Život se spinální svalovou atrofií
Docentka MUDr. Jana Haberlová, Ph.D., (Neuromuskulární centrum, Klinika dětské neurologie FN Motol a Homolka, Praha) uvedla workshop tím, že spinální muskulární atrofie (SMA) je prototypem dříve neléčitelného genetického onemocnění, pro něž máme již několik let léčbu, která zásadně změnila prognózu i kvalitu života pacientů se SMA a přinesla také nové výzvy. Tento jev se může opakovat i u jiných diagnóz.
Spinální muskulární atrofie byla do roku 2017 (v EU, v USA do r. 2016) neléčitelným onemocněním, které často bez umělé plicní ventilace vedlo ve velmi nízkém věku k úmrtí. „Registrace nusinersenu se objevila v prosinci 2016 v USA, což vyvolalo u české pacientské komunity obrovské nadšení,“ připomněla docentka Haberlová.
Nyní jsou dostupné ještě další dva přípravky – onasemnogen abeparvovek (genová terapie, 2017) a risdiplam (2021, spolu s nusinersenem ovlivňují transkripci).
Docentka Haberlová upozornila, že registrace léku Evropskou lékovou agenturou (EMA) automaticky neznamená dostupnost přípravku pro české pacienty. Pro získání úhrady ze zdravotního pojištění je nutná spolupráce s pacientskými organizacemi, výrobcem a pojišťovnami. Ekonomicky velmi náročná léčba je soustředěna do center pro SMA (4 neuromuskulární centra pro dětské i dospělé pacienty se SMA – dvě v Praze, jedno v Brně a jedno v Ostravě, z toho dvě centra vysoce specializované péče pro vzácná neuromuskulární onemocnění).
Kauzální léčba vede k rozvoji zcela nových fenotypů SMA
Spinální muskulární atrofie je rychle progredující onemocnění a ztrátu motoneuronů nelze jakoukoliv stávající léčbou nahradit. Proto je nutné s terapií začít co nejdříve, u dětských pacientů s časnou formou SMA nejlépe do dvou týdnů po diagnóze. K včasné diagnóze vede novorozenecký screening SMA, který se stal po pilotním projektu probíhajícím od ledna 2022 součástí standardního novorozeneckého screeningu od 1. ledna 2024. K říjnu 2025 bylo z pilotního projektu a následně ze standardního screeningu zachyceno 38 pacientů, z toho tři před novorozeneckým screeningem (těžký fenotyp: ve dvou případech 2 kopie genu SMN2, v jednom případě 1 kopie SMN2). Navíc byl zachycen jeden rodinný příslušník (4 kopie SMN2) a jeden falešně pozitivní jedinec.
Otázkou je, kolik kopií genu SMN2 představuje indikaci k léčbě. Byli identifikováni asymptomatičtí pacienti s pěti kopiemi SMN2, kteří se zatím neléčí. Docentka Haberlová uvedla, že v současnosti léčí i pacienty se čtyřmi kopiemi genu SMN2. Všechny děti se dvěma kopiemi genu SMN2 prozatím léčené v Neuromuskulárním centru Kliniky dětské neurologie FN MH mají příznaky, avšak různé tíže. Pacienti se třemi kopiemi genu SMN2 mohou být i bezpříznakoví.
I přes zavedení programu novorozeneckého screeningu pacienti se SMA nevymizejí. Léčba příznakových pacientů (všichni nemocní zachycení novorozeneckým screeningem nejsou bezpříznakoví) nevede k vyléčení, ale ke stabilizaci stavu, tzn. v příštích 20 letech se bude navyšovat celkový počet pacientů se SMA, protože léčbou stabilizovaní nemocní se budou dožívat vyššího věku.
Nové výzvy spojené s léčbou SMA
U léčených pacientů je vyšší riziko vývojových odchylek. V důsledku odlišné vertikalizace dochází k dysplazii kyčelních kloubů a pro značné postižení paravertebrálních svalů existuje vysoké riziko skoliózy. Mezinárodní standardy péče o SMA jsou z roku 2017, tedy z doby před vstupem kauzální terapie do praxe. „To znamená, že nová léčba přinese nové problémy. Nemůžeme čekat, že nová léčba vše vyřeší,“ upozornila docentka Haberlová.
V České republice je dostupná léčba pro všechny pacienty. V Neuromuskulárním centru FN MH je léčeno 81 pacientů se SMA: nusinersenem 13, risdiplamem 30 a 38 nemocných dostalo přípravek onasemnogen abeparvovek.
Nusinersen má výhodu aplikace třikrát do roka, ale jedním z důvodů switche z nusinersenu na risdiplam je technická obtížnost intratekální aplikace. V těchto případech jsou různé možnosti: aplikace pod CT (celoživotní opakovaná radiační zátěž) nebo aplikace pod sonografickou kontrolou.
Perioperační rizika u SMA
Pacienti se SMA jsou výjimeční a pro operační výkony rizikoví. Například operace skoliózy představuje velkou zátěž se značnou krevní ztrátou. „Proto zhruba dva měsíce před plánovanou operací s pacientem a jeho rodiči, anesteziologem, případně dalším odborníkem začneme plánovat opatření ke zdárnému průběhu výkonu,“ řekla docentka Haberlová.
U SMA je riziko respirační insuficience, proto je vždy nutné před operačním výkonem vyšetření pneumologem (spirometrie, dle potřeby i noční kapnografie, ranní astrup, snímek srdce a plic). Podle výsledků se určí plán preventivní předoperační terapie – kašlací asistent, přechodné použití neinvazivní ventilace. Během výkonu mohou nastat komplikace, o zvýšeném riziku pro srdeční arytmie se stále diskutuje, existuje však nutriční riziko a riziko hypoglykemie. Přípravou se zásadním způsobem snižuje riziko perioperačních i pooperačních komplikací.
Závěr
Závěrem docentka Haberlová shrnula:
- SMA je kauzálně léčitelné onemocnění, aktuálně jsou v ČR dostupné tři kauzální léky.
- Dostupnost tří kauzálních léků umožňuje individualizovat léčbu podle potřeb pacienta, intratekální aplikace léčby je na pacientovi nezávislá.
- Kauzální léčba vede k rozvoji zcela nových fenotypů (v dětském věku problematika vývoje kyčlí, riziko skoliózy atd.), je třeba mít od počátku realistická očekávání od léčby.
- Dostupnost kauzální léčby prodlužuje věk dožití, pacientů se SMA bude během následujících 20 let přibývat.
- Program novorozeneckého screeningu SMA nevede k vymizení diagnózy, opět je extrémně potřebné v indikovaných případech předem informovat rodiče o možnosti pouze částečného efektu časné léčby.
- Léčba SMA se dynamicky vyvíjí, je třeba řádná evidence efektivity a výměna zkušeností.
„S příchodem nové léčby se mění život pacientů a jejich rodin, ale i náš. Musíme se naučit rozumět novým potřebám pacientů, což vyžaduje dlouhodobou spolupráci,“ komentovala docentka Haberlová.