Přeskočit na obsah

Mužská neplodnost – kritéria APHRODITE

Význam kritérií APHRODITE pro klinickou praxi vysvětlila ve své přednášce MUDr. Nicole Mardešićová, MHA, z PRONATAL Sanatoria v Praze.

„Velmi často se objevují v našich ordinacích nejen starší ženy, ale rovněž ještě starší muži. Grafy sledující četnost těhotenství (pregnancy rate) ve vztahu k věku dokládají, že v případě tohoto parametru záleží i na věku muže, který tak může mít vliv na průběh léčby neplodného páru,“ sdělila na úvod MUDr. Mardešićová.

Kritéria APHRODITE představují komplexní hodnocení a stratifikaci mužské neplodnosti. Doporučené postupy byly k dispozici už dříve, avšak ne v takové komplexnosti. Navíc studie a metaanalýzy z této oblasti jsou dosud nehomogenní a nemají vhodnou kvalitu a validitu pro tvorbu guidelines.

Mužská neplodnost

Jak už bylo zmíněno, muž se výrazně podílí na neplodnosti páru - kombinovanými faktory společně se ženou asi ve 20 % a čistě mužským faktorem přibližně ve 30 % (převažující idiopatická neplodnost a nevysvětlená neplodnost). Příčinou neplodnosti jsou systémová onemocnění, jejichž výskyt opět narůstá s věkem, dále organická onemocnění jako záněty, infekce, varikokély, testikulární traumata apod. a v neposlední řadě životní styl.

Terapie mužské neplodnosti je komplikovaná, protože nejsou k dispozici zavedené postupy, konsenzus ani příslušné studie. Péče tedy není dostatečná především z důvodu nedostatku dat. U mužů je také doložena menší ochota k návštěvám lékaře oproti ženám [1], aktuálně se však situace částečně mění a muži se více účastní konzultací i rozhodovacích procesů při léčbě. V České republice je také dlouhodobě nedostatek andrologů, a do léčby a konzultací mužských pacientů tak vstupuje řada specialistů (gynekolog, urolog, ev. dermatovenerolog) a přístup k terapii konkrétního nemocného je nehomogenní [2]. Velký podíl mužů, kteří mají problémy s plodností, se navíc zatím neléčí. Ti pacienti, kteří už se léčí, dostávají za těchto podmínek jen empirickou terapii.

Intratestikulární testosteron, pod kontrolou folikulostimulačního hormonu (FSH) a luteinizačního hormonu (LH), je velmi důležitý pro kvantitativně i kvalitativně normální spermatogenezi. Deficit jednoho z těchto hormonů ji ovlivňuje negativně a hypogonadismus je příčinou patologické spermatogeneze. Logicky by tedy vhodnou léčbou měly být gonadotropiny, ale pro andrologickou sterilitu stále chybějí studie a většina těchto terapií je off‑label. Gonadotropiny se však podle příslušných SPC využívají aktuálně pro léčbu hypogonadotropního hypogonadismu u žen i mužů, dále u ovariální stimulace u žen (bez ohledu na etiologii neplodnosti páru) a výjimečně při léčbě mužské idiopatické sterility. Terapie mužské neplodnosti je nákladná a také trvá déle.

Kritéria APHRODITE

OBR. 1 Kritéria APHRODITE; podle [3] – Esteves, et al., 2024.Kritéria APHRODITE (Addressing male Patients with Hypogonadism and/or infeRtility Owing to altereD, Idiopathic TEsticular function) dělí mužskou neplodnost do pěti skupin na základě tří proměnných, které zahrnují spermiogram (normální/změněný/azoospermie), FSH (hodnota normální/zvýšená) a testosteron (hodnota normální/snížená), obrázek 1 [3].

Do první skupiny jsou zařazováni muži s vrozeným nebo získaným hypogonadotropním hypogonadismem, s prevalencí 1 : 8 000, hodnota FSH/LH je snížená, hodnota testosteronu nízká (< 350 ng/ml), projeví se azoospermie nebo závažná oligozoospermie. U vrozeného hypogonadotropního hypogonadismu je nutno pro léčbu použít nejen FSH, ale i lidský choriový gonadotropin (hCG), u získaného onemocnění hlavně hCG, ev. FSH, pokud by terapie nestačila [3].

Druhá skupina je charakterizována patologickým spermiogramem, ale hodnoty FSH a testosteronu jsou v normě. Tento typ se vyskytuje asi ve 40 % mužské sterility, ale nenacházíme žádnou zjevnou příčinu, urologický nález i hormonální vyšetření jsou v normě. Projevuje se ev. neobstrukční azoospermií, předpokládanou příčinou potíží je snížená účinnost vlastních gonadotropinů. Pro léčbu se užívá monoterapie FSH [3].

Pro třetí skupinu je typický patologický spermiogram, FSH je v normě a hodnota testosteronu nízká. Vyskytuje se často (10-20 % mužské sterility), zvlášť u mladých mužů s nad­vá­hou, bez fyzické aktivity. Projevuje se ev. neobstrukční azoospermií, nemá žádnou jinou zjevnou příčinu a je označována jako funkční hypogonadismus s normálním FSH a nízkým testosteronem. V léčbě se opět používá FSH, případně se do terapie přidává hCG [3].

Čtvrtá skupina má patologický spermiogram, vysokou hodnotu FSH a normální nebo nižší hodnotu testosteronu. Vyskytuje se u 10 % neplodných mužů, projevuje se ev. neobstrukční azoospermií. U těchto pacientů se terapie zahajuje hCG, přičemž FSH lze přidat, pokud se jeho hodnota během léčby hCG sníží na < 1,5 IU [3].

Pátá skupina zahrnuje idiopatickou mužskou sterilitu s výskytem až ve 40 %. Velmi často se jedná o neplodnost u páru s nízkou koitální frekvencí a zcela normálním gynekologickým a urologickým nálezem. Muži mají normální spermiogram, normální hodnotu FSH i testosteronu. Ideální volbou je monoterapie FSH [3].

Z mnoha studií, které byly zařazeny do kritérií APHRODITE, vyplývá, že pokud muži podstoupí léčbu FSH nebo hCG, znamená to také výrazně lepší výsledky při umělém oplodnění.

Závěrem

„Kritéria APHRODITE nabízejí standardizovanou klasifikaci pro pacienty s andrologickou sterilitou a pomohou vylepšit komunikaci jak s pacientem, tak s kolegy,“ uzavřela MUDr. Mardešićová.

Literatura

[1]   https://mzd.gov.cz/
[2]   Agarwal A, Majzoub A, Parekh N, Henkel R. A Schematic Overview of the Current Status of Male Infertility Practice. World J Mens Health 2020; 38: 308−322.
[3]   Esteves SC, Humadai P, Ubaldi FM, et al. APHRODITE criteria: addressing male patients with hypogonadism and/or infertility owing to altered idiopathic testicular function. Reprod BioMed Online 2024; 48: 103647.

Kompletní zápis z akce EVOLUTION by Merck 2024 najdete na https://www.remedia.cz/specialy/evolution-by-merck/

Sdílejte článek

Doporučené

Léky pro rok 2025

5. 2. 2025

Minulý týden uspořádali Michael Flanagan (výkonný redaktor) z FirstWord Pharma a Simon King (šéfredaktor, analýza farmaceutických zpráv) diskusi o…

Migréna a komorbidity

5. 2. 2025

Část přednášek odborného setkání se zaměřila na management migrény a komorbidit, a to i z klinického hlediska. Diskutovány byly především komorbidity…