Diagnostika a léčba život ohrožujícího krvácení u dospělých pacientů v intenzivní a perioperační péči

Česko‑slovenský mezioborový doporučený postup

MUDr. Jan Blatný, Ph.D.; doc. MUDr. Jan Bláha, Ph.D.; prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA; prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM*; doc. MUDr. Jozef Firment, PhD.; prof. MUDr. Peter Kubisz, DrSc.; prof. MUDr. Jan Kvasnička, CSc.; MUDr. Jiří Masopust; prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc.; MUDr. Peter Salaj; doc. MUDr. Ján Staško, PhD.; doc. MUDr. Roman Záhorec, CSc.; MUDr. Ivana Zýková

*Editor textu

Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP (ČSARIM ČLS JEP), Česká společnost pro trombózu a hemostázu ČLS JEP, Česká hematologická společnost ČLS JEP, Slovenská spoločnosť anestéziológie a intenzívnej medicíny Slovenskej lekárskej spoločnosti, Slovenská spoločnosť hemostázy a trombózy Slovenskej lekárskej spoločnosti, Česká společnost intenzivní medicíny ČLS JEP (ČSIM ČLS JEP)

Úvod

V předloženém dokumentu jsou uvedena doporučení pro léčbu život ohrožujícího krvácení (dále jen ŽOK) u dospělých pacientů, kde k ŽOK došlo v důsledku traumatu nebo v souvislosti s chirurgickým či jiným intervenčním výkonem. Jednotlivá doporučení vycházejí z dostupných publikovaných odborných zdrojů k dané problematice a názorů členů pracovní skupiny/autorského kolektivu. Implementace v textu formulovaných doporučení musí být vždy zvažována v aktuálním klinickém kontextu a z pohledu poměru přínosu a rizika jednotlivých konkrétních postupů. Dokument nenahrazuje základní odborné zdroje dané problematiky a neuvádí povinnosti zdravotnických pracovníků určené jinými zákonnými či profesními normami.

Metodologie formulace jednotlivých doporučení

Klasifikace stupňů doporučení („grading“) vychází z metodiky systému GRADE (www.gradeworkinggroup.org). V dokumentu uváděný „grading“ je v korespondujících částech textu převzat z práce The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy fol­lowing trauma: fourth edition (Crit Care 2016; 20: 100) a Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology (Eur J Anaesthesiol 2013; 30: 270–382). Stupeň doporučení formulovaný pracovní skupinou je označen symbolem „§“.

Klasifikace podle úrovně a kvality publikovaných prací:

0 = „doporučení nelze formulovat“.

1 = „silné doporučení“ (postup nebo intervence jsou doporučeny).

2 = „slabé doporučení“ (postup nebo intervence jsou ke zvážení).

Klasifikace podle názorů a zkušeností jednotlivých členů pracovní skupiny:

(Poznámka: Pro formulaci daného doporučení muselo být dosaženo konsenzu

všech členů autorského týmu.)

1 = „silné doporučení“ (postup nebo intervence jsou doporučeny).

2 = „slabé doporučení“ (postup nebo intervence jsou ke zvážení).

Kvalita důkazů:

A = vysoka kvalita důkazů (kvalitní randomizované klinické studie).

B = střední kvalita důkazů (randomizované klinické studie mající určitá omezení nebo vysoce kvalitní observační studie).

C = nízká kvalita důkazů (observační studie, kazuistiky).

1. Základní východiska

1.1 Charakteristika život ohrožujícího krvácení

ztráta určitého objemu krve za časovou jednotku, např.:

ztráta celého objemu krve v průběhu 24 hodin (u dospělého člověka ekvivalent cca 10 transfuzních jednotek erytrocytů) nebo

ztráta 50 % objemu krve během 3 hodin nebo

pokračující krevní ztráta přesahující objem 150 ml/min,

krevní ztráta v lokalizaci vedoucí k ohrožení životních funkcí (např. krvácení do CNS),

přítomnost klinických/laboratorních známek tkáňové hypoperfuze v průběhu krvácení.

1.2 Faktory determinující závažnost krvácení

primární příčina/zdroj krvácení,

stav koagulačního systému organismu,

rychlost a/nebo velikost krevní ztráty,

počet podaných jednotek transfuzních přípravků a/nebo krevních derivátů,

přítomnost klinických a/nebo laboratorních známek tkáňové hypoperfuze a/nebo známek poruchy orgánových funkcí.

2. Doporučení a klinické poznámky

2.1 Základní cíle léčby

• identifikace zdroje krvácení a jeho ošetření v co nejkratší možné době,
• náhrada cirkulujícího objemu,
• včasná a cílená léčba koagulační poruchy,
• podpora/náhrada orgánových funkcí,
• prevence recidivy ŽOK a možných komplikací souvisejících s léčbou ko­­agu­lač­ní poruchy.

2.2 Organizace péče a kontrola kvality

2.2.1

Doporučujeme vypracování lokálního formalizovaného protokolu/standardu pro pacienty se ŽOK. (1C)

2.2.2

Doporučujeme definování lokálních institucionálních indikátorů kvality diagnostiky a léčby pro ŽOK a jejich pravidelné formalizované hodnocení. (1)§

2.3 Diagnostika a monitorace

2.3.1

U všech pacientů se ŽOK doporučujeme strukturovaný diagnostický přístup s cílem zjistit základní charakteristiku pacienta pro formulování diagnosticko léčebného plánu. (2)§

Příklad strukturovaného přístupu u pacientů se ŽOK pro určení léčebného plánu:

• Lze určit zdroj krvácení? Odkud pacient krvácí?
• Je možné ošetření zdroje krvácení (chirurgický výkon, embolizace tepny, sklerotizace varixů apod.)?
• Jsou přítomny laboratorní známky ko­agu­lo­pa­tie? Pokud ano, jaké?
• Má pacient ještě jiné onemocnění, které ovlivňuje koagulační systém (např. hepatopatie, uremie apod.)?
• Jaká je farmakologická anamnéza pacienta?

2.3.2

U každé závažné odchylky základních fyziologických funkcí a/nebo jinak nevysvětlitelné přítomnosti klinických nebo laboratorních známek tkáňové hypoperfuze doporučujeme zvažovat krvácení jako jednu z možných příčin zhoršení klinického stavu. (1)§

(Klinická poznámka: Mezi nejčastější skryté rozpoznatelné příčiny ŽOK patří krvácení do dutiny břišní/retroperitonea, krvácení do dutiny hrudní, krvácení v oblasti pánve.)

2.3.3

K posouzení rozsahu krvácení a závažnosti šoku doporučujeme průběžně sledovat koncentraci laktátu a/nebo deficit bází. (1B)

2.3.4

Doporučujeme brát nízkou iniciální hodnotu hemoglobinu jako ukazatel těžkého krvácení spojeného s koagulopatií. (1B) K posouzení dynamiky krvácení doporučujeme opakované kontroly hodnoty hemoglobinu. (1B)

2.3.5

Doporučujeme rutinně a včasně provádět opakovaná stanovení PT, aPTT, fibrinogenu a trombocytů. (1C)

2.3.6

K identifikaci koagulační poruchy doporučujeme používat viskoelastometrické metody, jsou li dostupné. (1)§

2.3.7

Pro zhodnocení závažnosti krvácení a poruchy krevní srážlivosti doporučujeme upřednostňovat klinický stav před výsledky laboratorních vyšetření. (1)§

(Klinická poznámka: Existence normálních laboratorních hodnot krevního srážení nevylučuje rozvoj ŽOK.)

2.4 Kontrola krvácení

2.4.1

U všech pacientů se ŽOK doporučujeme jako prioritu provedení postupů s cílem dosažení ošetření příčiny krvácení. (1A)

2.4.2

U všech pacientů se ŽOK navrhujeme zvážit možnost a proveditelnost ošetření lokalizovaného zdroje krvácení metodami intervenční radiologie, jsou li dostupné. (2)§

2.4.3

U pacientů se ŽOK v důsledku traumatu doporučujeme jako prioritu provedení postupů k ošetření zdroje krvácení. (1A)

2.4.4

U všech pacientů se ŽOK v důsledku otevřeného poranění končetin doporučujeme pro zástavu krvácení dočasné použití turniketu. (1B)

(Klinická poznámka: Použití turniketu má být omezeno na co nejkratší možnou dobu.)

2.5 Optimalizace tkáňové oxygenace a systémové homeostázy

2.5.1

U pacientů podstupujících plánovaný chirurgický/intervenční výkon s vysokým rizikem ŽOK doporučujeme předoperační zajištění přístupu do krevního řečiště, které je přiměřené povaze výkonu a související míře rizika ŽOK. Za minimální zajištění považujeme dvě periferní žilní kanyly s průsvitem 16G. (1)§

2.5.2

U pacientů se ŽOK a hypotenzí doporučujeme zahájit okamžitou tekutinovou resuscitaci. (1A) Pro zahájení tekutinové resuscitace doporučujeme použití balancovaných roztoků krystaloidů. (1B)§

2.5.3

Použití syntetických koloidů v tekutinové resuscitaci u pacientů se ŽOK doporučujeme vyhradit pro situace, kde jsou krystaloidní roztoky považovány za nedostačující k dosažení a/nebo k udržení hemodynamických cílů resuscitace. (1)§

2.5.4

Při použití syntetických koloidů doporučujeme upřednostňovat balancované roztoky želatiny. (2)§

2.5.5

Do doby dosažení kontroly zdroje krvácení doporučujeme (kromě pacientů se současným poraněním mozku) u pacientů se ŽOK usilovat o cílový systolický tlak v pásmu 80−90 mm Hg. (1C)

2.5.6

U pacientů se známkami hemoragického šoku a současným poraněním mozku doporučujeme udržovat střední arteriální tlak nad 80 mm Hg. (1C)

2.5.7

Nasazení vazopresorů a/nebo inotropik doporučujeme při nemožnosti dosažení hemodynamických cílů resuscitace pomocí tekutin. (2C)

2.6 Léčba koagulopatie a postupy k obnovení/podpoře krevního srážení

2.6.1

Pro identifikaci typu koagulační poruchy a její léčbu doporučujeme spolupráci s hematologem, kde je tato spolupráce dostupná. (2)§

2.6.2

Doporučujeme monitorovat koagulaci a zahájit opatření k úpravě koagulace co nejdříve. (1C)

2.6.3

K dosažení/obnovení účinnosti endogenních hemostatických mechanismů a léčebných postupů podpory koagulace doporučujeme maximální možnou korekci hypotermie, acidózy a koncentrace ionizovaného kalcia. (1)§

2.6.4

Doporučujeme časnou aplikaci postupů k prevenci hypotermie a k udržení normotermie. (1C)

2.6.5

Doporučujeme monitorovat a udržovat koncentraci ionizovaného kalcia v normálním rozmezí během masivních transfuzí. (1C)

2.6.6

V úvodní etapě léčby pacientů se ŽOK doporučujeme použití jednoho ze dvou následujících postupů:

a) použití jednotek čerstvě zmražené plazmy (FFP) v poměru k jednotkám erytrocytových transfuzních přípravků (ETP) aspoň 1 : 2, (1B)

b) podání fibrinogenu a ETP podle jejich aktuálních hodnot/koncentrací. (1C)

Fibrinogen a transfuzní přípravky s obsahem fibrinogenu

2.6.7

Podání koncentrátu fibrinogenu doporučujeme u pacientů se ŽOK při poklesu jeho hodnoty pod 1,5−2 g/l a/nebo při nálezu funkčního deficitu zjištěného viskoelastometrickými metodami. (1C)

(Klinická poznámka: Koncentrace fibrinogenu < 1 g/l mohou vést ke spontánnímu krvácení.)

2.6.8

Při nemožnosti monitorování koncentrace fibrinogenu a předpokladu jeho nízké hodnoty doporučujeme podání koncentrátu fibrinogenu u pacientů se ŽOK co nejdříve i bez znalosti jeho koncentrace. (1)§

2.6.9

U pacientů se ŽOK doporučujeme jako iniciální dávku nejméně 50 mg/kg t. hm. (nebo ekvivalent při použití transfuzních přípravků se zvýšeným obsahem fibrinogenu). (1C)

2.6.10

Při nedostupnosti koncentrátu fibrinogenu doporučujeme použít transfuzní přípravek se zvýšeným obsahem fibrinogenu (kryoprotein) v dávce odpovídající 3−4 g fibrinogenu (nejčastěji cca 50 ml/kg kryoproteinu). (2C)

(Klinická poznámka: Kryoprotein kromě fibrinogenu obsahuje i faktor VIII, von Willebrandův faktor, faktor XIII a fibronektin.)

2.6.11

Doporučujeme udržovat koncentraci fibrinogenu nejméně 2 g/l u pacientů se ŽOK do doby ošetření zdroje krvácení. (1)§

(Klinická poznámka: Koncentrát fibrinogenu nebo kryoprotein nevyžadují při podání v rámci ŽOK zvláštní bezpečnostní opatření, kromě uvedených v SPC přípravku.)

Antifibrinolytika – kyselina tranexamová (TXA)

2.6.12

U pacientů se ŽOK v souvislosti s traumatem doporučujeme podat co nejdříve TXA v úvodní dávce 1 g během 10 minut a poté pokračovat infuzně v dávce 1 g během 8 hodin. Alternativou je dávkování 20−25 mg/kg. (1A)

(Klinická poznámka: Doporučení 1A se týká pouze podání TXA u pacientů se ŽOK v souvislosti s traumatem a nelze jej univerzálně aplikovat na pacienty s odlišnou etiologií ŽOK.)

2.6.13

Při nemožnosti podat TXA do 3 hodin od vzniku ŽOK nedoporučujeme její rutinní podání bez průkazu přítomnosti hyperfibrinolýzy. (2)§

2.6.14

Po ošetření zdroje krvácení a po jeho zástavě není bez přítomnosti hyperfibrinolýzy podání TXA indikováno. (1)§

Erytrocytový transfuzní přípravek (ETP)

2.6.15

Po ošetření zdroje krvácení doporučujeme podávání ETP k dosažení cílové hodnoty hemoglobinu v pásmu 70−90 g/l. (1C)

2.6.16

U pacientů se ŽOK doporučujeme cílovou hodnotu hemoglobinu individualizovat s ohledem na oběhovou stabilitu, anamnézu, komorbidity a odhadovanou orgánovou rezervu. (1)§

2.6.17

Doporučujeme podávání deleukotizovaných ETP, je li tato možnost dostupná. (1)§

Čerstvě zmražená plazma (FFP)

2.6.18

Podání FFP doporučujeme v situacích ŽOK, kdy:

a) jsou současně přítomny laboratorní známky poruchy koagulace korigovatelné podáním plazmy, (1C)

b) nemáme možnost identifikace typu
­a/ne­bo příčiny koagulační poruchy, (1)§

c) nejsou k dispozici koncentráty faktorů protrombinového komplexu nebo je podání považováno za nevýhodné, (1B)§

d) není indikováno podání některého z kon­centrátů koagulačních faktorů. (1B)

2.6.19

V případě podání FFP u pacientů se ŽOK doporučujeme iniciální dávku nejméně 15 ml/kg t. hm. (1C)

2.6.20

Je li pokračováno v podávání FFP a ETP, doporučujeme používat poměr jednotek FFP ku ETP minimálně 1 : 2. (2C)

Trombocyty

2.6.21

U pacientů se ŽOK doporučujeme podávání trombocytů k dosažení cílové hodnoty minimálně 50 × 10⁹/l, u traumat (a úrazů mozku) doporučujeme minimální cílovou hodnotu 100 × 10⁹/l. (1C)

2.6.22

U pacientů se ŽOK nebo s intrakraniálním krvácením a současně na antiagregační tera­pii doporučujeme podání trombocytů. (2C)

2.6.23

Po podání trombocytů doporučujeme kontrolní vyšetření jejich počtu a/nebo vis­ko­ela­sto­me­tric­ké vyšetření krevní srážlivosti, je li dostupné. (2C)

(Klinická poznámka: Jeden destičkový koncentrát z aferézy zvýší počet trombocytů o cca 20−25 × 10⁹/l.)

Koncentrát faktorů protrombinového komplexu (PCC)

2.6.24

Podání PCC doporučujeme u pacientů se ŽOK:

a) léčených antagonisty vitaminu K nebo

b) kde je předpoklad deficitu faktorů v PCC obsažených. (1)§

2.6.25

Před podáním PCC doporučujeme vždy posoudit poměr přínosu a rizika podání přípravku s ohledem na aktuální klinický kontext a možné komplikace související s podáním PCC. (1)§

2.6.26

Při podání PCC u pacientů se ŽOK doporučujeme iniciální dávku 25−50 U/kg t. hm. (2C)

Rekombinantní aktivovaný faktor VII (rFVIIa)

2.6.27

Použití rFVIIa u pacientů se ŽOK patří do kategorie tzv. off label podání. Podání rFVIIa doporučujeme u pacientů se ŽOK při selhání správně prováděných tzv. standardních postupů. (2C)

2.6.28

Podání rFVIIa u pacientů s traumatickým nitrolebním krvácením není podle současného stavu vědeckého poznání spojeno ani s přínosem, ale ani s rizikem pro pacienta.

(Klinické poznámky:

a) Za standardní postupy v kontextu doporučení 2.6.27 považujeme postupy založené na přiměřené substituční léčbě uváděné v tomto doporučení, vyjma podání rFVIIa.

b) Předpoklady maximální účinnosti podání rFVIIa jsou:

fibrinogen > 1 g/l,

koncentrace hemoglobinu > 60 g/l,

trombocyty > 50 × 10⁹/l,

pH > 7,2,

normotermie,

normokalcemie.

c) Nesplnění výše uvedených předpokladů maximální účinnosti podání rFVIIa nevylučuje.

d) Podání rFVIIa může nést zvýšené riziko trombózy, nicméně u pacientů s traumatem zvýšené riziko tromboembolické nemoci spojené s podáním rFVIIa prokázáno nebylo.)

2.6.29

V případě, že je rozhodnuto o ­podání rFVIIa, doporučujeme úvodní dávku 90−100 µg/kg. (1)§

2.6.30

Při pokračování krvácení, správném provádění standardních postupů a po vyhodnocení klinické účinnosti podaného rFVIIa doporučujeme opakované podání stejných dávek rFVIIa v 2−4hodinových intervalech. (2)§

Faktor XIII (FXIII)

2.6.31

Současný stav vědeckého poznání neumožňuje formulovat žádné doporučení stran podávání FXIII u dospělých pacientů, kde k ŽOK došlo v důsledku traumatu nebo v souvislosti s chirurgickým či jiným intervenčním výkonem. European Society of Anaesthesiology ve svém doporučení z roku 2013 (reference č. 3) doporučuje podání FXIII v situacích difuzního neztišitelného ŽOK při dostatečné koncentraci fibrinogenu a průkazu (nebo odůvodněném předpokladu) nízké stability koagula a vyčerpání všech standardních postupů uvedených v doporučení. (2C)

2.6.32

Doporučujeme, aby podání FXIII indikoval hematolog nebo se na rozhodnutí o indikaci podílel. (1)§

2.7 Léčba ŽOK u pacientů léčených přímými inhibitory faktoru Xa nebo přímými inhibitory trombinu

2.7.1

U pacientů se ŽOK a současně léčených perorálními inhibitory faktoru Xa (např. rivaroxaban, apixaban, edoxaban) doporučujeme zjištění plazmatické koncentrace daného inhibitoru. Pokud ji nelze zjistit, doporučujeme konzultaci hematologa. (2C)

2.7.2

U pacientů se ŽOK a současně ­léčených perorálními inhibitory faktoru Xa do­po­ru­ču­jeme při absenci specifických anti­dot nitrožilní podání TXA v dávce 15 mg/kg (nebo 1 g) a podání PCC v dávce 25−50 U/kg, v indikovaných případech zvážit podání rFVIIa. (2C)

2.7.3

U pacientů se ŽOK a současně léčených perorálními inhibitory trombinu (dabigatran) doporučujeme zjištění plazmatické koncentrace dabigatranu. Pokud nelze koncentraci zjistit, doporučujeme provedení trombinového testu a aPTT k odhadu přítomnosti dabigatranu. (2C)

2.7.4

U pacientů se ŽOK a současně léčených dabigatranem doporučujeme podání specifického antidota (idarucizumab) v dávce 5 g nitrožilně. (1B) Není li specifické antidotum k dispozici, doporučujeme nitrožilní podání PCC v dávce 25−50 U/kg, v indikovaných případech zvážit podání rFVIIa. V obou případech doporučujeme kombinovat s nitrožilním podáním TXA v dávce 15 mg/kg (nebo 1 g). (2C)

2.8 Prevence komplikací souvisejících s léčbou koagulační poruchy

2.8.1

Doporučujeme zahájení mechanické tromboprofylaxe hluboké žilní trombózy co nejdříve po zastavení krvácení a dosažení stability systémové homeostázy. (2C)

2.8.2

Doporučujeme zahájení farmakologické tromboprofylaxe hluboké žilní trombózy během 24 hodin od zastavení krvácení. (1B)

Hlavní body doporučeného postupu

1. U každé závažné odchylky základních fyziologických funkcí a/nebo jinak nevysvětlitelné přítomnosti klinických ŽOK nebo laboratorních známek tkáňové hypoperfuze doporučujeme vždy zvažovat krvácení jako jednu z možných příčin zhoršení klinického stavu.

2. Základní cíle léčby pacientů se ŽOK jsou:

identifikace zdroje krvácení a jeho ošetření v co nejkratší možné době,

náhrada cirkulujícího objemu,

podpora orgánových funkcí,

včasná a pokud možno cílená léčba koagulační poruchy,

prevence recidivy ŽOK a možných komplikací souvisejících s léčbou koagulační poruchy.

3. V diagnostice koagulopatie doporučujeme používat i viskoelastometrické metody, jsou li dostupné.

4. U pacientů se ŽOK v souvislosti s traumatem doporučujeme podat co nejdříve kyselinu tranexamovou.

5. Při nemožnosti monitorace koncentrace fibrinogenu a předpokladu jeho nedostatečné hodnoty doporučujeme podání fibrinogenu u pacientů se ŽOK co nejdříve i bez znalosti jeho koncentrace.

Deklarace konfliktu zájmů pracovní skupiny

Doc. MUDr. Bláha Jan, Ph.D. − v posledních 5 letech (2011−2016) obdržel honoráře za přednáškovou a/nebo konzultační činnost pro B. Braun Melsungen, B. Braun Medical, MSD, CSL Behring, Aesculap Akademie Deutsch­land.

MUDr. Blatný Jan, Ph.D. − v posledních 5 letech (2011−2016) obdržel honoráře za přednáškovou a/nebo konzultační činnost pro CSL Behring, Baxter/Baxalta Czech, NovoNordisk, Bayer Healthcare, SOBI, LFB, Grifols, Octapharma.

Prof. MUDr. Cvachovec Karel, CSc., MBA – neudává konflikt zájmů.

Prof. MUDr. Černý Vladimír, Ph.D., FCCM – v posledních 5 letech (2011–2016) obdržel honoráře za přednáškovou a/nebo konzultační činnost pro Orion Pharma, B. Braun Medical, MSD, Fresenius Kabi, CSL Behring, Baxter Czech.

Doc. MUDr. Firment Jozef, PhD. − v posledních 5 letech (2011−2016) obdržel honoráře za přednáškovou a/nebo konzultační činnost pro Orion Pharma, Alfa Wassermann, Schering Plough, Baxter, Pfizer, MSD, AstraZeneca, Fresenius Kabi, Nutricia.

Prof. MUDr. Penka Miroslav, CSc. − v posledních 5 letech (2011−2016) obdržel honoráře za přednáškovou a/nebo konzultační činnost pro CSL Behring, NovoNordisk, Bayer Healthcare, Boehringer Ingelheim.

Doc. MUDr. Záhorec Roman, CSc. − v posledních 5 letech (2011−2016) obdržel honoráře za přednáškovou a/nebo konzultační činnost pro CSL Behring.