Ofatumumab v terapii roztroušené sklerózy a adherence k léčbě – kazuistika

Souhrn

Rous Z. Ofatumumab v terapii roztroušené sklerózy a adherence k léčbě – kazuistika. Remedia 2024; 34: 241–242.

Ofatumumab je monoklonální protilátka indikovaná k léčbě roztroušené sklerózy, a to zejména jejích vysoce aktivních forem. Léčba ofatumumabem má několik výhod. Jsou to nízká frekvence aplikace injekcí a velmi dobrá tolerabilita při přijatelném bezpečnostním profilu. Tak jako při každé nové léčbě je nutné před zahájením terapie pacientovi vysvětlit její výhody i nevýhody a způsob aplikace, aby bylo dosaženo maximální adherence k léčbě.

Klíčová slova: ofatumumab – adherence k léčbě – roztroušená skleróza.

Summary

Rous Z. Ofatumumab in the treatment of multiple sclerosis and adherence to this therapy – a case study. Remedia 2024; 34: 241–242.

Ofatumumab is a monoclonal antibody indicated for the treatment of multiple sclerosis, especially in active forms of disease. There are several advantages in treatment with ofatumumab – a low injection frequency and very good tolerability with an acceptable safety profile. It is necessary to explain advantages and disadvantages of the therapy to the patient before initiation, in order to achieve maximum adherence to the treatment.

Key words: ofatumumab – adherence to treatment – multiple sclerosis.

Úvod

Ofatumumab je dle platných úhradových kritérií hrazen u pacientů s relabující‑remitující roztroušenou sklerózou (RR‑RS) s invaliditou nepřesahující skóre 5,5 na škále neurologického postižení EDSS (Expanded Disability Status Scale) se známkami nepříznivé prognózy nebo s aktivní formou nemoci.

Ofatumumab je plně humánní anti‑CD20 monoklonální protilátka, která byla před několika lety schválena pro léčbu chronické lymfocytární leukemie [1]. V současnosti je ve většině zemí včetně České republiky schválena k léčbě RR‑RS. Je zatím jedinou anti‑CD20 monoklonální protilátkou, kterou si pacienti mohou aplikovat sami v domácím prostředí po zaškolení kvalifikovaným personálem [2].

Účinnost ofatumumabu na snížení počtu relapsů a zmírnění progrese disability byla prokázána na základě výsledků dvou identických multicentrických dvojitě zaslepených, randomizovaných, aktivním komparátorem kontrolovaných studií fáze III – ASCLEPIOS I a II [3]. Ve studiích byla doložena rovněž účinnost terapie na magnetickorezonanční parametry.

Kazuistika

Pacientka (narozena 1971) je sledována s diagnózou RS stanovenou spádovým neurologem od června 2013, první potíže žena udávala od února 2013, kdy popisovala zhoršenou chůzi. Na neurologickém oddělení ve spádové nemocnici bylo doplněno vyšetření mozku a krční míchy magnetickou rezonancí (MR) s nálezem demyelinizačních ložisek suspektních z RS, dále bylo doplněno likvorologické vyšetření s nálezem pozitivní oligoklonální syntézy IgG (18 pásů v likvoru). V souladu s McDonaldovými kritérii byla stanovena diagnóza RS. Pa­cient­ka byla za hospitalizace přeléčena metylprednisolonem intravenózně (i.v.) v celkové dávce 5 g s efektem. První vyšetření v Centru pro diagnostiku a léčbu demyelinizačních onemocnění (CDEMO) FN Olomouc absolvovala v srpnu 2013. V objektivním neurologickém nálezu byl reziduální paleocerebelární syndrom (EDSS 1,0). U pacientky byla indikována a zahájena terapie interferonem beta‑1a (IFNß‑1a) intramuskulárně (i.m.) jednou týdně. Léčba byla provázena symptomy podobajícími se chřipce, které přetrvávaly jeden den po aplikaci s nutností symptomatické terapie. V úvodu měla pacientka lehké psychické potíže s aplikací léku, ale nakonec vše zvládla. V říjnu 2016 byla přeléčena pro lehký kmenový relaps i.v. kortikoidy ve spádové nemocnici. Bylo doplněno také kontrolní MR vyšetření mozku se zjištěním progrese počtu ložisek, došlo rovněž k progresi na EDSS 2,0. U pacientky byla změněna terapie na vysokodávkovaný IFNß‑1a s aplikací třikrát týdně subkutánně (s.c.). Při této léčbě však došlo ke zvýraznění symptomů podobajících se chřipce, lokálních reakcí po aplikaci a po třech měsících léčby i k rozvoji mírných lipodystrofických změn podkoží s maximem na stehnech.

U pacientky byla pro intoleranci léčba ukončena a od října 2017 byla zahájena perorální (p.o.) terapie teriflunomidem. V úvodu byla nemocná s léčbou spokojena, tolerovala ji bez komplikací. Čtvrtý měsíc od začátku terapie mírně pociťovala padání vlasů, které se upravilo do několika týdnů. Po osmi měsících léčby pacientka udávala intermitentní parestezie aker horních a dolních končetin s postupnou progresí. V prosinci 2018 bylo doplněno elektromyografické (EMG) vyšetření horních i dolních končetin bez průkazu polyneuropatie. Tyto progredující subjektivně udávané potíže byly posléze hodnoceny jako nežádoucí účinek léčby teriflunomidem a terapie byla ukončena. Na kontrolním EMG vyšetření po půlroce byl u pacientky nález lehké polyneuropatie na horních končetinách. V lednu 2019 byla zahájena terapie pegylovaným IFNß‑1a s aplikací jednou za dva týdny i.m. Po celou dobu této léčby se u nemocné projevovaly výrazné lokální reakce, některé s trváním až 10 dnů. Následně v květnu 2021 byla v odběrech zjištěna i přítomnost neutralizačních protilátek proti interferonu jako známka neúčinnosti terapie, a proto byla léčba ukončena. V rámci první linie léčby přicházela v úvahu ještě terapie glatiramer acetátem (GA), ale vzhledem k lipodystrofickým změnám po předchozích medikacích a k časté aplikaci GA nebyla tato léčba zahájena.

Zdravotní pojišťovnou byla schválena a následně u pacientky v červnu 2021 zahájena léčba dimetylfumarátem p.o. Subjektivně pacientka léčbu tolerovala bez komplikací. Avšak v laboratorních odběrech při pravidelných kontrolách byla zjištěna lymfocytopenie s postupnou progresí, v prosinci 2022 byl zaznamenán pokles absolutního počtu lymfocytů na 0,32 × 10⁹/l. Z tohoto důvodu byla i tato léčba ukončena. Případ pacientky byl konzultován na indikačním semináři CDEMO a vzhledem k dosavadnímu průběhu nemoci, nálezu ložisek supratentoriálně, infratentoriálně i na míše byla u nemocné indikována terapie ofatumumabem. Před zahájením terapie absolvovala pacientka laboratorní odběry včetně vyšetření přítomnosti viru hepatitid, HIV a viru varicella zoster. Vyšetření bylo bez kontraindikací k zahájení terapie. Dále bylo u nemocné doplněno vyšetření gynekologické, ultrasonografie břicha, rentgen srdce a plic, kožní vyšetření, test stolice na přítomnost okultního krvácení. Všechna vyšetření byla v normě, bez průkazu malignity nebo zánětlivého onemocnění. Pacientka byla k autoaplikacím léčby zaškolena v únoru 2023. Terapii toleruje bez komplikací, bez celkových nebo lokálních příznaků. Autoaplikace zvládá bez potíží, strach z aplikace injekcí neudává a hodnotí ji jako velmi jednoduchou. V dubnu 2023 překonala nekomplikovaný pásový opar, užívala antivirotika. Jinou infekci pacientka po dobu terapie neprodělala, s léčbou je spokojena. Klinický stav pacientky je stabilizovaný (poslední kontrola v CDEMO proběhla v březnu 2024), k progresi na MR nedošlo (obr. 1A, B), v průběhu léčby se nevyskytl žádný relaps onemocnění. V objektivním neurologickém nálezu nyní u pacientky dominuje urgentní mikce (v péči urologa), hodnota EDSS je 2,5. Od ledna 2022 je u pacientky diagnostikována rovněž revmatoidní artritida, je léčena hydroxychlorochinem. Žena pracuje na plný úvazek jako dělnice.

Diskuse

Léčba RS ofatumumabem bývá obecně pacienty tolerována velmi dobře za dodržení bezpečnostního screeningu před zahájením terapie i během ní. Před začátkem léčby je nutné vyloučit aktivní malignitu i latentní infekci. V případě pacientek ve fertilním věku plánujících založení rodiny je nezbytné diskutovat také budoucí těhotenství s nutností přerušení léčby ofatumumabem. Dobrou toleranci léku potvrzují i údaje z klinických studií. Nejčastějšími nežádoucími účinky vyskytujícími se především v prvních týdnech terapie jsou reakce spojené s injekcí charakteru symptomů podobajících se chřipce, lokální reakce, bolesti hlavy. V průběhu terapie se mohou vyskytnout infekce především horních cest dýchacích a močových cest [2,3].

Zahájení léčby ofatumumabem by mělo proběhnout pod dohledem vyškoleného zdravotnického personálu, který pacienta zaškolí k autoaplikaci. První tři týdny se injekce aplikuje každý týden a následně jednou měsíčně [4].

Obecně je pro účinnost terapie důležitá pacientova adherence k léčbě. V případě ofatumumabu vzhledem k nízké frekvenci aplikace injekcí a k nízkému výskytu nežádoucích účinků bezprostředně po aplikaci bývá adherence k léčbě velmi dobrá. Existuje několik prací zabývajících se injekční formou podání a adherencí k léčbě. Někteří pacienti trpí strachem z injekcí (tzv. needle fobií), někteří pacienti mají strach si injekci aplikovat sami (obavy, že si lék neaplikují správně atd.). Lokální reakce vedou k psychické nepohodě a nespokojenosti s léčbou, mohou narušovat životní styl pacientů atd. [5].

Léčba ofatumumabem má několik výhod. Pro pacienty je prospěšná nízká frekvence aplikací při velmi dobré tolerabilitě s minimem bezprostředních nežádoucích účinků po aplikaci. Vzhledem k podání léku jednou měsíčně mohou pacienti, kteří mají potíže s autoaplikací, docházet za vyškoleným zdravotnickým pracovníkem. Většina pacientů považuje léčbu za přijatelnou v porovnání s jinými formami terapie RS. Nejčastěji udávanou výhodou oproti p.o. podání léků pro RS je nízká frekvence aplikací ofatumumabu, neboť s výjimkou jednoho přípravku je nutné perorální léky užívat denně. V porovnání s jinými injekčními formami léků pro RS je u ofatumumabu potvrzen nižší výskyt lokálních reakcí. Ve srovnání s jinými monoklonálními protilátkami je výhodou možnost aplikace v domácím prostředí; v případě pacientů, kteří více cestují, možnost aplikace kdekoliv mimo zdravotnické zařízení. V neposlední řadě je z medicínského hlediska benefitem účinnost ofatumumabu u vysoce aktivních forem RS při zachování přijatelného bezpečnostního profilu [6].

Závěr

Rozhodování o vhodné léčbě u pacientů s roztroušenou sklerózou musí být vždy individuální s přihlédnutím k průběhu nemoci, komorbiditám a životnímu stylu. Je nutné pacientovi vždy vysvětlit, jaké jsou možnosti léčby, její výhody i rizika.

MUDr. Zuzana Rous, Ph.D.
Neurologická klinika FN a LF UP Olomouc
I. P. Pavlova 185/6, 779 00 Olomouc
e-mail: zuzana.rous@fnol.cz

Literatura

[1]   O’Brien S, Osterborg A. Ofatumumab: A New CD20 Monoclonal Antibody Therapy for B‑Cell Chronic Lymphocytic Leukemia. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2010; 10: 361–368.
[2]   Kang C, Blair HA. Ofatumumab: A Review in Relapsing Forms of Multiple Sclerosis. Drugs 2022; 82: 5562. Erratum in: Drugs 2021 Dec 29.
[3]   Hauser SL, Bar‑Or A, Cohen JA, et al. ASCLEPIOS I and ASCLEPIOS II Trial Groups. Ofatumumab versus Teriflunomide in Multiple Sclerosis. N Engl J Med 2020; 383: 546–557.
[4]   SPC Kesimpta. Dostupné na: https://www.ema.europa.eu/cs/documents/product‑information/kesimpta‑epar‑product‑information_cs.pdf
[5]   Hradílek P. Adherence k léčbě u roztroušené sklerózy. Neurol praxi 2012; 13: 155–158.
[6]   Peterka M. Dlouhodobá účinnost a bezpečnost ofatumumabu v léčbě roztroušené sklerózy. Neurol praxi 2022; 23: 477–482.