Přeskočit na obsah

Léčba závislosti na tabáku, náhradní terapie nikotinem a kardiovaskulární onemocnění

Kardiovaskulární onemocnění jsou nejčastější příčinou úmrtí v důsledku užívání tabáku u českých kuřáků. Celosvětově má kouření za následek 5 milionů úmrtí ročně, v tomto století to bude přinejmenším miliarda předčasných úmrtí. Závislost na tabáku je chronické onemocnění, nikotin je silně návyková droga. Je nutná důsledná aplikace a dostupnost léčby. Současné intervence zahrnují behaviorální a farmakologickou léčbu, přičemž lékem první volby je náhradní terapie nikotinem a bupropion, brzy přibudou nové přípravky. Zejména náhradní terapie nikotinem není však v ČR dostatečně využívána, ačkoli ve srovnání s kouřením je vždy bezpečnější. To platí i pro rozšíření indikací náhradní terapie nikotinem v roce 2005 v zásadě na všechny kuřáky, kteří nemohou přestat kouřit bez léčby: patří sem především pacienti s kardiovaskulárním onemocněním, ale i dospívající, těhotné, kombinace různých forem náhradní nikotinové terapie či její dlouhodobé užívání a redukce kouření.

Epidemiologie závislosti na tabáku

Závislost na tabáku, diagnóza F 17, je samostatným stavem v Mezinárodní klasifikaci nemocí WHO [4] a v Diagnostickém a statistickém manuálu Americké psychiatrické společnosti [5].

V Evropě i ČR je příčinou každého pátého úmrtí, a to především na kardiovaskulární nemoci, dále způsobuje asi třetinu onkologických onemocnění, přes 80 % chronických plicních onemocnění a další nemoci ve všech klinických oborech. V ČR je každoročně 18 000 úmrtí, tedy 50 denně, způsobeno kouřením. Z tab. 1 vyplývá, že podíl úmrtí způsobených kouřením u nás začal oproti roku 1995 lehce klesat u mužů (celkově z 27 % na 26 %), naopak u žen jsme na začátku vzestupu (z 5 % úmrtí způsobených kouřením v roce 1995 na 7 % v roce 2000). Jak u mužů, tak u žen však převažuje počet úmrtí na kardiovaskulární onemocnění (KVO) v důsledku kouření nad počtem úmrtí na nádorová onemocnění, a to v obou sledovaných obdobích [1].

Tabák je možné konzumovat jako bezdýmý (smokeless), což je buď tabák žvýkací, nebo porcovaný (moist snuff, snus). Tabák, který hoří, je u nás především ve formě doutníků, dýmek a cigaret. Naprosto převažují cigarety, ovšem princip vzniku závislosti i léčba jsou stejné u všech forem.

V ČR kouří cca 30 % dospělé populace, tedy přes 2 miliony osob. Asi 70–80 % z nich, tedy přes 1,5 milionu, si přeje přestat [6].

Začlenit léčbu závislosti na tabáku do zdravotních systémů doporučuje i § 14 Rámcové úmluvy o kontrole tabáku WHO (FCTC, Framework Convention on Tobacco Control, www.fctc.org nebo česky na www.dokurte.cz ) platné od 28. 2. 2005 [7].

Kliknutím obrázek zvětšíte

Princip závislosti na tabáku

Závislost na tabáku má dvě složky: psychickou/behaviorální/sociální a fyzickou/drogovou závislost na nikotinu.

Psychosociální závislostí kouření začíná (u nás bohužel nejčastěji kolem 14. roku) a toto naučené chování se pak během let kouření pevněji fixuje. Znamená to prožívání určitých situací s cigaretou, kuřácké stereotypy [8].

Drogová závislost na nikotinu je klasickou drogovou závislostí, jejíž snadnost vzniku je dána stavbou nikotin-acetylcholinových receptorů v mozku – z cca 50 % geneticky podmíněnou. Abstinenční tabákový syndrom zahrnuje: craving (lačnění, bažení, touhu po cigaretě), špatnou náladu/depresi, podrážděnost/zlost, úzkost, poruchy spánku, neschopnost soustředění, neschopnost odpočívat, zvýšenou chuť k jídlu [5].

Diagnostika závislosti na nikotinu

Stručně lze říci, že na nikotinu je závislý ten kuřák, který kouří nejméně 10–15 cigaret denně a první si zapaluje, resp. má potřebu si zapálit, do hodiny po probuzení.

Definice úspěšnosti léčby, validizace abstinence

Jako úspěch můžeme hodnotit jen dlouhodobou abstinenci, tzn. nejméně 6, raději 12 měsíců, navíc biochemicky verifikovanou: provádí se stanovením buď koncentrace oxidu uhelnatého (CO) ve vydechovaném vzduchu (do cca 12 hodin od poslední cigarety) nebo hladiny kotininu (metabolit nikotinu) v plazmě nebo séru, moči nebo slinách (poločas kotininu je cca 20 hodin). Takto hodnocená úspěšnost abstinence po roce se u placeba pohybuje kolem 3–5 %, u intenzivní intervence (tzn. rozhovor s pacientem trvající nejméně 1 hodinu – viz dále) představuje asi 10 %, u farmakoterapie (NTN a/nebo bupropion) spolu s intenzivní intervencí cca 20–25 %. Intenzivní intervence vždy zvyšuje účinnost jakékoli léčby (graf 1) [9].

Kliknutím obrázek zvětšíte

Léčba

Behaviorální intervence

Může být individuální nebo skupinová, měl by ji poskytovat specialista na odvykání kouření – lékař, v ideálním případě ve spolupráci s psychologem nebo vyškolenou sestrou.

Podstatou je motivace pacienta ke změně životního stylu a způsobu prožívání dne, naučených stereotypů. Měl by si předem připravit náhradní řešení, jak své typicky kuřácké situace prožije bez cigarety, případně, pokud je to možné, jak se jim cca na 3 měsíce vyhne.

Farmakologická léčba

Náhradní terapie nikotinem, NTN

Od začátku 80. let se používá nikotinová žvýkačka. U nás je NTN k dispozici ve 4 formách: žvýkačka (2 a 4 mg), inhalátor (10 mg), náplast (5, 10 a 15 mg/16 h nebo 7, 14 a 21 mg/24 hodin) a sublingvální mikrotablety (2 mg) (viz tab. 2). NTN je volně prodejná v lékárně (bez receptu). Žádná zdravotní pojišťovna ji nehradí. Zdvojnásobuje úspěšnost ve srovnání s placebem, účinnost jednotlivých forem se významně neliší, je tedy možná volba pacienta. Rozdíl je jen ve způsobu vstřebávání nikotinu: náplast uvolňuje nikotin kontinuálně, ale pomaleji než ostatní formy, které umožňují vnímat „peaky“ a moderování dávek podle okamžité potřeby. Proto se u silných kuřáků doporučuje kombinace náplastí s některou z ostatních forem. Léčba by měla trvat v plné dávce minimálně 8, raději 12 i více týdnů (kratší léčba než 8 týdnů už neznamená zdvojnásobení úspěšnosti) [9].

Kliknutím obrázek zvětšíte

Bupropion SR

Bupropion působí v mozku podobně jako kouření – je inhibitorem reuptake noradrenalinu a dopaminu. Efektivita (podobně jako u NTN, tzn. asi dvojnásobná abstinence ve srovnání s placebem) se příliš neliší podle míry závislosti, event. podle historie deprese nebo alkoholismu. Léčba by měla trvat rovněž nejméně 8, raději 12 či více týdnů. Bupropion u silných kuřáků je vhodné kombinovat s některou z forem NTN. K dispozici je balení s 60 tabletami obsahujícími 150 mg účinné látky (viz tab. 2). Je však vázán na recept. Žádná zdravotní pojišťovna jej nehradí.

Budoucí farmakoterapie

Léky budoucnosti budou pravděpodobně založeny na komplikovaném vlivu kouření na mozek. Zatím víme o rimonabantu, který blokuje endokanabinoidní receptory CB1, a vareniclinu, parciálním agonistovi a4-b2-nikotinových receptorů. Několik firem rovněž připravuje vakcíny, jejichž detailní složení se liší, ale princip spočívá v nabalení malé molekuly nikotinu, která snadno projde hematoencefalickou bariérou, na větší molekulu, nejčastěji imunoglobulin. Fakt, že cca 60 % vstřebaného nikotinu se nedostane k mozku, stačí k rozvázání vztahu dávka–účinek.

Oblasti současných doporučení [9]

– ‑‑Krátká intervence: doporučení pro lékaře při běžném kontaktu s pacientem, který kouří (cca 3 minuty).

– ‑Intenzivní léčba: doporučení léčby na specializovaných pracovištích: pro kuřáky, kteří si přejí přestat.

– ‑Hrazení: v současné době léčba závislosti na tabáku není zdravotníkům ani kuřákům adekvátně pojišťovnou hrazena. Vzhledem k tomu, že jde o léčbu levnou a efektivní [2, 7], měl by být tento stav revidován.

Krátká intervence

1. ‑Každý lékař by měl v dokumentaci každého pacienta identifikovat kuřáka (od kolika let, co a kolik denně kouří).

2. ‑Každému kuřákovi by měl jasně doporučit přestat.

3. ‑Měl by posoudit motivaci přestat s kouřením: Jestliže pacient přestat nechce, pokusit se jej motivovat (vysvětlit souvislost kouření s nálezem, diagnózou, prognózou, obtížemi…), jinak intervence končí (je ztrátou času říkat někomu, kdo nechce přestat, jak by to měl udělat). Při další návštěvě opakovat dotaz na kuřáctví a doporučení přestat kouřit, ovšem empaticky.

4. ‑Jestliže pacient chce přestat: Zeptat se na nejčastější kuřácké situace a pokusit se jej přimět k tomu, aby si dopředu připravil náhradní řešení, jak je prožít bez cigarety, popř. jak se jim vyhnout. V případě závislosti na nikotinu (kouří nejméně 10 cigaret denně a první si zapaluje do hodiny po probuzení) doporučit některou z možností farmakoterapie.

5. ‑Pozvat pacienta na kontroly, zejména v prvních týdnech a měsících.

Situace v ČR

Krátká intervence je doporučována na všech našich lékařských fakultách i v rámci postgraduálního vzdělávání, je součástí zejména doporučení praktických lékařů týkajících se léčby závislosti [10], ale i konsenzu řady odborných společností [11, 12].

V ČR vznikají od roku 2004 specializovaná centra léčby závislosti na tabáku, zatím při fakultních nemocnicích (v rámci projektu Center léčby závislosti na tabáku s podporou MZ ČR, České kanceláře WHO a dalších subjektů, viz www.clzt.cz ), většinou na pneumologických nebo interních klinikách.

V centru pracuje minimálně jeden lékař a jedna sestra. Nabízejí diagnostiku, základní klinické vyšetření, intenzivní psychosociální a behaviorální intervence (skupinové či individuální), indikují farmakoterapii a dlouhodobě dispenzarizují kuřáky, kteří chtějí přestat kouřit. Poskytují rovněž informace, které se týkají užívání tabáku.

Telefonní linky (quitlines) by měly doplňovat nabídku možností léčby závislosti na tabáku. Představují možnost anonymní a snadno dostupné konzultace, dotazu. U nás je v provozu Linka pro odvykání kouření 844 600 500 každý pracovní den 12–20 hod. za místní hovorné z celé ČR, informace např. na www.prestantekourit.cz.

Náhradní terapie nikotinem a kardiovaskulární onemocnění

Nikotin má vzhledem ke svým farmakologickým účinkům potenciál vyvolat srdeční příhodu u osob s KVO [13]. V posledních cca 15 letech máme ale mnoho studií a bohaté zkušenosti s aplikací NTN u pacientů s KVO – žádná práce neprokázala v praxi nárůst rizika [14–16].

Při fyzické zátěži snížila aplikace nikotinových náplastí rozsah takto vyvolané myokardiální ischémie [17]. Vysoké dávky NTN dokonce ani při současném kouření nezvýšily kardiovaskulární riziko u sledovaných pacientů [18].

Analýza kuřáků přijatých k hospitalizaci s akutním koronárním syndromem sledovala pacienty, jimž byla v této fázi onemocnění aplikována NTN (transdermální forma) a stejné pacienty bez NTN. Neukázala žádný vztah mezi aplikováním NTN a mortalitou pacientů s akutním koronárním syndromem [16].

Především je třeba si uvědomit, že NTN je vždy menším rizikem než kouření: tabákový kouř obsahuje kromě nikotinu několik tisíc chemikálií. To zohledňují již doporučení WHO z roku 2001: indikovat jednoznačně NTN všem kuřákům, kteří nedokázali přestat bez léčby, i když pro první 4 týdny po akutní KV příhodě doporučují konzultaci ošetřujícího lékaře. Již tehdy se také doporučovalo odstranění kontraindikace KVO při NTN, což se v roce 2005 stalo [15, 19–22].

Neexistuje žádná analýza, jak brzy po akutním KVO (infarktu myokardu, cévní mozkové příhodě nebo chirurgickém zákroku) je možné podat NTN, ale nutnost zabránit kouření je tak velká, že NTN by měla být podána v jakémkoli stadiu KVO, kdy je jasné, že alternativou je kouření nebo těžko překonatelné abstinenční příznaky [20, 11].

I když připustíme teoretický potenciál nikotinu vyvolat kardiovaskulární příhodu u vysoce citlivých pacientů, doporučuje se konzultace s ošetřujícím lékařem pacienta v této akutní fázi léčby. Přestat kouřit má velký význam pro pacienty s KVO. Přitom více než polovina kuřáků, u nichž bylo diagnostikováno KVO, rok poté ještě kouří. Potencionální benefit NTN u kuřáků s KVO jednoznačně převažuje možná rizika [21–23].

V dostupné literatuře nebyla nalezena práce, která by preferovala použití některé z forem NTN u těchto pacientů: záleží na volbě a možnostech lékaře či pacienta – např. všechny tři orální formy potřebují volná ústa a spolupráci pacienta, náplast má jednodušší aplikaci a hodí se tak např. ke zmírnění abstinenčního syndromu na odděleních intenzivní péče nebo před chirurgickým výkonem.

Závěr

Kouření tabáku způsobuje několik desítek nemocí v rámci všech oborů medicíny. Není však lehké se závislosti na nikotinu zbavit. Lékař má v této souvislosti významné postavení: ovlivňuje jak své pacienty, tak své sociální okolí. Nejen že by měl každý lékař aplikovat v praxi „krátkou intervenci“, ale měla by být široce dostupná specializovaná centra. Významné poselství však lékař dává pacientovi také tím, že se na jeho kouření vůbec nezeptá, případně mu nedoporučí přestat: pacient to chápe tak, že to, zda kouří, není pro jeho zdraví důležité a nezáleží na tom, zda přestane kouřit.

Obecně je paradoxní situace, kdy čistý nikotin podléhá složité farmaceutické regulaci, ale cigarety, které jej obsahují rovněž, navíc však tisíce dalších látek včetně téměř stovky kancerogenů, jsou volně dostupné v řadě nejrůznějších obchodů, bez regulace. Bohužel poměrně často se setkávám s pacienty, kteří se po přečtení příbalového letáku náhradní terapie nikotinem zalekli možných nežádoucích účinků a aby se jim vyhnuli, raději kouřili. To je škoda – potenciál účinného léku tak zůstává bez využití.

Seznam použité literatury

  • [1] Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M. Mortality from Smoking in Developed Countries 1950–2000, 2nd edition, Oxford University Press, http://www.ctsu.ox.ac.uk/~tobacco/.
  • [2] Jha P. Curbing the Epidemic, World Bank, Washington, 1999.
  • [3] Nicotine Replacement Therapy, Guidance for health professionals on changes in the licensing arrangements for nicotine replacement therapy, ASH, London, December 2005, www.ash.org.uk/ html/cessation/smoking%20REDUCTION/nrt051229.pdf.
  • [4] World Health Organization: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th revision. Geneva, WHO, 1992.
  • [5] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition (DSM-IV) Washington, American Psychiatric Association, 1995.
  • [6] Vacek L. Kouření a postoje k němu v české populaci. Klub sociologů a psychologů, Praha, 2005.
  • [7] Framework Convention on Tobacco Control, WHO, www.fctc.org.
  • [8] Sovinová H, Csémy L. Smoking behaviour of Czech adolescents: results of the Global Youth Tobacco Survey in the Czech Republic, 2002, Central European Journal of Public Health 2004; 12: 26–31.
  • [9] Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating tobacco use and dependence: clinical practice guideline, Rockville, MD, US Department of Health and Human Services, 2000.
  • [10] Čupka J, et al. Doporučení léčby závislosti na tabáku pro praktické lékaře. Sdružení praktických lékařů ČLS JEP, 2005.
  • [11] Králíková E, Býma S, Cífková R, et al. Doporučení pro léčbu závislosti na tabáku, Časopis lékařů českých 2005; 144: 327–333.
  • [12] Cífková R, Býma S, Češka R, et al. Prevence kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku. Společné doporučení českých odborných společností. Cor Vasa 2005; 47 (9 Suppl.): 3–14; Vnitřní lékařství 2005; 51: 1021–1036.
  • [13] Benowitz NL. Summary: Risks and Benefits, in: Benowitz NL (Ed): Nicotine Safety and Toxicity, 185–195, New York, Oxford University Press, 1998.
  • [14] Joseph AM, Fu SS. Safety issues in pharmaco-therapy for smoking in patients with cardiovascular disease. Progress in Cardiovascular Disease 2003; 45: 429–441.
  • [15] McRobbie H, Hajek P. Nicotine replacement therapy in patients with cardiovascular disease: guidelines for health professionals. Addiction 2001; 96: 1547–1551.
  • [16] Meine TJ, Patel MR, Washam JB, Pappas PA, Jollis JG. Safety and effectiveness of transdermal nicotine patch in smokers admitted with acute coronary syndromes. Am J Cardiol 2005; 95: 976–978.
  • [17] Mahmarian JJ, Moye LA, Nasser GA, et al. Nicotine patch therapy in smoking cessation reduces the extent of exercise-induced myocardila ischemia. JACC, 1997; 30: 25–30.
  • [18] Zevin S, Jacob P, Benowitz NL. Dose-related cardiovascular and endocrine effects of transdermal nicotine. Clin Pharmacol Ther 1998; 64: 87–95.
  • [19] Raw, M. First WHO European Recommendations on the Treatment of Tobacco Dependence, Evidence based core recommendations for health care systems in Europe. World Health Organization European Partnership Project to Reduce Tobacco Dependence, June 2001.
  • [20] Nicotine Replacement Therapy. Guidance for health professionals on changes in the licensing arrangements for nicotine replacement therapy, ASH, London, December 2005, www.ash.org.uk/ html/cessation/smoking%20REDUCTION/nrt051229.pdf.
  • [21] Treatobacco: Safety section: key findings on NRT and cardiovascular disease www.treatobacco.net/ safety/key_findings.cfm, (on-line 7. 4. 2006).
  • [22] Working Group for the Study of Transdermal Nicotine in Patients with Coronary Artery Disease. Nicotine Replacement Therapy for Patients with Coronary Artery Disease. Arch Intern Med 1994; 154: 989–995.
  • [23] Hubbard R, Lewis S, Smith C, et al. Use of nicotine replacement therapy and the risk of acute myocardial infarction, stroke and death. Tobacco Control 2005; 14: 416–421.

Sdílejte článek

Doporučené