Pacientka s CML léčená asciminibem po selhání a intoleranci čtyř předchozích inhibitorů tyrozinkináz
Poslední kazuistikou provedl MUDr. Tomáš Procházka (Hematologicko‑onkologické oddělení, FN Plzeň).
Pacientkou je žena, ročník 1959, v anamnéze reaktivní depresivní syndrom, stav po appendektomii a operaci paravaginální píštěle, jinak bez zásadních interních komorbidit. První kontakt s hematoonkologickým pracovištěm proběhl v březnu 2006, kam byla pro leukocytózu odeslána praktickým lékařem. Pacientka dále udávala tři roky trvající subfebrilie a pocity únavy. Vstupní vyšetření ukázala Leu 192 × 109/l, Trombo 536 × 109/l, Hgb 114 g/l, diferenciální rozpočet bez přítomnosti blastů, klinicky splenomegalie +5 cm pod žeberní oblouk. Byla provedena trepanobiopsie, cytologicky CML v chronické fázi, 86% klon BCR::ABL ve variantě major (b2a2), dle prognostické stratifikace nízká rizikovost (Sokalovo skóre 0,68, Hasfordovo skóre 472,7, skóre EUTOS 62, ELTS 1,1277). Zahájena byla 14denní cytoredukce hydroxykarbamidem s velice dobrým efektem.
Následně byla zahájena 1. linie léčby TKI (duben 2006 až duben 2011) imatinibem ve standardní dávce 400 mg/den a začaly se objevovat komplikace. První byla hematologická toxicita – trombocytopenie (květen 2006 – květen 2007), řešena opakovanou redukcí dávky a přerušováním léčby. Druhou komplikací bylo gynekologické krvácení, pacientka absolvovala kyretáž (červen 2006), následně termoablaci endometria (září 2006) a hysterektomii s ponecháním ovarií (duben 2007). Třetí komplikaci léčby představovala suboptimální odpověď se snahou o navýšení dávky na 600 mg/den, která ale nevedla k žádoucí odpovědi v podobě poklesu sledovaných hodnot v rámci molekulární genetiky. V červenci 2010 se u pacientky rozvinula peritonitida na podkladě ruptury divertiklu sigmatu řešená resekcí s přechodnou stomií a jejím následným zanořením v 2. době (březen 2011). V čase všech operačních procedur byla terapie vždy přerušena. Léčba imatinibem byla nakonec pro nedosažení MMR po celé sledované období v dubnu 2011 ukončena.
Poté byla zahájena terapie nilotinibem ve standardní dávce 600 mg/den (duben 2011 – květen 2012). V říjnu 2011 bylo dosaženo první MMR. Komplikací této léčby byla gastrointestinální nesnášenlivost (nauzea, zvracení) s redukcí dávky a následně s nutností terapii ukončit.
Následoval „retreatment“ imatinibem (květen 2012 – červen 2013) v redukované dávce 300 mg/den. Komplikací byl téměř okamžitý vzestup hodnot a selhání léčby z hlediska molekulární genetiky v prosinci 2012. Snaha o navýšení dávky zůstala bez efektu a v červnu 2013 byla terapie ukončena pro její selhání.
U pacientky byla dále nasazena léčba dasatinibem (červen 2013 – květen 2020) ve standardní dávce 90 mg/den. V květnu 2014 bylo dosaženo MMR, v listopadu 2014 hluboká molekulární remise (MR4). Následoval sled komplikací. V únoru 2016 se objevila první v podobě fluidothoraxu. Léčba dasatinibem byla přerušena do května 2016 a znovu zahájena dávkou 70 mg/den. Druhou komplikací byl ileózní stav v květnu 2017, který pravděpodobně nesouvisel s léčbou TKI a odezněl po konzervativních opatřeních. V květnu 2019 se bohužel znovu rozvinul fluidothorax, léčba dasatinibem byla přerušena. Stav si vyžádal opakovaně drenáž, následně v dubnu 2020 i talkáž pleurální dutiny. V květnu 2020 byla léčba dasatinibem z obav z obnovy fluidothoraxu ukončena.
Následoval „retreatment“ nilotinibem (květen 2020 – leden 2024) v redukované dávce 400 mg/den. V lednu 2021 bylo dosaženo MR4. Při navýšení dávky na 800 mg/den se rozvinula hypertenze, byla proto ponechána redukovaná dávka a hypertenze byla farmakologicky kompenzována. V říjnu 2023 se léčba komplikovala periferní neuropatií, po vyloučení jiných příčin neuropatie byla terapie nilotinibem pro toxicitu ukončena. Po jeho vysazení došlo k úpravě stavu.
Jako další linie léčby byl nasazen ponatinib (leden–duben 2024) v redukované dávce 15 mg/den. Od února 2024 byla dávka zvýšena na plných 45 mg/den, bohužel se objevil toxoalergický exantém. Přerušení terapie i restart na redukované dávce bohužel vedly k opakování obtíží a léčba byla v dubnu 2024 ukončena pro alergickou intoleranci.
V dubnu 2024 byla po schválení zahájena terapie asciminibem v dávce 80 mg/den ve dvou denních dávkách. Konečně byl nalezen TKI, který pacientce „seděl“. V červenci 2024 bylo dosaženo MMR s prohloubením na MR4 v březnu 2025. Léčba dosud probíhá bez komplikací.
Přednášející v závěru zhodnotil průběh hodnot BCR::ABL během léčby (graf 4).
Závěr
Ačkoliv máme k dispozici cílenou léčbu a přežití pacientů je obdobné jako přežití v celkové populaci, v terapii CML zůstává řada výzev. U významného podílu pacientů je potřeba léčbu (nejednou) měnit, což je pro pacienty nevýhodné z hlediska účinnosti i kumulující se toxicity. Kumulace léčebných linií je spojena s narůstajícím podílem selhání léčby, zhoršuje přežití a může vést ke generování rezistentních mutací, které pak dále komplikují výběr vhodného přípravku. Nezanedbatelná je i zmíněná toxicita, která ve spojení s rizikovými faktory konkrétních pacientů a komorbiditami dále ztěžuje hledání vhodné léčby další linie. Stále je proto žádoucí hledat nové léky splňující obě kritéria účinnosti a bezpečnosti a ideálně je použít v co nejčasnější linii léčby. Asciminib se jeví jako účinný a pacienty dobře snášený lék.