Více než jen analýza DNA: etické a právní aspekty genetického testování u vzácných onemocnění
„Genetika je mezigeneračním oborem. Genetické vyšetření se netýká obvykle jen samotného pacienta, ale celé rodiny, v níž se genetické onemocnění může vyskytovat opakovaně, a to u těch, kteří už nežijí, stejně jako u ještě nenarozených,“ prohlásila v úvodu svého příspěvku MUDr. Renata Gaillyová, Ph.D., (Ústav lékařské genetiky a genomiky LF MU a FN Brno).
Ke genetickému vyšetření zpravidla indikují pacienta ošetřující lékaři, s nimiž pak genetik konzultuje další podrobnosti a možnosti. Genetik informuje pacienta (jeho zákonného zástupce) o tom, zda je choroba dědičná. Dalším příbuzným předává informaci o dědičné nemoci v rodině pacient, dle platné legislativy a dle doporučených postupů lékařské etiky. Genetické analýzy objasňují etiologii a prognózu nemoci a slouží pro genetické poradenství v rodině s cílem zabránit opakování výskytu geneticky podmíněného onemocnění, resp. modifikovat riziko opakování nemoci. Výsledky se navíc mohou odrážet přímo v cílené (personalizované) léčbě – „Neléčíme často nemoc, ale unikátní příčinu nemoci pacienta!“
Vzácná onemocnění
Vzácným nazýváme onemocnění, které postihuje méně než 1 osobu z 2 000 v Evropě (1 osobu z 1 500 v USA, 1 osobu z 2 500 v Japonsku).
- Ultravzácné onemocnění se projeví u méně než jedné z 50 000 osob.
- Vzácných onemocnění je 6 000–8 000.
- Více než 70 % vzácných onemocnění má genetické souvislosti.
- Specializovaná centra jsou zapojena do sítě multioborových týmů, Evropských referenčních sítí – ERN.
- Pacientské organizace, například ČAVO (Česká asociace pro vzácná onemocnění), sdružují pacienty se vzácnými nemocemi.
Se vzácným onemocněním žije asi 300 milionů lidí na světě, 30 milionů lidí v Evropě a půl mililonu lidí v ČR: „Není vzácné mít vzácné onemocnění.“
Z historie
Základy genetiky položil Gregor Johann Mendel (20. července 1822 Hynčice – 6. ledna 1884 Brno). Samostatný obor Lékařská genetika vznikl v ČSSR v roce 1967. V socialistickém Československu byla dříve genetika označována jako buržoazní pavěda. V roce 1965 chtěl svět oslavit sté výročí Mendelových zákonů v Brně. Proto byla v tehdejším brněnském Janáčkově divadle jako první představení (o prázdninách 1965) uspořádána mezinárodní genetická konference. Dva roky nato byla genetika uznána jako samostatný lékařský obor.
„V roce 1990, kdy jsem z pediatrie přešla na genetiku, jsme mohli v rámci genetického vyšetření sestavit anamnézu, genealogii a provést vyšetření karyotypu. Více možností genetických laboratorních vyšetření jsme neměli. To velmi omezovalo genetické poradenství,“ vzpomínala MUDr. Gaillyová.
Lékařská genetika 2025
K výše uvedeným metodám z let devadesátých minulého století přibyla za posledních 30 let řada nových genetických vyšetření a diagnostických technologií: molekulární cytogenetika (metody FISH, MLPA, array‑CGH) a analýza DNA v rámci diagnostiky monogenně podmíněných onemocnění. Tyto metody zpřesňují diagnózu, v určitých případech umožňují cílenou terapii, ale především mají význam pro přesnější genetickou prognózu a genetickou prevenci (testování dispozice pro dědičné onemocnění u příbuzných, vyšetření partnerů pacientů, prenatální diagnostiku a preimplantační genetické testování).
Analýza DNA se stále rozvíjí a využívá různé přístupy – scoring nejčastějších patogenních sekvenčních variant, analýza hot spot oblastí, nepřímá analýza DNA, sekvenování dle Sangera, MLPA, sekvenování nové generace (NGS – MPS), celoexomové sekvenování (WES), celogenomové sekvenování, optické mapování chromozomů, dlouhé čtení genů a další –, což zpřesňuje genetickou prognózu. „Často dostáváme mnoho informací, které nám mohou zamotat hlavu, protože např. patogenní varianty v jednom genu mohou mít mnoho variant klinického obrazu. Výsledek masivně paralelního sekvenování mnoha genů (panely, WES aj.) může prokázat jednoznačnou příčinu nemoci, ale také jen možnou příčinu nemoci. Tady pak hodně záleží na komunikaci s klinickými lékaři a rodinou pacienta,“ řekla doktorka Gaillyová.
Existují doporučené postupy [1], které naznačují možnou různou patogenitu sekvenčních variant, přesnější predikční programy se stále vyvíjejí.
Při sekvenování stovek genů získáme často také náhodné nebo neočekávané (nevyžádané) nálezy. Proto musí být před laboratorním genetickým vyšetřením diskutována možnost náhodného zjištění dispozice ke geneticky podmíněným onemocněním, jež nemusejí souviset se základní diagnózou pacienta, ale mohou mít závažný dopad na jeho zdraví nebo na zdraví jeho příbuzných. „Pacienti v 95 % chtějí vědět vše, ale když jim jsou výsledky takového genetického vyšetření sděleny, nejsou si jisti, že to chtěli vědět. Pacienti mají stejné právo vědět i nevědět,“ komentovala doktorka Gaillyová.
Zjištěné varianty by měly být ověřeny nezávislými testy. Je třeba potvrdit jejich možnou patogenitu. Nálezy potom konzultujeme i s klinickým lékařem – specialistou. Důležité je porovnat tyto varianty vyšetřením u zdravých příbuzných pacienta. Pokud u nich nalezneme stejnou variantu jako u nemocného, pak pravděpodobně nejde o variantu patogenní, resp. o příčinu nemoci pacienta.
Genetické poradenství
Při genetické konzultaci je nutné zohlednit očekávání/přání pacienta, poskytnout mu maximum informací s ohledem na zájem jednotlivce a jeho rodiny. Postup vyšetření volí v rámci zákonných norem rodina (zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách v aktuálním znění). V zákoně o specifických zdravotních službách se tři paragrafy týkají genetického vyšetření (§ 28–30). V případě, že z výsledků genetického vyšetření vyplývá diagnostický závěr, podle něhož lze předpokládat dopad na zdraví pacienta, včetně budoucích generací, nebo na zdraví geneticky příbuzných osob, doporučí poskytovatel pacientovi a dotčené geneticky příbuzné osobě genetické poradenství lékařem se specializovanou způsobilostí v oboru lékařská genetika, a to před vyšetřením a po něm.
Informovaný souhlas
Informovaný souhlas (IS) je v současné době nezbytnou součástí poskytování jakýchkoliv zdravotních služeb. Podle litery zákona musí být IS pacienta svobodný, srozumitelný, kvalifikovaný, musí být založen na informovanosti, přičemž jsou přípustné právní formy souhlasu: ústní, písemný a souhlasné mlčení. IS je právní úkon, tedy projev svobodné vůle pacienta, který je platný tehdy, pokud se nemocný po náležitém ústním poučení vyjádřil kvalifikovaně a svobodně. IS není záruční list. IS je pro lékaře jistým podkladem, že nešlo o postup nechtěný ze strany pacienta. IS by měl pacientovi poskytnout informace o alternativách vyšetření, smyslu genetického poradenství a genetického laboratorního vyšetření, o typu genetického vyšetření, o odběru biologického materiálu, rizicích zdravotního výkonu, možném zdravotním nebo pracovním omezení po výkonu.
V genetice navíc přistupují další atributy: souhlas s fotodokumentací, seznámení s výsledky pacienta nebo zákonného zástupce, s informací dalších osob o výsledcích, o typu výsledků, možnosti reanalýzy, o neočekávaných nálezech (informovat/neinformovat), o skladování biologického materiálu nebo jeho likvidaci po ukončení vyšetření, využití biologického materiálu pro výzkumné účely, informaci o výsledcích výzkumu.
Podle JUDr. Macha (ČLK) je situace, kdy je prokázáno, že pacient přečetl a podepsal IS se všemi zákonem a vyhláškou stanovenými náležitostmi, ale před lékařským výkonem s ním lékař vůbec nehovořil, jasným, velmi hrubým porušením zákona i práv pacienta a mohla by být důvodem k náhradě nemajetkové újmy.
Dobře informovaný pacient lépe spolupracuje, lépe se uzdravuje a méně si stěžuje, a to bez ohledu na to, kolik formulářů podepsal.
Laskavý lékař
Pacient potřebuje laskavého lékaře, který mu srozumitelně vysvětlí, co mu je, co ho čeká, a pokud je to jen trochu možné, nabídne mu určitou možnost spolurozhodovat o vlastním zdraví a životě. Řádný IS nelze už nahradit pouhou lidskou domluvou lékaře s pacientem. Lidskou domluvu lékaře s pacientem však nelze nahradit pouhým IS. Sdělení vážné diagnózy je nutné okamžitě spojit s psychologickou podporou.
Prenatální vyšetření
Prenatální screening je zaměřen pouze na určitá častá onemocnění, neodhalí všechny nemoci. Nejčastější je detekce častých aneuploidií (+21, +18, +13, X/Y), případně mikrodelečních syndromů. První screeningové vyšetření by mělo proběhnout v 10.–14. týdnu těhotenství.
Detekce nejčastějších aneuploidií, ev. mikrodelečních syndromů je možná také neinvazivním testováním volné fetální DNA v plazmě matky (NIPT). Tato vyšetření zatím nejsou hrazena zdravotní pojišťovnou. Vyšetření jeví vysokou spolehlivost dosahující 98–99 %.
Vyšetření monogenně dědičných nemocí plodu není rutinní součástí prenatálních vyšetření. Provádí se jako cílená prenatální diagnostika, která je zaměřena na určité onemocnění, jež se v rodině již vyskytlo nebo pro něž je riziko u plodu na základě předchozího screeningového vyšetření zvýšeno.
Volbou může být v rodinách se známým rizikem genetického onemocnění u potomků a se známou příčinou této nemoci na molekulární úrovni preimplantační genetické testování embryí, které je navázáno na postupy asistované reprodukce.
Praktická doporučení
- Na genetiku určitě běžte co nejdříve, když se podezření na dědičné onemocnění ve vaší rodině zjistí, a kdykoliv později, když plánujete rodinu nebo když chce genetické vyšetření využít někdo z vašich příbuzných.
- Před návštěvou genetiky se najezte, odběr nemusí být nalačno, hlavně v případě, že jedete zdaleka nebo jste objednaní až na odpoledne.
- Pokud vám to genetik doporučí, řekněte svým příbuzným, že by měli také využít genetické vyšetření, obvykle se u nich bude jednat o vyšetření nosičství familiární dispozice pro dědičné onemocnění. Můžete tak předejít zdravotním komplikacím u svých blízkých.
Literatura
[1] Richards S, Aziz N, Bale S, et al. Standards and guidelines for the interpretation of sequence variants: a joint consensus recommendation of the American College of Medical Genetics and Genomics and the Association for Molecular Pathology. Gennet Med 2015; 17: 405–424.