Adalimumab v celkové léčbě psoriázy

Autorka v úvodu shrnuje současné etiopatogenetické, epidemiologické i klinické charakteristiky psoriázy, upozorňuje na otázky komorbidity a kvality života. Uvádí přehled stávající léčby lokální, světloléčby a léčby systémové. Podrobněji se zabývá biologiky, ve zkrácené podobě prezentuje indikační kritéria, kontraindikace, laboratorní a klinický screening, nežádoucí účinky a konečně vazbu preskripce na specializovaná centra. V závěru se věnuje adalimumabu, který v roce 2008 rozšíří stávající spektrum biologik pro léčbu psoriázy.

Psoriáza

Charakteristika

Psoriáza je výlučně lidskou chorobou. V které etapě vývoje člověka se objevila a zda pro něj měla nějaký pozitivní význam z hlediska přežití druhu, zůstává otazníkem. Popisy kožních projevů, které by mohly odpovídat psoriáze, lze objevit už u starověkých civilizací, přibližně před 2000 lety.

Psoriáza je chronická zánětlivá kožní choroba s chronicky stacionárním anebo akutně exantematickým průběhem. Má výrazný vliv na fyzické, psychické i sociální aspekty kvality života jedince. V současnosti je jednou z nejvíce zkoumaných imunologických chorob. Představuje spektrum velmi odlišných klinických forem a obrazů.

Základní charakteristika:

– Psoriáza je orgánově specifické, geneticky a imunologicky podmíněné onemocnění; bývá označována též za onemocnění systémové.

– Patofyziologicky jsou pro psoriázu charakteristické epidermální hyperproliferace epidermis a porucha diferenciace, angiogeneze (hyperproliferace endotelií), imunopatologický zánět a snížená apoptóza keratinocytů.

– Klinická manifestace je výsledkem interakce provokačních vlivů zevního či vnitřního prostředí v geneticky predisponovaném terénu.

– Diagnostika spočívá na anamnéze, charakteristickém klinickém obraze a případně histopatologickém vyšetření [2].

– Psoriáza zjevně postihuje v průměru 2 % evropské populace (fenotypická prevalence).

– Morbidita se liší dle geografických podmínek – více jsou postiženi lidé na severu než na jihu Evropy – a dle etnických podmínek – v sestupné řadě jsou postiženy rasy bílá, žlutá, černá a prakticky nulově rasa rudá.

– Je to geneticky komplexní a heterogenní choroba – genetický podklad se mezi jednotlivci i jejich rodinami liší; pozitivní rodinná anamnéza je zjistitelná jen cca u 30 % nemocných, častěji se choroba dědí po otci; výskyt psoriatické dispozice (genotypická prevalence) v populaci se odhaduje na desítky procent.

– Muži a ženy jsou postiženi stejně často, muži mívají těžší průběh než ženy.

– Vznik je možný v každém věku – většina vzniká v dospělém, mladém věku do 35 let (60–75 % pacientů), pouze cca u 10 % vzniká v dětství, častěji u děvčat. Dle věku vzniku se psoriáza dělí na I. typ (vrchol mezi 15.–20. rokem, asociace s HLA, rozsáhlejší postižení a nestabilní průběh) a na II. typ (vrchol mezi 55.–60. rokem, lokalizovanější postižení a stabilnější průběh).

– K nejčastějším provokačním faktorům patří infekce, léky, trauma a stres.

– Morfologicky se dělí na formy nepustulózní a pustulózní, k život ohrožujícím formám patří nestabilní, do erytrodermie spějící psoriáza, erytrodermie a generalizovaná pustulózní psoriáza; nejčastější a nejlépe prostudovanou formou je ložisková psoriáza – 80 % nemocných [2, 15].

Kvalita života

Psoriáza, ostatně jako kožní choroby obecně, je dosud veřejností považována za méně závažné onemocnění, než jsou choroby jiné. Týká se to zdravotníků, plátců zdravotní péče, státní zdravotní politiky i obecné veřejnosti. Tato skutečnost souvisí s přetrvávajícím hodnocením chorob dle fyzického postižení a s přehlížením psychosomatického postižení a psychosociálních důsledků. Současná odborná literatura však ukazuje, že snížení kvality života nemocného s psoriázou je srovnatelné nebo výraznější než u nemocných, kteří trpí jinými chronickými, a přitom závažnými chorobami, jako jsou nádorová onemocnění, deprese, srdeční selhání aj. Důsledky psoriázy na člověka lze rozdělit na fyzické, psychické, sociální a ekonomické. Patří k nim např. bolest, svědění, krvácení; pocit stigmatizace, bezmocnosti, sníženého sebevědomí, izolace, deprese až suicidiální sklony; problémy v práci, partnerských vztazích či v rodině, snížená práceschopnost, ztráta zaměstnání, invalidita; náklady na léky, oblékání a další přímé i nepřímé náklady. Následky pro pacienta však přináší nejen samotná psoriáza, ale i významná komorbidita, která se s těžkou psoriázou dle recentních údajů pojí. Ta často také omezuje možnost použití standardní celkové léčby a může přispívat i ke zkrácené délce života [2, 5, 22].

Komorbidita

Psoriáza bývá označována jako systémová či komplexní choroba (kde cílovými orgány jsou kůže, sliznice a adnexa), protože má jako orgánové onemocnění řadu komorbidit [2, 4, 7]. Souvislost psoriázy s interními chorobami lze rozdělit v zásadě do dvou kategorií: první tvoří choroby s podobnou patogenezí a druhou pak choroby vznikající v důsledku chronických zánětlivých onemocnění. U středně těžké až těžké psoriázy se zdá být častější výskyt chorob metabolického syndromu, jako je diabetes mellitus 2. typu, hyperlipoproteinémie, ischemická choroba srdeční, hypertenze, obezita, ale i steatohepatitida a dna. Centrální obezita [14] je rizikovým faktorem pro vznik a nepříznivý průběh psoriázy, ale může být i jejím důsledkem. Velmi těžká psoriáza má dle údajů z registrů pacientů 2krát vyšší incidenci kardiovaskulární mortality; rizikoví jsou zejména mladí muži. U nádorů je udávána až 2krát vyšší incidence, především lymfomů. Svůj podíl zde má ale i životní styl, kouření (3krát vyšší incidence psoriázy u kuřáků), alkohol a užívání imunosupresiv. Vzhledem k autoimunitní povaze nepřekvapí častá asociace s Crohnovou chorobou, kde se společně s psoriatickou artritidou, revmatoidní artritidou, m. Bechtěrev a střevními zánětlivými chorobami předpokládá obdobná či společná imunopatogeneze, označovaná jako IMID koncept (Immune Modulated Inflammatory Diseases). Psoriatická artropatie vzniká dle současných údajů až u 30 % psoriatiků a její průběh je těžší, než se dosud soudilo [19]. Známá je i asociace s další autoimunitní chorobou – roztroušenou sklerózou [2].

Formy psoriázy

Psoriáza má různé formy dle morfologie, lokalizace, věku a průběhu – viz tab. 1 [2].

Léčba

V minulosti byla léčba ryze symptomatická, úlevová. V současnosti je díky zavedení nových léčiv cílenější, specifičtější. Základním principem je, že každý nemocný potřebuje individuální řešení, a tak se pro konkrétního pacienta stanovuje individualizovaná léčba. A to dle věku, pohlaví, zaměstnání, osobnosti, inteligence, celkového zdravotního stavu, resp. komorbidit, priorit, subjektivních obtíží, ale i dle dostupnosti, ekonomických faktorů a též jeho compliance. Mezi další obecné principy zvládání psoriázy a vedení její léčby patří komplexnost, tedy přístup nejen medicínský, ale i psychologický (vzájemná důvěra ve vztahu pacient a lékař) a též sociální – zohlednění vlivů rodiny, partnera, zaměstnání. Komplexnost léčby v sobě zahrnuje též důraz na prevenci. Bez eliminace či alespoň redukce provokačních faktorů nelze i při sebelepší a pečlivější léčbě dosáhnout výraznějšího efektu [2, 4].

Pro léčbu psoriázy je k dispozici léčba místní, pro závažnější případy pak světloléčba a léčba celková. Lokální léčbou lze zvládat cca 70 % případů onemocnění psoriázou, resp. mírnou až středně těžkou psoriázu [2, 9]. Asi u 30 % nemocných, resp. u středně těžké až těžké psoriázy je ke kontrole nemoci nutná světloléčba anebo léčba systémová (tab. 2) [2, 5, 22]. Při volbě léčby se vychází z posouzení závažnosti, která není dána jen rozsahem a intenzitou kožních projevů (tab. 3), ale také průběhem a mírou socioekonomického handicapu [2, 12].

Dle formy, stadia a lokalizace psoriázy se zohledňuje a volí příslušná diferencovaná léčba. K základním principům patří léčba kombinovaná [2, 13]. Smyslem je zvýšení účinnosti a snížení nežádoucích účinků léčby. Cílem léčby je dostat chorobu pod kontrolu, snížit rozsah postižení, dosáhnout a udržet dlouhodobou remisi, minimalizovat nežádoucí účinky a zlepšit kvalitu života. Dosažení kompletního zhojení není vždy realistické, proto je obvykle cílem dosáhnout výrazného zlepšení a stabilizace a tak to též objasnit pacientovi. Stávající léčebné možnosti nemohou zásadněji ovlivnit aktivitu choroby do budoucna. Tedy pokud je choroba aktivní, dojde při přerušení léčby zákonitě k relapsu bez ohledu na druh použitého léku. Proto je třeba při volbě léčby zvažovat i dlouhodobý léčebný plán. Léčba má tedy sekvenční charakter dle fáze choroby – při exacerbaci je léčba intervenční, akutní. Po zklidnění přechází přes léčbu přemosťovací, stabilizační, na léčbu udržovací, chronickou [2, 13].

Celková léčba standardní a biologická

Systémová léčba je vyhrazena pro těžké, torpidní a refrakterní případy [5]. Kandidáty na celkovou léčbu jsou tedy pacienti, u nichž je:

– psoriáza refrakterní, tj. ke kontrole nemoci nestačí lokální léčba a fototerapie (pacient nebyl v posledních 6 měsících nikdy zhojen);

– psoriáza nestabilní, tj. kde nastávají brzké exacerbace po ukončení léčby onemocnění (remise kratší než 1 měsíc);

– kvalita života výrazně snížena [1,2].

Vzhledem k nežádoucím účinkům konvenční celkové léčby a s ohledem na chronicitu choroby je třeba vždy individuálně zvážit poměr rizik ku prospěšnosti a též k ceně. Celková léčba patří do rukou dermatologů dobře seznámených se specifiky a rutinně používajících tuto léčbu a s návazností na adekvátní laboratorní a klinický komplement. V ČR jsou k dispozici tři léčiva pro celkovou terapii první linie (standardní, konvenční): acitretin, cyklosporin A a methotrexát – jejich charakteristiky jsou uvedeny v tab. 4. Novou skupinu léčiv tvoří biologika, která představují v současnosti celkovou léčbu druhé linie – viz tab. 5. V budoucnosti, až bude k dispozici více klinických údajů, se pravděpodobně i biologika zařadí ke standardním léčivům první linie [17].

Biologická terapie psoriázy

Biologická léčiva jsou biotechnologicky vyráběná celkově podávaná léčiva cíleně modifikující biologickou odpověď na molekulární úrovni [3]. Aplikují se pouze parenterálně. Dosavadní zkušenosti svědčí pro to, že mají méně nežádoucích účinků než stávající celkové léky (viz tab. 4) a na rozdíl od nich nevykazují známky lékových interakcí ani rizik kumulativního toxického působení při dlouhodobém podávání, i když pro definitivní hodnocení je klinická zkušenost zatím omezená. Z období léků empirických a chorobu jen částečně kontrolujících se tak léčba psoriázy dostává blíže k udržování dlouhodobé remise [20]. Ve výzkumu pro léčbu psoriázy je přes dvacet nových molekul biologik. V praxi se v současnosti používají jednak léky blokující tumor nekrotizující faktor (TNF-a je pleiotropní prozánětlivý cytokin, tvoří jej keratinocyty, T lymfocyty, neutrofily, makrofágy a jeho hodnoty jsou u psoriázy velmi vysoké) a jednak léky blokující aktivaci T lymfocytů či eliminující patologické T lymfocyty – viz tab. 5.

Indikaci pro celkovou léčbu všemi biologiky představuje středně těžká až těžká ložisková psoriáza (v anglosaské terminologii označovaná jako plaková) u dospělých osob, kandidátů na celkovou léčbu. Biologika jsou finančně nákladná léčiva, a proto indikace této terapie podléhá určitým kritériím (dostatečnost, účelnost, hospodárnost, potřebnost). Dle konsenzuálního doporučení ČDS ČSL JEP („guidelines“), v souladu s mezinárodními pravidly [8] je indikací:

– ložisková psoriáza dospělých s hodnotou PASI > 10 (Psoriasis Area and Severity Index) či BSA (Body Surface Area) > 10,

– pacient je kandidátem celkové léčby, kde nelze pro nedostatečný efekt, kontraindikaci či intoleranci použít minimálně dva níže uvedené celkové léčebné postupy:

1. fototerapie (311 nm UVB, PUVA)

2. acitretin

3. methotrexát

4. cyklosporin A.

Zvláštní indikaci mimo uvedená kritéria může představovat nestabilní psoriáza se sklonem k rychlému vzniku erytrodermie, erytrodermická a generalizovaná pustulózní psoriáza – formy se závažnými, život ohrožujícími komplikacemi. V odborné literatuře je udáváno příznivé působení i na jiné formy psoriázy anebo na psoriázu ve funkčně exponovaných lokalizacích, která výrazným způsobem snižuje pracovní schopnost, soběstačnost a kvalitu života (např. palmoplantární psoriáza) [1].

Volba biologického léčiva je ovlivněna řadou faktorů zahrnujících typ a průběh psoriázy, komorbiditu, preference lékaře i pacienta, aktuální dostupnost biologik a rovněž situaci úhrad zdravotními pojišťovnami. Selhání jednoho biologika nevylučuje zahájení léčby jiným biologikem. Dosud neexistují důkazy, resp. studie, které by prokazovaly opak. Taktéž nejsou k dispozici studie s přímým porovnáváním účinnosti biologik navzájem, tedy zabývající se přednostmi jednoho biologika před druhým. Potenciální rozdíly mezi biologiky ale existují a jsou dány odlišnou strukturou (fúzní protein či protilátka), původem (lidský, myší, humanizovaný), vazebnými vlastnostmi (labilní či pevná vazba, vazebná kapacita), biologickým poločasem, dávkováním (závislé či nezávislé na hmotnosti pacienta), rychlostí nástupu účinku, účinností a schopností udržet dlouhodobou účinnost a též profilem bezpečnosti biologika. Samozřejmě se liší způsobem a frekvencí aplikace, což může volbu též ovlivňovat. Obecně platí, že v současnosti nejsou stanovena odborná kritéria pro pořadí volby jednotlivého léčiva a přístup je individuální [1, 2, 17].

Preskripce je v ČR soustředěna do několika fakultních a nemocničních center, resp. nová léková vyhláška váže preskripci na tzv. specializovaná pracoviště. Ta musí splňovat nejen odborné předpoklady (výbor ČDS ČLS JEP), ale mít i speciální smlouvu se zdravotními pojišťovnami. Centra vedou databázi – registr pacientů léčených biologiky – a fungují jako konziliární pracoviště.

Kontraindikace léčby psoriázy biologiky jsou méně rozsáhlé než u konvenčních léků, souhrnně jsou kontraindikace uvedeny v tab. 6.

Laboratorní screening je dle doporučení ČDS ČLS JEP vhodné před zahájením léčby biologiky provádět obdobný jako před započetím terapie konvenčními celkovými léčivy, i když v Souhrnu informací o léku (SPC) je uváděn celkově menší rozsah laboratorních vyšetření při léčbě biologiky. Důvodem je zmapování výchozí situace a zjištění případných obecných rizik (viz komorbidita těžké psoriázy). Před zahájením léčby se tedy doporučuje provést základní biochemické a hematologické vyšetření, doplněné o screening na TBC v rámci pneumologického vyšetření. Fakultativně se doporučuje vyšetřit HCG, glykémii, sérologii na HBV, HCV, FW, CRP, ANA, anti-ds DNA a u rizikových osob HIV sérologii. V průběhu léčby je vhodné provádět laboratorní kontroly v prvních třech měsících jednou měsíčně; později v 3–6měsíčních intervalech. U infliximabu, který se podává v infuzích, se před podáním každé infuze obvykle kontroluje orientačně moč chemicky, případně KO+diff., FW či CRP.

Nežádoucí účinky léčby biologiky jsou oproti nežádoucím účinkům provázejícím léčbu konvenčními celkovými léky podstatně menší. Potenciální rizika představují především infekce a novotvary (lymfomy). Závažné je riziko reaktivace latentní TBC, k níž může dojít zejména v prvním roce léčby. Mezi publikovanými případy se až v polovině z nich jednalo o mimoplicní TBC, která se obtížně klinicky i laboratorně detekuje (uzlinová, hepatobiliární, kostní, centrální nervový systém atd.). Proto se provádí pečlivý screening před léčbou a v jejím průběhu a rozvíjejí se preventivní programy. Dále jsou to infekce respirační, urogenitální a kožní a obecně těžší průběh infekcí zejména bakteriálních (antiTNF snižují více protibakteriální než protivirovou imunitu). U disponovaných osob pak srdeční nedostatečnost, tvorba antinukleárních protilátek (ANA, anti-ds DNA) či vznik lupus like syndromu s pozitivitou či bez pozitivity autoprotilátek (polékový lupus mívá pozitivní antihistonové protilátky) a demyelinizačních chorob (transverzní myelitida, neuritida optického nervu, roztroušená skleróza). Některé nežádoucí účinky hlášené z revmatologie nebyly u psoriázy kůže vůbec pozorovány. Opatrnost v tomto směru je ale obecná, protože biologika jsou selektivní imunosupresiva. Častým nežádoucím účinkem je nespecifická zánětlivá reakce v místě vpichu (erytém, bolestivost, svědění, otok), která se nejčastěji objevuje v prvním měsíci léčby a odeznívá spontánně do 3–5 dnů. Obvyklé jsou chřipkové příznaky (bolesti hlavy, kloubů, svalů, teplota, nauzea), které se objevují do 48 hodin po zahájení léčby a klesají s pokračováním léčby. U závažných infekcí je třeba biologikum vysadit. U infekcí mírných, ale protrahovaných, nelepšících se i přes symptomatickou léčbu, též. V hraničních a nejistých případech je vhodné konzultovat infektologa. Otázka indukce lymfomů je u psoriázy spíše potenciální než zřejmá. Při dodržování bezpečnostních opatření jsou tyto léky dobře snášeny a relativně bezpečné. Teprve dlouhodobé zkušenosti s biologiky u velkých počtů pacientů s psoriázou mohou ověřit bezpečnost této terapie v klinické praxi (jiné jsou podmínky klinických studií a jiná je situace v běžné praxi).

Hodnocení účinnosti léčby biologiky vychází z hodnocení PASI skóre po 3 měsících léčby. Pozitivní klinická odpověď je definována jako 50% zlepšení PASI anebo 50% redukce postižení BSA oproti výchozím hodnotám. PASI 50 představuje střední zlepšení, PASI 75 signifikantní zlepšení a PASI 90 prakticky zhojení. Kromě těchto skóre se používá k hodnocení účinnosti též tzv. PGA (Physician Global Assessment), které z hlediska efektu léčby v zásadě koreluje s PASI skóre. U efalizumabu, etanerceptu i adalimumabu se provádí zhodnocení jejich klinické účinnosti po 3 měsících léčby. U infliximabu (infuze) se hodnocení a rozhodování o pokračování léčby provádí po 14 týdnech dle obdobných kritérií, podmínkou je PGA ≥ 3. V případě pokračování léčby se další hodnocení doporučuje provádět též po 3 měsících.

Ukončení léčby přichází v úvahu při vzniku závažných nežádoucích účinků léku, intolerance, kontraindikací, maligního nádorového onemocnění. Léčba se ukončuje při klinické neúčinnosti, tedy když do 3 měsíců nenastane zlepšení v parametru PASI či BSA o více než 50 %. Přechodné ukončení, resp. přerušení léčby je pak doporučováno u těžkých interkurentních infekcí, gravidity (existuje jen málo údajů o používání antiTNF u žen), nezbytného očkování živou vakcínou, plánovaných velkých chirurgických zákroků (resp. je třeba individuální zvážení poměru rizik k prospěšnosti).

Psoriáza je chronicky relabující choroba, tedy i v průběhu biologické léčby mohou vznikat relapsy v důsledku působení provokačních faktorů. Pro tyto případy a pro obecné riziko relapsu po ukončení či přerušení léčby je třeba mít u všech biologik stejně jako u všech celkových léků napřed rozmyšlený léčebný plán. Biologika se v zásadě používají jako monoterapie. Je ale velmi pravděpodobné, že i u biologik v léčbě psoriázy v budoucnosti najde své uplatnění kombinovaná celková léčba – díky zvýšení účinku, bezpečnosti, snížení nákladnosti a dalším výhodám. Biologika představují výrazné posílení možností dlouhodobé celkové léčby psoriázy, především pro pacienty s nejtěžším onemocněním, kteří nemohou být léčeni stávajícími léky. Jsou skupinou léčiv perspektivní pro dlouhodobou udržovací léčbu psoriázy [1, 2].

Adalimumab

Adalimumab je první zcela lidská monoklonální protilátka třídy IgG1 proti TNF-a. Váže s vysokou afinitou a specifitou solubilní i membránový TNF-a. Aplikuje se subkutánně. Preparát je registrován v EU i USA k léčbě revmatoidní artritidy, psoriatické artritidy, ankylozující spondylitidy, Crohnovy choroby a nově též středně těžké až těžké ložiskové psoriázy. V ČR je registrován k léčbě revmatoidní artritidy, psoriatické artritidy, ankylozující spondylitidy; v horizontu poloviny roku 2008 se chystá registrace pro léčbu Crohnovy choroby a též středně těžké až těžké ložiskové psoriázy.

Používá se ke kontinuální léčbě buď jako monoterapie, nebo se k posílení účinnosti a tlumení tvorby protilátek proti léku (cca 12 %, mohou být neutralizující) adalimumab často kombinuje s methotrexátem (zkušenosti z revmatologie).

Jednou z prvních studií byla dvojitě slepá studie II. fáze u středně těžké až těžké ložiskové psoriázy u 147 pacientů z USA a Kanady. Hodnotila dvě skupiny s účinnou látkou a jednu s placebem [6]. Obě verum skupiny začínaly léčbu podáním jedné nasycovací počáteční dávky 80 mg adalimumabu v prvním týdnu. První skupina pak pokračovala dávkováním 1krát 40 mg ob týden a druhá skupina dávkou 40 mg týdně. Ve 12. týdnu léčby dosáhlo PASI 75 v první skupině 53 % pacientů a v druhé 80 % pacientů, v placebové skupině pouze 4 %. Statisticky signifikantní zlepšení se ve srovnání s placebem objevilo již po prvním týdnu léčby. Pacienti s aktivní léčbou pokračovali dále po 48 týdnů a klinická odpověď zůstala zachována po 60 týdnů. Účinnost se nelišila v závislosti na váze, pohlaví či věku. Pacienti z placebové skupiny byli po 12. týdnu převedeni na aktivní léčbu adalimumabem v dávce 40 mg ob týden a dosáhli v 24. týdnu obdobných výsledků jako aktivní skupiny. Adalimumab byl obecně dobře snášen. Nežádoucí účinky byly mírné až střední intenzity (zejména infekce horních cest dýchacích, reakce v místě vpichu, zvýšené jaterní enzymy) a nezávisely na dávkovací frekvenci léku.

Podobné výsledky přinesla obdobně koncipovaná studie z 18 center v USA a Kanadě. Po 24 týdnech léčby dosáhlo indexu PASI 75 ve skupině s dávkováním ob týden 64 %, ve skupině s dávkováním 1krát týdně pak 72 % léčených. Zachování velmi dobré klinické odpovědi se ukázalo v 60. týdnu, kde PASI 75 mělo 60 % z prvé a 64 % pacientů z druhé skupiny. Bezpečnostní profil se nelišil od ostatních studií s adalimumabem u revmatoidní či psoriatické artritidy [11].

Také na pracovišti prof. Mentera, hlavního autora a koordinátora doporučených postupů pro léčbu psoriázy biologiky v USA, se uskutečnila dvojitě slepá srovnávací studie adalimumabu s placebem pod názvem Reveal [16]. Účastnilo se jí celkem 1212 pacientů z 81 center v USA a Kanadě po dobu 52 týdnů. Po první fázi v trvání 16 týdnů byli pacienti, kteří dostávali placebo, převedeni též na léčbu adalimumabem ve stejném dávkování (80 mg nasycovací dávka a pak 40 mg ob týden). V 16. týdnu dosáhlo PASI 75 ve skupině s adalimumabem 71 % pacientů oproti 6,5 % ve skupině s placebem (po 1 měsíci léčby to bylo 52 % vs. 9 %). Adalimumab byl obecně dobře snášen; procento pacientů s infekčními nežádoucími příhodami představovalo 28,9 %, se závažnými nežádoucími příhodami činilo 1,89 % a závažné infekční nežádoucí příhody se vyskytly u 0,6 % pacientů (oproti placebu 22,4/1,8/1 %). U žádného pacienta léčeného adalimumabem se nevyskytla tuberkulóza či oportunní infekce. Studie prokázala rychlou a výraznou účinnost adalimumabu, klinická odpověď byla statisticky signifikantní od 8. do 16. týdne. Pacienti léčení adalimumabem vykazovali srovnatelný bezpečnostní profil jako pacienti užívající placebo [19].

Multicentrická, randomizovaná studie fáze III – Champion – srovnávala adalimumab oproti methotrexátu a placebu. Studie se účastnilo 271 pacientů z 8 evropských zemí. Adalimumab byl podáván (po nasycovací počáteční dávce 1krát 80 mg v prvním týdnu) v dávce 40 mg ob týden, methotrexát v dávce od 7,5 mg/týden p.o. dle tolerance a účinnosti až do 25 mg/týden (v 1. týdnu 7,5 mg, od 2.–3. týdne 10 mg, od 4. týdne 15 mg; od 8. týdne 20 mg, od 12. týdne 25 mg, za předpokladu PASI < 50). Hodnotila se účinnost pomocí dosažení indexu PASI 75 (hodnocená lékařem), dále hodnocení pacientem prostřednictvím skóre závažnosti, skóre VAS pro psoriázu/psoriatickou artritidu a VAS skóre pro pruritus a konečně i prostřednictvím indexu DLQI pro kvalitu života. Po 16 týdnech léčby dosáhlo PASI 75 ve skupině adalimumabu 80 % pacientů, oproti 36 % pacientů s methotrexátem a 19 % pacientů s placebem (v 12. týdnu to bylo 77/25/15 %). Nástup klinické odpovědi na podávání adalimumabu byl rychlý, po 1 měsíci léčby dosáhlo 57 % pacientů indexu PASI 75. Výskyt nežádoucích účinků > 5 % se týkal reakcí v místě vpichu, zvýšení hodnot jaterních testů, infekcí horních cest dýchacích, artralgií a bolestí hlavy [18]. V 16. týdnu hodnotilo zvládnutí závažnosti své psoriázy jako dobré či kompletní ve skupině s adalimumabem 79 % pacientů, ve skupině s methotrexátem 57 % a ve skupině s placebem 25 %. Průměrné zlepšení ve skóre VAS pro psoriázu/psoriatickou artritidu bylo 25 % ve skupině s adalimumabem, 10 % s methotrexátem a 3 % s placebem. Průměrné zlepšení skóre VAS pro pruritus ve sledovaných skupinách bylo 70 %, 47 % a 11 %. U pacientů léčených adalimumabem došlo k rychlému a výraznému zlepšení ve zvládnutí závažnosti a příznaků bolesti a pruritu, které se pojí se středně těžkou až těžkou psoriázou [21]. V této studii se též hodnotila kvalita života pomocí validovaného dotazníku DLQI (Dermatology Life Quality Index). Počáteční hodnoty ve všech skupinách se pohybovaly v rozmezí 9–11 % a po 16 týdnech léčby došlo ke snížení ve skupině s adalimumabem o 9 %, ve skupině s methotrexátem o 5,4 % a s placebem o 3,1 %. Studie tedy statisticky signifikantně potvrdila výrazné zlepšení dermatologické kvality života po léčbě adalimumabem oproti methotrexátu a placebu. [10]. Celkový význam studie Champion tkví též v tom, že se jedná o první studii srovnávající biologické léčivo s konvenčním celkovým lékem pro léčbu psoriázy.

Adalimumab je první zcela lidská monoklonální protilátka proti TNF-a. Má velmi dobré parametry účinnosti a díky delšímu biologickému poločasu představuje pro pacienty pohodlné dávkování. Bezpečnostní profil dle dostupných údajů koreluje se skupinou ostatních antiTNF léčiv; k podrobnějšímu posouzení bude samozřejmě třeba údajů od většího počtu pacientů. Adalimumab je léčivem, jehož zavedení do celkové terapie psoriázy v ČR představuje vítané rozšíření stávající skupiny biologik.