a nechutenství. Nebyl pozorován výskyt inhibitorů ani protilátek [9,12]. Při přechodu z původního faktoru na rFIX‑FP došlo ke snížení spotřeby FIX o 37 % při týdenním a desetidenním režimu a o 51 % při režimu čtrnáctidenním. Došlo i k poklesu průměrné dávky z téměř 70 IU/kg na 50 IU/kg v sedmidenním režimu. V desetidenním a čtrnáctidenním režimu průměrná dávka navýšena nebyla. Podobné výsledky byly zaznamenány jak u dospělé, tak dětské populace [13]. Naprostá většina krvácení (99 %) vyžadovala léčbu méně než dvěma infuzemi [12].

Perioperační hemostáza ‒ chirurgický výkon podstoupilo 19 jedinců a v průběhu studie bylo provedeno celkem 21 operací, z toho devět ortopedických. Ke kontrole hemostázy stačila ve 20 z 21 případů jediná infuze rFIX‑FP [14].

Rekombinantní faktor VIII‑SingleChain

Faktor VIII je tvořen labilní konfigurací dvou řetězců, jejichž disociace je příčinou neúčinnosti terapie. Biologický poločas rFVIII je zhruba 12 hodin, pro profylaxi je zapotřebí 2‒3 aplikací během týdne. Faktor VIII je tvořen šesti hlavními doménami ‒ těžkými řetězci (A1, A2 a B) a lehkými řetězci (A3, C1 a C2), které jsou spojené iontovou vazbou; aktivace FVIII spočívá v odštěpení řetězce B a částečném štěpení těžkých řetězců (A1 a A2).

Prostřednictvím vazby řetězců D a D3 von Willebrandova faktoru (VWF) s C2 řetězcem FVIII dochází ke vzájemné interakci obou faktorů, přičemž tato vazba má silnou afinitu. V plazmě se nachází minimum volného FVIII. Klíčovou roli v interakci s imunitním systémem hraje komplex VWF/FVIII, kde má VWF „ochrannou“ roli před reakcí dendritických buněk vůči FVIII. Vazbou FVIII na VWF se prodlužuje biologický poločas FVIII [15]. Faktor VIII se tedy jeví jako plazmatický fyziologický partner von Willebrandova faktoru.

Dosavadní cesty k prodloužení poločasu FVIII spočívaly například v pegylaci, v lipozomální formulaci nebo v genetické úpravě Fc fragmentu pro navázání nosiče.

Jiný princip je použit v přípravku rFVIII‑SingleChain (přípravek Afstyla), v němž jsou těžké a lehké řetězce spojeny pevnou kovalentní vazbou. To představuje jedinečnou jednořetězcovou konstrukci, která nepodléhá disociaci a je napodobením přirozeného FVIII. Rekombinantní faktor VIII‑SingleChain představuje unikátní model, který má vysokou vazebnou afinitu k VWF a dobrou stabilitu.

Afstyla (rFVIII‑SingleChain, lonoctocog alfa) obsahuje rekombinantní lidský FVIII produkovaný v buňkách vaječníků čínského křečka. Při jeho výrobě byla odstraněna podstatná část B domény vyskytující se v přirozeném FVIII s úplnou délkou, a navíc i čtyři aminokyseliny sousedící kyselé domény A3 (aminokyseliny od 765 do 1 652 plné délky FVIII). Nově vytvořená vazba těžkého a lehkého řetězce FVIII pak představuje nové N-glykosylační místo. Vzhledem k tomu, že místo štěpení furinem přítomné v přirozeném FVIII mezi B doménou a doménou A3 bylo odstraněno, je přípravek Afstyla prezentován jako molekula FVIII s jedním řetězcem.

Je to první jednořetězcový rekombinantní koagulační faktor VIII, který má proti dosud používaným rekombinantním přípravkům FVIII výhodnější farmakokinetický profil (delší eliminační poločas, nižší clearance a vyšší plocha pod křivkou plazmatické koncentrace [AUC]).

Von Willebrandův faktor při vazbě na FVIII snižuje imunogenicitu FVIII a chrání FVIII před endocytózou dendritickými buňkami, které patří mezi hlavní antigen prezentující buňky imunitního systému. To dává předpoklad pro nižší imunogenicitu [16]. Afstyla je přípravek s homogenní a vysoce stabilní molekulou, který vykazuje vysokou čistotu (bez disociovaných řetězců).

Klinická účinnost a bezpečnost (studie AFFINITY)

Bezpečnost a účinnost přípravku Afstyla byly prokázány v programu klinických studií fáze I–III AFFINITY (CSL 1001), který nyní pokračuje v otevřené fázi. Studie sestává ze tří částí, v první bylo sledováno 27 jedinců, kteří dostali jednu dávku 50 IU/kg rFVIII s plnou délkou (octocog alfa), nebo rFVIII‑SingleChain. V této farmakokinetické studii byl prokázán lepší farmakokinetický profil u rFVIII‑SingleChain: o 35 % vyšší AUC, o 30 % pomalejší clearance a delší biologický poločas. Druhá část byla pokračováním první a ověřovala bezpečnost a účinnost opakovaného podání rFVIII‑SingleChain. Část třetí zahrnovala navíc sledování v chirurgické profylaxi [17].

Studie AFFINITY ověřovala účinnost a bezpečnost rFVIII‑SingleChain u dospělých a dospívajících ve věku 12‒65 let v prevenci krvácivých příhod, v profylaxi, v hemostatické účinnosti při kontrole krvácivých příhod a během perioperačního období. Do studie bylo zařazeno 175 dříve léčených pacientů s těžkou hemofilií A, kteří byli účinku rFVIII‑SingleChain vystaveni celkem 14 306 dnů. U žádného pacienta se nevytvořil inhibitor ani se nevyskytla anafylaktická reakce.

V profylaktickém režimu bylo sledováno 146 pacientů. Medián průměrného ABR činil 1,14. Celkem 79 pacientů (54 %) bylo zařazeno do skupiny s léčebným režimem třikrát týdně a 47 pacientů (32 %) do skupiny s léčebným režimem dvakrát týdně. Nemocným ve skupině s profylaxí dvakrát a třikrát týdně byla aplikována střední dávka 35 IU/kg a 30 IU/kg v jednom podání, resp. s průměrnou roční spotřebou napříč všemi režimy profylaxe 4 283 IU/kg za rok.

Management krvácení ‒ z celkového počtu 848 krvácení pozorovaných ve studii CSL 1001 bylo 93,5 % léčeno maximálně dvěma aplikacemi rFVIII‑SingleChain. Střední hodnota dávky pro léčbu epizody krvácení byla 34,7 IU/kg.

Perioperační léčba (chirurgická profylaxe) ‒ ve studii se provedlo a vyhodnotilo 16 velkých chirurgických výkonů u 13 osob. Hemostatická účinnost rFVIII‑SingleChain byla hodnocena jako vynikající nebo dobrá u všech chirurgických výkonů. Žádní pediatričtí pacienti mladší 18 let nebyli zahrnuti do chirurgické profylaxe.

AFFINITY se zaměřila rovněž na sledování populace ve věku nižším než 12 let. Do studie 3002 bylo zařazeno celkem 84 dříve léčených pacientů (35 ve věku nižším než 6 let a 49 ve věku 6‒12 let). Účastníci studie byli účinku rFVIII‑SingleChain vystaveni celkem 5 239 dní. U žádného z pacientů nebyla pozorována tvorba inhibitorů ani se nevyskytla anafylaktická reakce.

Individualizovaná profylaxe ‒ z 81 pacientů ve skupině s profylaxí (medián ABR 3,69) mělo 43 pacientů (53 %) aplikační režim dvakrát týdně a 25 pacientů (31 %) režim třikrát týdně. Nemocným s profylaxí dvakrát a třikrát týdně byly aplikovány dávky s mediánem 35 IU/kg a 32 IU/kg v jedné aplikaci, resp. s průměrnou roční spotřebou v rámci všech režimů profylaxe 4 109 IU/kg za rok.

Management krvácení ‒ z počtu 347 krvácení pozorovaných ve studii 3002 bylo 95,7 % léčeno podáním dvou nebo méně infuzí. Střední hodnota celkové dávky pro léčbu krvácení byla 27,6 IU/kg [16,17].

Studie dokládají důraz na kvalitativní hledisko léčby

V rámci únorového kongresu EAHAD (European Association for Haemophilia and Allied Disorders) směřoval zájem odborníků zejména k otázce switche ze stávajících produktů na nové generace léků. Nejnovějším výstupům ze studií věnoval pozornost doktor Laszlo Nemes z National Haemophilia Centre and Haemostasis Department Medical Centre Hungarian Defence Forces v Budapešti. Výsledky kanadské studie s dvouletým sledováním ukázaly, že v případě switche na první generaci rFVIII (n = 478) došlo k formaci nového inhibitoru u 2‒3 % pacientů, při přechodu na druhou generaci (n = 274) pak nebyl zaznamenán žádný nový nemocný s inhibitorem. Obdobných výsledků bylo dosaženo i v Irsku, kde provedli retrospektivní studii zaměřenou na switch na 1. a 2. generaci rFVIII (n = 94) a byl zaznamenán jen jeden nový inhibitor. Minimální výskyt inhibitoru dokumentovala řada klinických studií hodnotících nové rFVIII. Navíc, jak například ukázala kanadská studie, riziko rozvoje inhibitoru nebylo rozdílné mezi pacienty, u nichž nikdy nedošlo ke swit­chi, a mezi těmi, kteří přešli na novou moderní generaci rFVIII. Zároveň riziko rozvoje inhibitoru s produkty obsahujícími VWF bylo obdobné jako u těch, které jej neobsahovaly. Obdobně zněly i závěry velké britské studie z roku 2015, která byla prvním pokusem o srovnání výskytu rozvoje inhibitorů při přechodu na nové produkty v klinické praxi [18].

Produkty Afstyla a Idelvion ve světle klinických studií představila na setkání pořádaném společností CSL Behring paralelně s kongresem EAHAD doktorka Martina Gaertnerová (CSL Behring Medical Affairs v Německu). Prezentovala závěry klinického programu AFFINITY (n = 146), který probíhal u dětí i dospělých a hodnotil účinnost a bezpečnost jednořetězcového rFVIII. Nebyla zaznamenána přítomnost inhibitorů, nevyskytly se tromboembolické příhody a v 99 % ani žádné lokální reakce. Frekvence nežádoucích účinků byla srovnatelná s dosavadními produkty rFVIII. Nežádoucí účinky, vesměs nezávažné, byly zaznamenány celkem u 7,5 % léčených, ke třem nejčastějším patřila nazofaryngitida, artralgie a bolest hlavy. Hodnocením účinnosti a bezpečnosti přípravku Idelvion se zabývala klinická studie fáze III PROLONG‑9FP. Jak se ukázalo, albutrepenonacog alfa prodlužuje interval profylaxe, a to až na 14 dnů při zachování hodnot FIX nad 5 IU/dl. Dosavadní výsledky probíhající prodloužené studie dokonce naznačují, že tento interval může být u dospělých až 21 dní a u dětí 10–14 dní. V této studii u pacientů ve všech profylaktických režimech a věkových skupinách činil medián ABR 0,00. Kontrola krvácivých epizod byla efektivní při užívání sedmi‑, deseti‑ i čtrnáctidenních intervalů. Co se týče spotřeby a nákladové efektivity, studie potvrdila, že 14denní profylaxe rFIX‑FP přinesla 51% snížení měsíční spotřeby produktu ve srovnání s dosud používaným FIX. Rekombinantní FIX byl dobře snášen všemi pacienty, ve spojení s touto terapií nedošlo k žádným reakcím hypersenzitivity, k výskytu protilátek ani klinických symptomů trombózy [18].

Genová léčba hemofilie

Jedná se o významný úspěch, kdy se průběh nemoci zásadním způsobem mění. V současnosti probíhá několik klinických studií u hemofilie B. Genová léčba hemofilie A je obtížnější, protože gen pro FVIII je větší a hůře se vpravuje do hostitelské buňky [20].

Genová terapie nepostihuje zárodečné buňky, nezabrání přenosu defektního genu na další generace. Až bude dostupná genová léčba, která „opraví“ i zárodečné buňky, pak budeme moci hovořit o vyléčení hemofilie.

Redakčně zpracovala MUDr. Marta Šimůnková