Inhibitor IL‑17A potvrdil mnohem širší účinnost než jen pouze pro léčbu PsA

Potřeba holistického přístupu, spolupráce revmatologa a dermatologa, role IL‑17 a nejnovější data o ixekizumabu v léčbě psoriatické artritidy (PsA). To vše bylo tématem sympozia společnosti Eli Lilly, které se konalo 14. června 2018 v rámci kongresu Evropské ligy proti revmatismu (EULAR) v Amsterdamu. Odborníci se shodli, že nadějí na úspěšnější léčbu PsA je vedle nových léků zejména včasné stanovování diagnózy a zintenzivnění spolupráce mezi jednotlivými odbornostmi.

Psoriatická artritida (PsA) je chronické zánětlivé onemocnění charakteristické řadou tkáňových manifestací nejvíce postihujících kůži a klouby. Poškození kloubů ovlivňuje schopnost nemocných pracovat a spolu s postižením kůže je i častou příčinou přerušení sociálních kontaktů. Podle aktuálních dat se v uplynulých deseti letech až u 60 % pacientů s PsA vyvinuly erozivní kloubní komplikace a deformity. Léčbu tohoto onemocnění však stále ještě často ztěžuje jeho pozdní diagnóza.

Můžeme dnes považovat management léčby pacientů s PsA za optimální? Na tuto otázku se ve své přednášce zaměřila Dr. Helena Marzo Ortega z Leeds Teaching Hospitals Trust, University of Leads, Velká Británie. Podle provedených studií je totiž průměrné opoždění při stanovení diagnózy pět let. Přitom jak ukazují data, již šestiměsíční zpoždění je spojeno s horšími dlouhodobými výsledky léčby.

Podle průzkumu zaměřeného na celkovou zátěž onemocnění trpí populace pacientů s PsA predominantně muskuloskeletálními projevy. U poloviny nemocných dochází k postižení kloubů, 25 % má systémové symptomy, jako jsou únava či poruchy spánku, a dalších 25 % trpí psoriatickým onemocněním kůže a nehtů. „Podle hlášení samotných pacientů patří mezi nejzávažnější problémy bolest, únava a problémy s kůží. Svědění, pálení a bolest kůže se ukazují jako časté a závažné symptomy onemocnění, které část pacientů izolují od společnosti. Nemocní jsou často kuřáky s extenzivní konzumací alkoholu, kteří zažívají pocity bezmoci, trapnosti, trpí depresí, úzkostmi a je u nich i zvýšené riziko sebevražd,“ uvedla Dr. Marzo Ortega, podle níž je nutné brát vliv onemocnění nejen na klouby, ale i na kůži a nehty velmi vážně.

• Co lze očekávat od současných guidelines?
• Zastřešující principy
• Začlenění nové evidence a nové léčby
• Adresné řešení různých chorob
• Pozornost je věnována i komorbiditám
• Připomínají personalizaci a individuální přístup k pacientovi

„Výzvou stále zůstává zlepšení výsledků právě skrze personalizovanou medicínu: Dávkování léků je totiž standardizované, takže současný přístup ‚one size fits all‘ je třeba změnit ve smyslu zavádění individuální terapie na míru konkrétnímu nemocnému, právě vzhledem ke značné heterogenitě nemoci,“ je přesvědčena lékařka. Jak dodala, podle aktuálních dat 45 % pacientů s psoriázou, kteří dostávají biologickou léčbu, bylo s terapií velmi spokojeno, naopak 55 % s touto terapií spokojeno není.

Budoucnost kombinovaných klinik

Jedním z kroků ke zlepšení péče o pacienty s PsA a psoriázou je spolupráce jednotlivých specialistů a vznik kombinovaných klinik se zastoupením revmatologie, dermatologie, gastroenterologie, klinické psychologie, specializovaného týmu sester a pracovníků pro mladé pacienty. „Týmová spolupráce mezi jednotlivými specialisty umožňuje optimální péči o pacienta, která je zaměřena na konkrétního jedince a uzpůsobena jeho potřebám a individuálním projevům jeho onemocnění včetně toho, jakou terapii preferuje,“ zdůraznila Dr. Marzo Ortega.

Jak známo, psoriatické artritidě běžně předchází psoriáza. Podle dat z roku 2011 celých 70 % pacientů má v době stanovení diagnózy PsA minimálně 10 let preexistující psoriázu, u dalších 15 % je zjištěna preexistující PsA a v 15 % je zaznamenán současný nástup obou onemocnění. Jak se může stát, že psoriáza zůstává neřešena a předchází PsA po tak dlouhé období? Lze identifikovat PsA včas, a eventuálně jí dokonce předejít? Vedle množství dostupných dat je dnes již k dispozici i mnoho nástrojů:

• PAQ (Psoriasis and Arthritis Questionnaire) – 1997, aktualizovaná verze 2002
• PASE (Psoriatic Arthritis Screening and Evaluation) – 2007
• ToPAS (Toronto Psoriatic Arthritis Screen) – 2008
• PEST (Psoriasis Epidemiology Screening Tool) – 2008
• PASQ (Psoriatic Arthritis Screening Questionnaire Early PsA) – 2009
• EARP (Early Arthritis for Psoriatic Patients Questionnaire) – 2012

K nejběžnějším patří dotazník, kde na znázorněné postavě pacient označí klouby, které mu působí problémy, přičemž skóre tři a více znamená doporučení k revmatologovi. Vyšetření ultrazvukem ukazuje, že psoriáza a onemocnění nehtů koreluje také se subklinickou entezitidou. „Z uvedeného je zřejmé, že PsA je komplexní onemocnění. Opožděné stanovení diagnózy a zátěž tímto onemocněním je stále problémem, který je třeba řešit, a proto je personalizovaná léčba a co nejčasnější stanovení diagnózy zásadní výzvou pro lékaře. Při léčbě je zapotřebí uplatnit kombinovaný multioborový holistický přístup,“ shrnula Dr. Marzo Ortega.

Ixekizumab – přínos a bezpečnost léčby

Jak zopakoval i Dr. Frank Behrens z Goethe Universität ve Frankfurtu, Německo, v případě PsA jde o heterogenní onemocnění projevující se na kůži a nehtech i v muskuloskeletálním systému (spondylitida, artritida, entezitida a daktylitida). Ve všech těchto případech je zřejmý vliv inhibitoru IL 17, jehož efekt již potvrdily např. studie SPIRIT P1 a ­SPIRIT P2, na něž v tomto kontextu upozornil.

Dvojitě zaslepená klinická studie fáze III SPIRIT P1 (n = 417) hodnotí efekt ixekizumabu v léčbě pacientů s PsA dříve neléčených biologickou léčbou (ixekizumab 80 mg každé dva týdny/ixekizumab 80 mg každé čtyři týdny/adalimumab 40 mg každé dva týdny/placebo s 54 % pacientů souběžně užívajících metotrexát). Primárním měřítkem účinnosti léčby bylo procento pacientů, kteří na konci 24. týdne dosáhli skóre ACR 20 (American College of Rheumatology Criteria), tedy zmírnění symptomů PsA o minimálně 20 %. Data ukazují, že skupina pacientů léčených ixekizumabem dosáhla signifikantního zmírnění projevů PsA, včetně entezitidy a daktylitidy. Skóre ACR 20 dosáhlo ve 24. týdnu 62,1 % nemocných ze skupiny s léčbou ixekizumabem podávaným každé dva týdny a 57,9 % nemocných ze skupiny s léčbou ixekizumabem podávaným každé čtyři týdny oproti 30,2 % pacientů léčených placebem (p < 0,001 pro obě srovnání). Ve srovnání s placebem vedl ixekizumab v obou režimech k inhibici radiografické progrese poškození kloubů a ke zlepšení fyzického fungování pacientů. Za velmi důležité označil i výsledky studie SPIRIT P2 (n = 363), která jako první zkoumala účinnost léčby u pacientů s předchozí neadekvátní odpovědí na terapii inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru alfa.

Jak Dr. Behrens zdůraznil, v obou studiích ixekizumab vykázal vysokou účinnost ve srovnání s již existující léčbou psoriázy. Za velmi důležitou označil skutečnost, že léčba ixekizumabem přináší výjimečný poměr pacientů se středně těžkou až těžkou ložiskovou psoriázou, kteří dosáhnou úplného nebo téměř úplného zhojení kožních projevů onemocnění, v kombinaci s dobře přijatelným bezpečnostním profilem. „Je pravděpodobné, že v budoucnu dojde ke změně pohledu na léčbu psoriázy a že se úplně nebo téměř úplně zdravá kůže stane reálným zlatým standardem v péči o tyto pacienty,“ uvedl Dr. Behrens s tím, že povzbudivý je i rychlý efekt ixekizumabu. Ten byl zřejmý již týden po zahájení studie, navíc u téměř poloviny pacientů s podílem povrchu těla postiženého psoriázou na třech a více procentech bylo po podání tohoto léku dosaženo kompletního vymizení projevů onemocnění.

Podle Dr. Behrense se léčba ixekizumabem v dávce 80 mg, ať každé dva týdny, nebo každé čtyři týdny, ukázala být účinná ve zmírnění PsA napříč množstvím závažných symptomů. „U pacientů léčených tímto inhibitorem IL 17 došlo k signifikantnímu a klinicky relevantnímu zlepšení napříč všemi oblastmi onemocnění včetně příznaků a symptomů onemocnění jako psoriáza či daktylitida ve srovnání s placebem. Terapie byla i dobře snášena, což dokládá jen tří  až pětiprocentní přerušení léčby pro nežádoucí účinky,“ uvedl. K nejčastějším nežádoucím účinkům patřila mírná až středně závažná reakce v místě aplikace injekce, nazofaryngitida nebo infekce horního respiračního traktu. Nežádoucí účinky se sice vyskytovaly častěji při podávání ixekizumabu (66 %) a adalimumabu (64 %) než u pacientů, jimž bylo podáváno placebo (47,2 %), ale byly v souladu se známým bezpečnostním profilem obou léků, který je pro léčbu PsA srovnatelný s bezpečnostním profilem u pacientů s psoriázou.

Všechny dosavadní výsledky tak podle Dr. Behrense potvrzují významnou roli IL 17 v patofyziologii PsA a jeho význam jakožto relevantního terapeutického cíle u pacientů s tímto onemocněním.

S vývojem léčby jak v případě psoriázy, tak PsA roste nejen pro dermatology, ale i pro revmatology potřeba rozpoznat klinické rysy obou stavů a buď zahájit terapii, nebo nemocného doporučit ke vhodné péči kolegovi. Na tom se ve svém duelu shodli německý dermatolog prof. Dr. Diamant Thaçi z Univerzity v Lübecku a australský revmatolog prof. Peter Nash z University of Queensland, Brisbane.

Role dermatologa u pacienta s psoriázou spočívá ve stanovení diagnózy, skóre PASI a DLQI (Dermatology Life Quality Index). Pozornost je třeba věnovat komorbiditám, ale i projevům psoriázy v oblasti skalpu, nehtů či genitálií. Psoriáza je charakteristická právě svými nepředvídatelnými symptomy, množstvím spouštěcích mechanismů a signifikantními komorbiditami, včetně artritidy, kardiovaskulárních onemocnění, metabolického syndromu, zánětlivých gastroenterologických onemocnění a deprese.

• Deset přetrvávajících nedostatků v léčbě PsA:
• 1. v období prediagnózy: limitované povědomí o PsA,
• 2. v období doporučení a diagnózy: nedostatečný screening,
• 3. pozdní doporučení,
• 4. problematika rozdílných diagnóz,
• 5. v období léčby: mezery v klinickém managementu,
• 6. problémy spojené s předepisováním biologických léků,
• 7. pacient není v centru zájmu více odborností,
• 8. nekonzistentní přístup k péči,
• 9. v následném období: neadekvátní management komorbidit,
• 10. nedostatečná pravidelná následná péče.

Role revmatologa spočívá i v edukaci pacienta, který by měl mít povědomí o psoriáze, jež se často objevuje na „skrytých“ místech (plosky nohou, oblast genitálií). Zhruba u 25 % pacientů s PsA se artritida objeví jako první nebo souběžně s psoriázou. Důležitá je v tomto kontextu znalost rodinné historie.

Včasná detekce PsA a adekvátní léčba by dnes měly být základem úspěšné terapie tohoto onemocnění. Jak se lékaři shodli, dermatologové jsou v ideální pozici odhalit PsA včas, ale totéž platí i o revmatolozích, kteří k tomu dnes také mají již řadu nástrojů. Největšího pokroku v kvalitě péče o pacienty s PsA může být dosaženo lepší součinností a spoluprací právě těchto dvou odborností.

V této souvislosti byla prezentována data ze studie ­UNCOVER 3 ukazující účinnost léčby inhibitorem IL 17 u pacientů s postižením kůže. Kritéria PASI 75 dosahuje po třech letech léčby ixekizumabem téměř 94 % léčených pacientů (tab. 1).

„Nástup účinku ixekizumabu je velmi rychlý a již od prvního týdne dosahovalo zlepšení PASI 75 signifikantně více pacientů léčených ixekizumabem než etanerceptem a placebem. Přibližně polovina nemocných léčených ixekizumabem dosáhla odpovědi PASI 75 do čtvrtého týdne léčby. Do 12. týdne dosáhlo 68–71 % pacientů PASI 90 a téměř 40 % léčených dosáhlo úplného vymizení příznaků psoriázy, tedy PASI 100,“ shrnul výsledky studie prof. Thaçi s tím, že kompletního vyléčení psoriázy nehtů bylo dosaženo ve 12. týdnu u 18 % pacientů a v 60. týdnu již u 62 % léčených.

Jak se přítomní shodli, PsA je značně heterogenní onemocnění projevující se u různých pacientů v různých oblastech. Proto je zejména zde zapotřebí multidisciplinárního přístupu, který je předpokladem k holistické léčbě nemocného. Nové terapeutické možnosti za pomoci inhibice IL 17 prokázaly, že jde o účinnou léčbu s akceptovatelným bezpečnostním profilem a ixekizumab se osvědčil v léčbě střední/závažné psoriázy a PsA. Pro léčbu aktivní PsA je indikován u dospělých pacientů s neadekvátní odpovědí na jeden nebo více chorobu modifikujících antirevmatických léků (DMARDs) podávaných v monoterapii nebo v kombinaci s metotrexátem nebo při intoleranci této léčby.

Redakčně zpracovala Mgr. Zdenka Kolářová