Fixní kombinace fluticason propionátu a azelastin hydrochloridu – novinka v léčbě alergické rýmy

Souhrn:
Dymistin® je novým přípravkem ve formě nosního spreje k léčbě sezonní i celoroční perzistující alergické rýmy. Léčebně se uplatňuje významným komple-mentárním účinkem dvou molekul (spolupůsobí zde topický kortikosteroid fluticason propionát a topické antihistaminikum azelastin hydrochlorid), které se dosud používaly k léčbě alergické rýmy samostatně. Kombinace těchto molekul v jednom přípravku významně převyšuje účinek jejich jednotlivého podávání u pacientů s alergickou rýmou. Výsledky studií potvrzující účinnost a bezpečnost tohoto přípravku dávají naději na zlepšení kvality života pacientů se středně těžkou a těžkou alergickou rýmou.

Key words: allergic rhinitis, fluticasone propionate, azelastine hydrochloride, complementary effect, persistent allergic rhinoconjunctivitis, seasonal allergic rhinoconjunctivitis.

Summary:
Dymistin® is a new medication in the form of nasal spray for the treatment of seasonal and perennial (persistent) allergic rhinitis. It is characterised by a significant complementary effect of two molecules (topical corticosteroid fluticasone propionate and topical antihistaminic azelastine hydrochloride) which have been used in the therapy of allergic rhinitis individually until now. The combination of these two molecules in a single preparation is significantly more effective than their separate use in allergic rhinitis patients. The results confirming the efficacy and safety of this preparation bring hope for improve-ment in the quality of life to patients with moderate to severe allergic rhinitis.

Aktuální stav léčby alergické rýmy

Alergická rýma nepochybně patří k chronickým onemocněním, která jsou v současné době nedostatečně rozpoznávána a diagnostikována, a proto i nedostatečně léčena. Klinické příznaky alergické rýmy mohou velmi významně znepříjemňovat každodenní aktivity. Nepřímé náklady na léčbu jsou značné, ve Spojených státech amerických jsou 6krát vyšší než na léčbu diabetu a 14krát vyšší než na léčbu ischemické choroby srdeční [1,2].

Podle zahraničních zkušeností přichází k lékaři většina pacientů až ve stavu perzistující středně těžké až těžké alergické rýmy. Jsou většinou přecitlivělí na široké spektrum inhalačních alergenů s výraznými projevy i nespecifické slizniční hyperreaktivity na obecně agresivní inhalační podněty a na běžnou léčbu jsou rezistentní [3]. Ačkoli více než 90 % pacientů přichází ke specialistům již po zahájení léčby, monoterapie je u většiny z nich nedostatečná a více než 70 % pacientů užívá pro zvládnutí symptomů dva i více léčivých příprav-ků [4], přičemž účinek přesto nebývá dostatečný.

Je otázkou k diskusi, zda jsou v České republice tato data shodná. Na základě vlastních zkušeností se domnívám, že výše zmíněné počty nejsou u nás, díky snadné dosažitelnosti vyšetření pacientů u specialistů (ORL, alergologie), tak vysoké. Bohužel, nemáme zpraco-vané podrobnější statistiky.

K léčbě alergické rýmy využíváme místně i systémově podávaná antihistaminika, topické kortikosteroidy, kromony a přechodně i dekongestiva. V každém případě však můžeme potvrdit, že monoterapie ani kombinace několika druhů léčiv u středně těžké až těžké alergické rýmy nevede vždy k požadovanému účinku a každý nový přípravek s vyšším léčebným potenciálem je pro praxi přínosný.

Fixní kombinace FP a AZE v léčbě alergické rýmy

Dymistin^® představuje nový typ léčivého přípravku k terapii alergické rýmy. Jedná se o kombinaci dosud samostatně používaných mo-lekul, kterou tvoří topický kortikosteroid fluticason propionát (FP) a antihistaminikum azelastin hydrochlorid (AZE). Tyto dvě účinné látky ze dvou různých lékových skupin s odlišným mechanismem účinku vykazují při společném podání v nově patentovaném přípravku významný komplementární účinek ve srovnání s podáním léčiv samostatně. Díky tomuto originálnímu spojení v sobě nový přípravek koncentruje antihistaminové, mastocyty stabilizující, antileukotrienové a protizánětlivé vlastnosti v jedné dávce. Všechny tyto vlastnosti odpovídají farmakologickým požadavkům iniciativy ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) [5,6] pro léčbu sezonní i perzistující alergické rýmy.

Sezonní alergická rinokonjunktivitida

Účinnost fixní kombinace FP a AZE byla porovnávána s nosním podáním samostatného topického kortikosteroidu FP a samostatného antihistaminika AZE u pacientů se střední/těžkou sezonní alergickou rýmou. Celkem 610 pacientů (starších 12 let) bylo randomizo-váno do dvou dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných skupin léčených po dobu 14 dnů fixní kombinací FP a AZE, komerčně dostupným AZE, FP a placebem ve formě nosního spreje. Ve všech případech se prováděl jeden vstřik do nosních dírek 2krát denně. Primárně bylo sledováno ve 12hodinových intervalech (ráno a večer) celkové nosní symptomové skóre (rTNSS, reflective total nasal symptom score; výskyt sekrece z nosu, svědění, kýchání, nosní kongesce) a pro vyhodnocení i očních příznaků bylo použito rovněž rozšířené symptomové skóre (­rT7SS, reflective total of 7 symptom score, celkové skóre sedmi příznaků – rTNSS + rTOSS) zahrnu-jící rovněž oční symptomy (rTOSS, reflective total ocular symptom score; výskyt svědění, slzení a zarudnutí očí). Pacienti, kterým byla podávána fixní kombinace FP a AZE, měli signifikantně mírnější nosní i oční potíže. Ve skutečnosti byla fixní kombinace FP a AZE 2krát účinnější než samostatně aplikovaný AZE nebo FP. Skóre rT7SS se při podání fixní kombinace FP a AZE zlepšilo o 52 % oproti podání samostatného FP (p = 0,0013) a o 56 % ve srovnání s podáním AZE (p = 0,0004), graf 1 [7]. Tento výrazný klinický účinek byl pozorován již bezprostředně po zahájení léčby a přetrvával po celé 14denní sledované období, graf 2. Rychlý nástup a přetrvávající účinek fixní kombinace FP a AZE navozuje lepší spolupráci (compliance) pacienta s lékařem a eliminuje potřebu další léčby [7,8].

Perzistující alergická rinokonjunktivitida

U pacientů s perzistující alergickou rinokonjunktivitidou je potřeba vyhodnotit jednak účinnost podávané léčby a také snášenlivost a bezpečnost dlouhodobě podávaných léčiv. Tyto skutečnosti byly sledovány a vyhodnoceny ve studii, do které bylo zařazeno 405 paci-entů (starších 12 let). V randomizované otevřené kontrolované studii pacientů s perzistující alergickou rinokonjunktivitidou byla po dobu 52 týdnů podávána fixní kombinace FP a AZE v dávce 2krát denně 1 vstřik do každé nosní dírky s kontrolním podáním samostatného FP (2 vstřiky do každé nosní dírky 1krát denně). Bylo vyhodnoceno rTNSS a počet dnů zcela bez symptomů [9]. Nosní symptomy ustupova-ly mnohem rychleji u pacientů léčených fixní kombinací FP a AZE ve srovnání se skupinou léčenou FP. Evidentní zlepšení bylo možno zaznamenat již první den léčby a přetrvávalo po celých 52 týdnů [9]. Pacienti ve skupině léčené fixní kombinací FP a AZE dosáhli v průměru o 8 dnů dříve stavu bez symptomů než pacienti léčení FP (p = 0,0063) [9]. Pacienti léčení fixní kombinací FP a AZE měli rovněž ve sledovaném roce více dnů (o 24) zcela bez symptomů (p = 0,012).

Tolerance a bezpečnost fixní kombinace FP a AZE

Při nosním podání kortikosteroidů, zvláště pokud jsou podávány dlouhodobě vysoké dávky, se mohou vyskytnout systémové nežádoucí účinky. Patří mezi ně především potlačení funkce nadledvin, Cushingův syndrom, cushingoidní rysy, glaukom, katarakta, poruchy spán-ku, deprese a další, které souvisejí zejména s dlouhodobým systémovým (perorálním, rektálním, intramuskulárním, intravenózním) podáváním kortikosteroidů. Při podávání nazálních kortikosteroidů je pravděpodobnost výskytu těchto nežádoucích účinků mnohem nižší a může se lišit jak u jednotlivých pacientů, tak i v případě léčby různými kortikosteroidy.

Fixní kombinace FP a AZE prochází rozsáhlým metabolismem při prvním průchodu játry, proto je možné, že může dojít ke zvýšené systémové expozici FP u pacientů se závažnou jaterní poruchou. Při léčbě takových pacientů musíme být opatrní. Podobné potíže může vyvolat současné nosní podávání kortikosteroidů s léčivy, která jsou velmi silnými či silnými inhibitory cytochromu P450, např. antiviro-tikum ritonavir, nebo např. erythromycin, ketoconazol. Pečlivé sledování je zapotřebí i u pacientů s poruchou zraku nebo s anamnézou zvýšeného nitroočního tlaku, glaukomu anebo katarakty.

Specifické studie lékových interakcí s AZE ve formě nosního spreje nebyly provedeny. Bezpečnost fixní kombinace FP a AZE byla posuzována četností, typem a závažností nežádoucích účinků, očním a nosním vyšetře-ním a vyšetřením plazmatických koncentrací kortisolu [10]. Ve sledovaných studiích byla fixní kombinace FP a AZE velmi dobře tole-rována v průběhu celých 52 týdnů podávání [9,10]. Incidence nežádoucích účinků souvisejících s léčbou byla ve skupině s podáním fixní kombinace FP a AZE nižší než u FP (9,4 % vs. 11,1 %). Nebyly zaznamenány žádné závažné nežádoucí účinky. Nejčastějším nežádou-cím účinkem ve skupině pacientů užívajících fixní kombinaci FP a AZE byla dysgeusie – nepříjemná chuť (2,5 %) – a ve skupině s FP bolesti hlavy (4,3 %). Výskyt epistaxí byl v obou skupinách nízký (1,2 % vs. 0,5 %). V průběhu sledovaných 52 týdnů nebyly pozorová-ny žádné změny v sérových koncentracích kortisolu a nebyly zaznamenány žádné změny při přímém očním a nosním vyšetření v obou sledovaných skupinách.

Závěr

Fixní kombinace dosud samostatně používaných léčiv (kortikosteroidu a antihistaminika) ve formě nosního spreje je novinkou v léčbě alergické sezonní i celoroční rýmy. Léčebně se uplatňuje významným komplementárním účinkem obou zvolených molekul – fluticason propionátu a azelastin hydrochloridu. Dosud prezentované výsledky studií potvrzující účinnost a bezpečnost této fixní kombinace dávají velkou naději na zlepšení kvality života především u pacientů se středně těžkou a těžkou alergickou rýmou.