Periartikulární injekční forma kyseliny hyaluronové
Periartikulární aplikace kyseliny hyaluronové (KH) je novou možností léčby distorze kotníku. Injekce jsou aplikovány tzv. vějířovitou technikou, která zaručuje rovnoměrnou distribuci KH podél poškozeného vazu. Účinnost periartikulární KH byla potvrzena v randomizované dvojitě slepé studii kontrolované placebem. Ve srovnání s placebovou skupinou byla prokázána signifikantně větší redukce bolesti při zatížení, kratší doba do návratu ke sportovním aktivitám a nižší počet recidiv.
Kyselina hyaluronová
Kyselina hyaluronová (KH) je přirozeně se vyskytující nesulfonovaný glykosaminoglykan, lineární polysacharid složený z opakujících se disacharidových jednotek (N-acetyl-glukosamin a kyselina D-glukuronová), viz
obr. 1
. Navzdory jednoduché primární struktuře vykazuje KH velmi rozdílné biologické účinky v závislosti na velikosti molekuly a jejím prostorovém uspořádání.
KH tvoří jednu z hlavních složek mezibuněčné hmoty. Je součástí pojivových, epiteliálních a nervových tkání. Ve velkém množství se nachází v očním sklivci, synoviální tekutině a kůži.
Biologické funkce KH jsou přehledně popsány v
tab. 1
.
Již v 60. letech minulého století se využívala KH k lokální léčbě popálenin a kožních vředů. Od roku 1979 je na trhu KH určená pro použití v oční chirurgii. Chrání jemné oční tkáně, především endotel rohovky, před poškozením během chirurgického výkonu, využívá se i jako náhrada sklivce při operaci šedého zákalu nebo implantaci čočky. Druhé nejširší využití KH představuje intraartikulární aplikace (tzv. viskosuplementace) u pacientů s osteoartrózou. Novou možností je periartikulární aplikace KH při distorzi kotníku. Významné je využití KH k augmentaci v plastické chirurgii (výplň vrásek, vtažených jizev, zvětšení prsou) [1].
Periartikulární injekčníforma KH
V červnu 2008 byla na kongresu Evropské ligy proti revmatismu (EULAR) představena nová forma KH, tzv. STABHATM (Soft Tissue Adapted Hyaluronic Acid). Jedná se o vysoce purifikovanou hyaluronovou kyselinu vyrobenou patentovanou metodou kontinuální fermentace bakteriemi, která zajišťuje vysoký stupeň čistoty a biokompatibility. Z hlediska fyzikálních vlastností se vyznačuje vysokou hodnotou dynamické viskozity (při nulovém rychlostním gradientu 5,79 Pa.s). Tato forma je jako první aplikovatelná periartikulárně, resp. intratendinózně. V současnosti je schválenou indikací distorze kotníku
s vyloučením kompletních vazivových ruptur, použití při poranění jiných struktur pohybového aparátu bude jistě následovat.
Mechanismus působení periartikulární KH
Periartikulární kyselina hyaluronová vytváří optimální prostředí pro hojení poškozených vazů. Zánětlivá reakce probíhající v místě zranění stimuluje syntézu fibrinu. KH vytváří komplex s fibrinovými vlákny, který má vlastnosti porézního viskoelastického gelu a poskytuje vazům mechanickou oporu. Dále reguluje migraci zánětlivých buněk, působí analgeticky, brání ukládání kolagenu a tím předchází zjizvení tkáně. Důsledkem je akcelerace procesu hojení a lepší kvalita zhojení [2].
Klinické studie s periartikulární KH
Petrella a kol. [3] provedli dvojitě slepou studii kontrolovanou placebem, ve které porovnali účinnost a bezpečnost periartikulární (p.a.) KH se standardní terapií distorze kotníku. Celkem 158 sportovců s distorzí kotníku 1. a 2. stupně bylo randomizováno do dvou skupin, jedné skupině byla aplikována p.a. KH + standardní terapie (RICE; rest, ice, compression, and elevation; klid, ledování, stažení, zvednutí), druhé skupině byla aplikována p.a. injekce obsahující placebo + standardní terapie. Aplikace byla provedena 2. a 4. den od zranění. Studie prokázala signifikantně větší redukci bolesti při zatížení a při chůzi 8. den od zranění ve skupině p.a. KH oproti placebu (p < 0,05). Dále byla hodnocena doba do návratu ke sportovním aktivitám, ve skupině p.a. KH byla 11 dní, ve skupině placeba 17 dní (p < 0,05), viz
graf 1
.
Petrella a kol. [4] sledovali pacienty z předchozí studie po dobu 18 měsíců s cílem stanovit dlouhodobý efekt léčby p.a. KH. Po 18 měsících od zranění byla zaznamenána signifikantně nižší bolest při zátěži ve skupině p.a. KH oproti placebu (p < 0,05), signifikantně nižší počet recidiv (
graf 2
) podvrtnutí kotníku (9 vs. 19, p < 0,05), signifikantně nižší počet dnů absence ze sportovních aktivit (21 vs. 43, p < 0,002) a méně pacientů ve skupině p.a. KH muselo používat ortézu (28 vs. 61, p < 0,02).
Periartikulární injekční technika
Periartikulární injekce KH by měly být aplikovány tzv. vějířovitou (angl. fanning) technikou (
obr. 2
), která zaručuje rovnoměrnou distribuci KH podél poškozeného vazu. Jedním vpichem se aplikuje obsah injekce podél předního talofibulárního vazu postupně ve 3 směrech do 3 míst. První aplikace se doporučuje během 48 hodin od zranění, druhá injekce v odstupu 2–3 dní.
Závěr
O symptomatickém – analgetickém – účinku hyaluronové kyseliny je povědomí již dlouhodobě. Neovlivňuje cyklooxygenázu a téměř nemá vedlejší nežádoucí účinky. Udržuje morfologickofunkční integritu mikroprostředí, potlačuje zánět. Podílí se na tvorbě fibrinové sítě a na integraci do fibrinové matrix a tímto mechanismem urychluje reparační pochody. Periartikulární kyselina hyaluronová je potřebnou novinkou rozšiřující možnosti léčby tendinózních a ligamentózních struktur pohybového aparátu. Tato substance aplikovaná přímo do místa defektu umožní otevření éry semikonzervativní léčby s intralezionální aplikací alopatických léčiv. STABHA je v současnosti schválena pro humánní použití u distorzí hlezna s vyloučením kompletních vazivových ruptur. Vzhledem k epidemiologické závažnosti tohoto poranění – cca 20 % všech úrazů měkkých tkání pohybového aparátu – se ukazuje, že jde o velmi dobrou volbu pro uvedení na světový trh. Aplikace naslepo bude jistě v krátké době nahrazena možností cílené aplikace pod ultrazvukovou kontrolou exaktně do místa léze. To povede ke zvýšení terapeutické účinnosti i ke zkvalitnění léčby poraněných struktur nejen oblasti hlezna, ale i ostatních vazivových struktur.
Seznam použité literatury
- [2] Chen WY, Abatangelo G. Functions of hyaluronan in wound repair. Wound Repair Regen 1999; 7: 79–89.
- [3] Petrella RJ, Petrella MJ, Cogliano A. Periarticular Hyaluronic Acid in Acute Ankle Sprain. Clin J Sport Med 2007; 17: 251–257.
- [4] Petrella RJ, et al. Periarticular Hyaluronic Acid in Acute Ankle Sprain: 18 months followup. Abstrakt. EULAR, Paříž 2008.