ESC 2021: průlomové novinky v managementu srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí i v preventivní kardiologii

Letošní kongres Evropské kardiologické společnosti (European Society of Cardiology, ESC 2021) se konal 27.–30. srpna opět virtuálně. Mezi odborníky se již se značným předstihem hovořilo o tom, že budou představeny nové doporučené postupy v několika klíčových problematikách. Po ukončení kongresu položila redakce časopisu Remedia několik otázek profesoru MUDr. Miloši Táborskému, CSc., FESC, MBA, který byl jedním z recenzentů evropských guidelines.

Nejvíce sledovanými přednáškami na kongresu bylo představení nových doporučených postupů, a to najednou několika. Co podle vás, pane profesore, přinesly průlomového?

Na kongresech je vždy nejpodstatnější prezentace nových doporučených postupů. Průlomovým sdělením byla léčba chronického srdečního selhání. Po diagnostice, která je v doporučeném postupu přesně stanovena, má být zahájena farmakoterapie molekulami čtyř úrovní: inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) nebo inhibitory AT₁ receptoru a neprilysinu (ARNI), betablokátory, antagonisty mineralokortikoidních receptorů a inovativní skupinou jsou inhibitory sodíko glukózového kotransportéru 2 (SGLT2). Tyto skupiny léčivých přípravků mají dostatečně robustní data svědčící pro snížení mortality a počtu hospitalizací u pacientů se srdečním selháním.

Další modalitou, která může být přidána, jsou diuretika, pokud jsou přítomny retence tekutin a oběhové přetížení (overload). Následuje nefarmakologická léčba, například resynchronizační terapie nebo zajištění kardioverterem defibrilátorem. Do léčby srdečního selhání se však také dostávají nové molekuly, například vericiguat, což je přípravek doporučený pacientům s velmi pokročilým srdečním selháním. Máme rovněž nový pohled na monitoraci krevního tlaku, která má být zvážena u všech pacientů se srdečním selháním.

Některé molekuly se do doporučených postupů nedostaly. Například studie FIGARO DKD s finerenonem, což je nový nesteroidní antagonista mineralokortikoidních receptorů, prokázala, že finerenon má výborné kardiorenální účinky u pacientů s pokročilým selháním ledvin, a to jak s diabetem, tak bez diabetu.

Je i u kardiologických pacientů trend multidisciplinárního přístupu?

Ano, pacienti mají mít multidisciplinární péči, na níž se vedle kardiologa podílejí diabetologové, endokrinologové, nefrologové a lékaři dalších odborností. V doporučeném postupu o srdečním selhání je také kladen důraz na léčbu komorbidit, především v případě chronické anémie přípravkem Ferinject (jeho účinnost prokázala studie FAIR HF). Důležité je modulovat metabolismus železa, jehož deficit je charakteristický pro většinu chronických onemocnění, stejně jako pro pacienty s pokročilým srdečním selháním.

Doporučený postup má i kapitolu týkající se akutního srdečního selhání. Co nového obsahuje?

V kapitole věnované akutnímu srdečnímu selhání je uvedena nová, více klinicky orientovaná klasifikace rozdělená do čtyř úrovní, které se liší od úrovní v minulých doporučených postupech. Jsou zde rozdíly ve farmakoterapii, například opiáty nejsou doporučeny u žádné formy srdečního selhání, zejména u pokročilého. Podle nových klinických studií je podání opiátů spojeno s vyšší mortalitou.

Je zde zdůrazněn význam akutních hemodynamických podpor, kde víme, že intraaortální balonková kontrapulzace je v současnosti na okraji zájmu a je určena jen pro velmi úzkou skupinu pacientů. Dává se přednost mimotělní membránové oxygenaci (ECMO), systému Impella či jiným metodám oběhové podpory.

Velmi netrpělivě očekávaným bylo téma chronického srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí.

V části o chronickém srdečním selhání se zachovanou ejekční frakcí, tedy nově nad 50 % (ejekční frakce mezi 40–50 % je považována za mírně sníženou), je citována studie EMPEROR–Preserved, v níž bylo sledováno téměř šest tisíc pacientů se srdečním selháním a s ejekční frakcí vyšší než 40 %, a 80 % účastníků mělo srdeční selhání třídy II dle NYHA (New York Heart Association). Nemocní byli randomizováni do dvou skupin, v první dostávali ke své léčbě empagliflozin v dávce 10 mg denně, ve druhé placebo. Sledování trvalo 26 měsíců. Ve studii bylo dosaženo kombinovaného primárního cíle: empagliflozin snižoval riziko úmrtí z jakýchkoliv příčin a riziko hospitalizace pro srdeční selhání. Z pohledu celkové mortality byly výsledky studie neutrální (ze statistického hlediska). Osobně tuto studii považuji za průlomovou v oblasti srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí, což je velmi široká oblast, kde například přípravek sakubitril/valsartan terapeuticky neuspěl. Další studie budou následovat.

Mají glifloziny tzv. class effect?

Lze předpokládat, že glifloziny obecně mohou mít skupinový efekt. Jejich první indikací byl diabetes. V kardiologii je již schválen dapagliflozin i u pacientů bez diabetu, zatím však u nás nemá stanovenu úhradu ze zdravotního pojištění, očekáváme ji v listopadu 2021. Dobrá data vykazuje i sotagliflozin. Použití gliflozinů obecně je třeba zvažovat s opatrností, protože mají určité nežádoucí účinky, například zvýšený výskyt uroinfekcí, u pacientů se sepsí nebo závažnou infekcí mohou vést glifloziny ke ketoacidóze. Je nutné se s nimi naučit pracovat.

Glifloziny jsou velmi nadějnou skupinou léčivých přípravků jak pro diabetiky, tak pro pacienty se srdečním selháním. Teprve praxe však ukáže, jaká bude jejich pozice v léčbě českých pacientů. Jejich podstatnou výhodou je, že významně neovlivňují krevní tlak, na rozdíl od ostatních léků pro srdeční selhání, jež krevní tlak snižují.

Očekávaly se i novinky v guidelines v preventivní kardiologii. Co nejvýznamnějšího podle vás obsahují?

Jde o obsáhlý souhrn již publikovaných poznatků v primární i sekundární prevenci ischemické choroby srdeční či pro dyslipidemie. K výrazné inovaci došlo u skórovacích tabulek − SCORE2 a SCORE2 OP, kde sice přetrvává tradiční rozdělení podle pohlaví, kuřáctví a výše krevního tlaku, nepočítá se však s celkovým cholesterolem jako v minulosti, ale s non HDL cholesterolem. Tento doporučený postup hovoří velmi příjemně o režimových opatřeních, o pohybu, o dietě – s akcelerací středomořské diety s ořechy a olivovým olejem. Zcela jasně je stanoveno, že by člověk měl sníst denně 200 gramů zeleniny nebo 200 gramů ovoce s nižším obsahem cukru rozdělených na dvě dílčí denní dávky. Významná je v dietním opatření absence červeného masa, pro což existují i mortalitní data.

Je přesně stanoveno, že člověk by měl provozovat aerobní aktivitu po 300 minut týdně, respektive uvádějí se i alternativní typy pohybu.

Doporučené postupy kladou důraz na komunikaci s pacientem a jeho adherenci k léčbě i preventivním opatřením. V primárním kontaktu je zapotřebí věnovat edukaci pacienta dostatek času proto, aby nemocný pochopil význam prevence a terapie. S výhodou lze začlenit nemocného do pacientských skupin, v jejichž rámci je prostor pro sdílení konkrétních zkušeností.

V preventivní kardiologii se potvrdilo pravidlo u LDL cholesterolu: čím níže, tím lépe. V sekundární prevenci byl stanoven nový cíl – 1,4 mmol/l. Je v praxi dosažitelný?

V současnosti máme již široké armamentarium léčebných modalit: statiny, respektive v kombinaci s ezetimibem, inhibitory PCSK9 (proprotein konvertázy subtilisin/kexin typu 9), které jsou v sekundární prevenci dobře dostupné i v České republice. A přichází nová molekula – inklisiran −, která má výhodné dávkovací schéma: v úvodu se aplikuje po třech měsících a následně jednou za šest měsíců. Takže už můžeme říci, že ateroskleróza je léčitelné onemocnění.

Je pravda, že standardní léčbou se nedosahuje cílových hodnot zejména pro non compliance pacientů. Zhruba jedna třetina nemocných neužívá zejména statiny pravidelně nebo je vysazuje v důsledku dezinformací, které kolují internetem.

Další doporučený postup se věnoval chlopenním vadám.

Doporučené postupy managementu chlopenních vad neobsahují zásadní novinky. Jedinou změnou je akcentace koronárních intervencí u pacientů s mitrální regurgitací, u nichž není indikace ke kardiochirurgickému výkonu, například k bypassu nebo revaskularizaci, pak je doporučeno mitrální regurgitaci řešit katetrizačně. Nově máme k dispozici systémy Tendyne pro transapikální přístup, které se zdají být lepší než jejich předchůdci, například MitraClip. Přínos se však musí vyhodnotit v praxi.

U chlopenních vad se prokázalo, že edoxaban je non inferiorní ve srovnání s warfarinem u pacientů po katetrizační náhradě aortální chlopně s fibrilací síní a je u nich indikována trvalá antikoagulační léčba. Ve studii ENVISAGE TAVI AF bylo randomizováno 1 426 pacientů k užívání edoxabanu nebo warfarinu. Studie sledovala jako primární složený cílový ukazatel úmrtí z jakékoliv příčiny, infarkt myokardu, ischemický iktus, systémovou tromboembolii, trombózu chlopní nebo závažné krvácení. Primárním bezpečnostním cílovým ukazatelem byl výskyt závažného krvácení, kde warfarin vykázal mírně lepší výsledek. V kompozitním kritériu by edoxaban srovnatelný s antagonistou vitaminu K. To je pro pacienty dobrá zpráva, protože léčba edoxabanem přináší vyšší komfort.

A co se událo ve vaší doméně – arytmologii?

Čtvrtý doporučený postup se týká kardiostimulace a srdeční resynchronizační terapie. Je zpracován velmi detailně. K zásadním změnám zde nedochází, ale nově je zavedena kategorie stimulace v oblasti srdečního převodního systému. U nás je tato problematika již dobře realizována na řadě pracovišť. Jde o fyziologičtější variantu stimulace, která vyžaduje důkladné anatomické a elektrofyziologické znalosti a může být alternativou k srdeční resynchronizační terapii, pokud ta není dosažitelná.

Doporučený postup také hovoří o klinické potřebě stimulace po katetrizační náhradě aortální chlopně (TAVI), kde je jasně definováno, za jakých podmínek mají nemocní dostat stimulátor. S technickým pokrokem a narůstajícími zkušenostmi v této oblasti jde již o nízký počet pacientů, kteří po TAVI potřebují stimulaci. Dříve šlo až o 10–15 % nemocných, avšak v současnosti se jedná o jednotlivá procenta pacientů.

Hovoří se o bezelektrodových stimulátorech a jejich indikacích či o systémech, které jsou schopny detekovat srdeční aktivitu a intervenci přizpůsobit aktuálnímu stavu. Dálkovou monitorací pacientů s kardiostimulátory nebo po srdeční resynchronizační léčbě lze prodloužit interval kontrolních návštěv na dvanáct i více měsíců. Dálková monitorace rovněž snižuje počet hospitalizací, dekompenzací srdečního selhání po resynchronizační léčbě a slouží i k včasnému řešení případných technických potíží.

Studie fáze II APAF CRT prokázala, že u pacientů s permanentní fibrilací síní a suboptimální komorovou odpovědí s úzkým QRS komplexem, u nichž se často vyvine srdeční selhání, resynchronizační terapie s následnou ablací atrioventrikulární junkce vede k poklesu úmrtnosti a je pro pacienty bezpečnější ve srovnání s farmakoterapií, a to bez ohledu na původní hodnotu ejekční frakce.

A jaké jsou vyhlídky na příští kongres Evropské kardiologické společnosti v roce 2022?

Příští kongres, tedy ESC 2022, se bude konat prezenčně v Barceloně, kam se již všichni těšíme.

Rozhovor vedla MUDr. Marta Šimůnková

Zdroj schémat: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021; 42: 3599–3726.