Management pacienta s neuromuskulárním onemocněním z pohledu anesteziologa
Přístupu k nemocným s neuromuskulárním onemocněním z anesteziologického hlediska se věnoval MUDr. Peter Kenderessy (Dětská fakultní nemocnice s poliklinikou Banská Bystrica).
Pacienti s neuromuskulárním onemocněním (NMD) mohou podstoupit chirurgický výkon buď z všeobecných chirurgických indikací, nebo jako součást léčby své nemoci. Může jít o skoliózu nebo jiné ortopedické operace, thymektomii u myasthenia gravis (MG), zavedení kardiodefibrilátorů nebo kardiostimulátorů u srdečních komplikací, dystrofií nebo u Friedreichovy ataxie, gastrostomie nebo tracheostomie v pokročilejších stadiích nemoci. V současnosti se volí individualizovaný přístup ke každému pacientovi na základě rozvahy o rizicích a přínosech.
Pooperační respirační komplikace jsou u pacientů s NMD běžné. Používání opioidů, sedativních hypnotik a inhalačních anestetik může zhoršit základní hypoventilaci nebo ji u neuromuskulárních pacientů s marginální funkcí vyvolat. Bulbární nebo faryngeální dysfunkce při MG, Guillainově–Barréově syndromu (GBS), spinální muskulární atrofii (SMA), svalové dystrofii, myopatiích a amyotrofické laterální skleróze (ALS) může zvýšit riziko aspirace.
U dětí s NMD se nežádoucí pooperační události vyskytují v 41 % a sestávají z desaturací, které jsou dostatečně závažné na to, aby vyžadovaly intervenci u 73 % pacientů, obstrukce dýchacích cest u 33 % a atelektázy u 22 %. V porovnání s pacienty bez myastenie mají pacienti s MG vyšší riziko pooperačních komplikací včetně pneumonie, sepse, krvácení, pobytu na jednotce intenzivní péče, prodloužené hospitalizace a zvýšených výdajů na léčbu.
Předoperační vyšetření a „preconditioning“
Respirační funkce
The American College of Physicians doporučuje spirometrii (FVC, MIP, MEP, SpO2 a CO2) pro všechny pacienty s NMD. Senzitivita vyšetření pro výskyt respiračních komplikací je však nízká.
Toleranci změny polohy, resp. preferenci polohy pomůže určit polysomnografie. Je vhodné zvážit iniciování, respektive optimalizaci neinvazivní ventilace (NIV) a v těžkých případech i invazivní.
Kardiovaskulární systém
Americká zdravotnická asociace doporučuje provést vyšetření srdce před anestezií nebo sedací u pacientů s NMD s rizikem postižení srdce. Vyšetření má proběhnout do 3–6 měsíců od anestezie nebo sedace u pacientů s příznaky naznačujícími postižení srdce, aby se rozsáhlé operace s anestezií a s monitorováním srdce prováděly v centru s patřičným vybavením.
Pooperační období
Mezi intervence ke zmírnění potenciálních nežádoucích účinků hypoxemie, hypoventilace a potíží s odstraňováním sekretů patří hluboká dechová cvičení (cvičení bránice, dýchání se semknutými rty, změny držení těla na podporu ventilace, cvičení horních a dolních končetin v kombinaci s dýcháním), posturální drenáž (jako je stimulační spirometrie a přerušované dýchání s pozitivním tlakem) a NIV.
Intraoperační ztráta krve a léčba náhradou tekutin mohou vést k nerovnováze elektrolytů. Metabolické faktory, které mohou narušit neuromuskulární funkci, jako jsou hypotermie, acidóza, hypofosfatemie, hypomagnezemie, hypokalcemie a hypokalemie, by měly být monitorovány a korigovány. Je nutné dbát na termoneutralitu.
Závěr
Pacienti s NMD jsou vystaveni riziku perioperačních respiračních komplikací (včetně hyperkapnického a/nebo hypoxemického respiračního selhání, aspirace, atelektázy) a srdečních komplikací (srdeční selhání, arytmie, poruchy vedení vzruchů). Předoperační vyšetření s příslušným posouzením, intraoperační zvážení výběru anestetik, managementu ventilace a polohy a pooperační péče včetně časné vertikalizace, prevence a léčba bolesti a uvážlivá medikace mohou pomoci zlepšit výsledky.
Difficult Spinal Anaesthesia
V dalším sdělení se doktor Kenderessy věnoval obtížně proveditelné lumbální punkci s praktickými ukázkami využití ultrazvuku a různým technikám přístupu, a to nejen pro spinální anestezii, ale i pro aplikaci léčiva do spinálního kanálu.