Betablokátory po infarktu myokardu u pacientů s normální ejekční frakcí levé komory

Betablokátory patří již desítky let mezi základní léky v sekundární prevenci po infarktu myokardu. Jejich přínos byl jednoznačně prokázán zejména u pacientů se sníženou ejekční frakcí levé komory (EFLK) a se srdečním selháním. S rozvojem moderní reperfuzní léčby, běžným využíváním perkutánních koronárních intervencí a současnou intenzivní farmakoterapií (statiny, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, antiagregancia) se však dlouhodobý význam betablokátorů u pacientů se zachovanou systolickou funkcí levé komory stal předmětem odborné diskuse.

Doporučení odborných společností nejsou v této oblasti jednotná. Evropská kardiologická společnost (ESC) uvádí u pacientů bez snížené EFLK pouze doporučení třídy IIa, zatímco Americká kardiologická asociace/Americká kardiologická společnost (AHA/ACC) tradičně doporučovala betablokátory všem nemocným po infarktu myokardu bez ohledu na hodnotu EFLK. Dosavadní randomizované studie u pacientů se zachovanou nebo jen mírně sníženou EFLK přinášely rozporné výsledky a jednotlivé práce nebyly dostatečně silné k hodnocení „tvrdých“ klinických cílových ukazatelů.

Cílem této práce bylo pomocí individuální metaanalýzy dat z několika současných randomizovaných studií jednoznačně zhodnotit, zda dlouhodobá léčba betablokátory snižuje mortalitu a morbiditu u pacientů po recentním infarktu myokardu se zachovanou EFLK (≥ 50 %) [2].

Metodika

Byla provedena předem plánovaná individuální metaanalýza dat z pěti otevřených randomizovaných studií: REBOOT, REDUCE-AMI, BETAMI, DANBLOCK a CAPITAL-RCT. Do analýzy byli zařazeni pouze pacienti s recentním infarktem myokardu (do 14 dnů od události), s EFLK ≥ 50 % a bez jiné jasné indikace k podávání betablokátorů (např. srdeční selhání, fibrilace síní). Celkem bylo analyzováno 17 801 pacientů, z nichž 8 831 (49,6 %) bylo randomizováno k léčbě betablokátorem a 8 970 (50,4 %) do kontrolní skupiny bez betablokátoru. Medián věku činil 62 let, ženy tvořily 20,7 % souboru, 45,7 % prodělalo infarkt myokardu s elevacemi úseku ST a 94,4 % pacientů podstoupilo primární perkutánní koronární intervenci. Medián sledování byl 3,6 roku.

Primárním sledovaným parametrem byl složený cílový ukazatel: úmrtí z jakékoliv příčiny, opakovaný infarkt myokardu nebo rozvoj srdečního selhání. Data byla analyzována pomocí jednofázového Coxova regresního modelu.

Výsledky

Během sledování došlo k výskytu primárního složeného cílového ukazatele u 717 pacientů (8,1 %) ve skupině s betablokátorem a u 748 pacientů (8,3 %) ve skupině bez betablokátoru. Rozdíl mezi skupinami nebyl statisticky významný (poměr rizik [HR] 0,97; 95% CI 0,87–1,07; p = 0,54).

Úmrtí z jakékoliv příčiny nastalo u 335 pacientů léčených betablokátory a u 326 pacientů v kontrolní skupině (HR 1,04; 95% CI 0,89–1,21). Opakovaný infarkt myokardu byl zaznamenán u 360 pacientů vs. 407 pacientů (HR 0,89; 95% CI 0,77–1,03). Rozvoj srdečního selhání se objevil u 75 pacientů vs. 87 pacientů (HR 0,87; 95% CI 0,64–1,19). Ani jeden z těchto rozdílů nebyl statisticky významný.

V předem definované analýze omezené na prvních 12 měsíců sledování byl výskyt primárního cílového ukazatele 2,73 události vs. 3,10 události na 100 pacientoroků ve prospěch betablokátorů, rozdíl však opět nedosáhl statistické významnosti (HR 0,88; 95% CI 0,74–1,05).

Bezpečnostní cílové ukazatele rovněž neukázaly podstatné rozdíly mezi skupinami. Ischemická mozková příhoda se vyskytla u 115 pacientů ve skupině s betablokátorem a u 94 pacientů bez betablokátoru. Pokročilý atrioventrikulární blok byl zaznamenán u 69 pacientů vs. 68 pacientů (HR 1,03; 95% CI 0,73–1,44).

Výsledky byly konzistentní napříč všemi předem specifikovanými podskupinami (věk, pohlaví, typ infarktu, diabetes mellitus, hypertenze). Nebyl prokázán rozdíl účinku mezi jednotlivými typy betablokátorů (bisoprolol, metoprolol, karvedilol). U pacientů se spíše mírně sníženou EFLK (40–49 %) byl v jiných analýzách pozorován benefit, avšak u pacientů s EFLK ≥ 50 % se žádný klinicky významný přínos nepotvrdil.

Interpretace ze strany autorů

U pacientů po infarktu myokardu se zachovanou ejekční frakcí levé komory (≥ 50 %) a bez jiné jasné indikace nevede dlouhodobé podávání betablokátorů ke snížení mortality ani k poklesu výskytu reinfarktu či srdečního selhání. Tyto výsledky podporují individualizaci terapie a zvažování přerušení léčby betablokátory u stabilních nemocných bez srdečního selhání.

Literatura

[1] Jung B, Jabaudon M, De Jong A, et al. Sodium Bicarbonate for Severe Metabolic Acidemia and Acute Kidney Injury: The BICARICU-2 Randomized Clinical Trial. JAMA 2025; 333: E1–E11.
[2] Kristensen AMD, Rossello X, Atar D, et al. Beta-Blockers after Myocardial Infarction with Normal Ejection Fraction. N Engl J Med 2025; 394: 540–550.