Aktuálně z klinických studií

Prevence kardiovaskulárních příhod antihypertenzní léčbou amlodipinem podle potřeby kombinovaným s perindoprilem oproti léčbě atenololem podle potřeby kombinovaným s bendroflumethiazidem ve studii ASCOT-BPLA ;;; Bisoprolol následovaný enalaprilem (vs enalapril následovaný bisoprololem) jako úvodní léčba pacientů s nově diagnostikovaným srdečním selháním, ovlivnění přežívání a hospitalizace; studie CIBIS III ;;; Vliv inhibice angiotenzin-konvertujícího enzymu perindoprilem na remodelaci levé komory a klinické výsledky studie PREAMI ;;; . . .

Prevence kardiovaskulárních příhod antihypertenzní léčbou amlodipinem podle potřeby kombinovaným s perindoprilem oproti léčbě atenololem podle potřeby kombinovaným s bendroflumethiazidem ve studii ASCOT-BPLA

Autoři provedli multicentrickou prospektivní randomizovanou kontrolovanou studii zahrnující 19 257 pacientů s hypertenzí ve věku 40–79 let s nejméně třemi dalšími kardiovaskulárními rizikovými faktory. Pacienti byli náhodně přiděleni 1) k terapii amlodipinem (5–10 mg) kombinovaným podle potřeby s perindoprilem v denní dávce 4–8 mg (režim amlodipinu; n = 9639), nebo 2) k terapii atenololem (50–100 mg/den) kombinovaným podle potřeby s bendroflumethiazidem (1,25–2,5mg/den) a kaliem (režim atenololu; n = 9618). Primární cíl: nefatální infarkt myokardu (včetně němého) a fatální koronární příhody. Sekundární cíle: mortalita ze všech příčin, mozkové příhody, primární cíl bez němého IM, všechny koronární příhody, kardiovaskulární příhody a zákroky, kardiovaskulární mortalita, nefatální a fatální srdeční selhání. Analýza dat: podle původního léčebného záměru (intention-to-treat). Studie byla předčasně ukončena po 5,5 letech (106 153 pacientoroků). Na konci studie většina osob (78 %) užívala kombinační léčbu sestávající z nejméně dvou antihypertenziv, monoterapii amlodipinem užívalo 15 % pacientů a 9 % pacientů bylo léčeno pouze atenololem. Osoby v režimu amlodipinu dosáhly nesignifikantně méně často primárního cíle (429 vs 474; HR = 0,90; 95% CI: 0,79–1,02; p = 0,1052), významně méně často utrpěly fatální i nefatální mozkovou příhodu (327 vs 422; HR = 0,77; 95% CI: 0,66–0,89; p = 0,003). Režim amlodipinu snížil celkový počet kardiovaskulárních příhod a zákroků (1362 vs 1602; HR = 0,84; 95% CI: 0,78–0,90; p < 0,0001), mortalitu ze všech příčin (738 vs 820; HR = 0,89; 95% CI: 0,81–0,99; p = 0,025) a riziko následujících položek terciárního cíle: nestabilní angina pectoris (o 32 %), onemocnění periferních tepen (o 35 %), zhoršení renální funkce (o 15 %). Incidence nově vzniklého diabetu byla rovněž nižší v režimu amlodipinu (567 vs 799; HR = 0,70; 95% CI: 0,63–0,78; p < 0,0001).

Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 895–906.

Bisoprolol následovaný enalaprilem (vs enalapril následovaný bisoprololem) jako úvodní léčba pacientů s nově diagnostikovaným srdečním selháním, ovlivnění přežívání a hospitalizace; studie CIBIS III

1010 pacientů ve věku nejméně 65 let s mírným až středně závažným chronickým srdečním selháním (NYHA II–III) a ejekční frakcí levé komory ≤ 35 % bylo v první otevřené fázi studie trvající 6 měsíců randomizováno buď k monoterapii bisoprololem (n = 505, 10 mg/den), nebo enalaprilem (n = 505; cílová dávka 10 mg 2krát denně). Poté následovala kombinovaná léčba po dobu 6–24 měsíců. Primární cíl: mortalita ze všech příčin, hospitalizace ze všech příčin. Sekundární cíle: kombinovaný primární cíl na konci první fáze (monoterapie) a jednotlivé komponenty primárního cíle na konci první fáze i na konci studie. Analýza dat: podle původního léčebného záměru (intention-to-treat; ITT); analýza, ze které jsou pacienti, kteří nesplňují kritéria studie, vyloučeni (per-protocol; PP). V analýze ITT se primární cíl vyskytl u 178 pacientů z větve s iniciální léčbu bisoprololem a u 186 pacientů začínajících léčbu enalaprilem (absolutní hodnota rozdílu = -1,6 %; 95% CI: -7,6–4,4 %; HR = 0,94; 95% CI: 0,77–1,16). Non-inferiorita byla touto analýzou prokázána. Nebylo rozdílu v incidenci jednotlivých komponent primárního cíle úmrtí (bisoprolol, n = 65; enalapril = 73; HR = 0,88; 95% CI: 0,63–1,22; p = 0,44); hospitalizace (bisoprolol 151 vs enalapril 157; HR = 0,95; 95% CI: 0,76–1,19, p = 0,86). Na konci monoterapie nebyl rozdíl v incidenci primárního cíle (HR = 1,02; p = 0,90). V analýze provedené pouze s vhodnými subjekty (PP) se primární cíl vyskytl u 163 pacientů z větve začínající léčbu podáváním bisoprololu oproti 165 pacientům začínajícím léčbu podáváním enalaprilu (absolutní rozdíl = -0,7 %; 95% CI: -6,6–5,1 %; HR = 0,97; 95% CI: 0,78–1,21). Non-inferiorita nebyla významná.

Willenheimer R, van Veldhuisen DJ, Silke B, et al.; CIBIS III Investigators: Effect on survival and hospitalization of initiating treatment for chronic heart failure with bisoprolol followed by enalapril, as compared with the opposite sequence: results of the randomized Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS) III. Circulation 2005; 112: 2426–2435.

Vliv inhibice angiotenzin-konvertujícího enzymu perindoprilem na remodelaci levé komory a klinické výsledky studie PREAMI

Multicentrická dvojitě zaslepená randomizovaná placebem kontrolovaná paralelní studie, které se zúčastnilo 1252 pacientů ve věku 65 let a starších s ejekční frakcí levé komory ≥ 40 % s nedávno prodělaným akutním infarktem myokardu. Pacienti byli randomizováni k aktivní léčbě perindoprilem (8 mg/den), nebo k podávání placeba po dobu 12 měsíců. Kombinovaný primární cíl: úmrtí, hospitalizace pro srdeční selhání nebo remodelace levé komory. Sekundární cíle: kardiovaskulární úmrtí, rehospitalizace pro recidivu IM nebo anginu pectoris, revaskularizace. Primární cíl se vyskytl u 181 pacientů (35 %) užívajících perindopril a u 290 pacientů (57 %) ze skupiny placeba, což znamená signifikantní snížení absolutního rizika o 0,22 (95% CI: 0,16–0,28; p < 0,001). Remodelace se vyskytla u 126 pacientů (28 %) ze skupiny perindoprilu a u 226 pacientů (51 %) ze skupiny placeba. Průměrné zvětšení konečného diastolického objemu levé komory bylo 0,7 ml ve skupině perindoprilu ve srovnání s 4,0 ml ve skupině placeba (p < 0,001); 40 (6 %) pacientů ze skupiny perindoprilu zemřelo a 22 (4 %) bylo hospitalizováno pro srdeční selhání, ve skupině placeba zemřelo 37 (6 %) a hospitalizováno pro srdeční selhání bylo 30 (5 %) pacientů. Aktivní léčba neovlivnila mortalitu, mírně snížila parametr hospitalizace pro srdeční selhání – snížení absolutního rizika o 0,01 (95% CI: -0,01–0,02). Nebylo zaznamenáno ovlivnění žádného ze sekundárních cílů.

Ferrari R, Chiariello M, Nicolosi GL, et al. Effects of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition With Perindopril on Left Ventricular Remodeling and Clinical Outcome: Results of the Randomized Perindopril and Remodeling in Elderly With Acute Myocardial Infarction (PREAMI) Study. Archives of Internal Medicine 2006; 166: 659–666.

Antiarytmika k udržení sinusového rytmu po kardioverzi fibrilace síní, systematický přehled

Autoři provedli systematický přehled randomizovaných kontrolovaných studií (databáze MEDLINE, EMBASE a Cochrane Library) srovnávajících antiarytmickou terapii s podáváním placeba, žádnou léčbou nebo s léčbou jiným antiarytmikem po dobu nejméně 6 měsíců. Vyloučeny byly studie s pooperační fibrilací síní. Všechny výsledky byly získány po ročním sledování. Získáno bylo 44 studií (n = 11 322 pacientů). Antiarytmika třídy IA (disopyramid, quinidin), IC (flecainid, propafenon), třídy III (amiodaron, dofetilid, sotalol) signifikantně redukovala rekurenci fibrilace síní (NNT = 2–9), ale všechna zvyšovala počet pacientů odstoupivších od léčby kvůli nežádoucím účinkům (NNH = 9–27). Všechna, kromě amiodaronu a propafenonu, působila proarytmogenně (NNH = 17–119). Podávání antiarytmik třídy IA souhrnně bylo asociováno se zvýšením mortality ve srovnání s kontrolami (OR = 2,39; 95% CI:1,03–5,59; p = 0,04; NNH = 109). Ostatní antiarytmika neovlivňovala signifikantně mortalitu oproti kontrolám. Další účinky, vzhledem k chybějícím datům, nemohly být analyzovány.

Lafuente-Lafuente C, Mouly S, Longás-Tejero, et al. Antiarrhythmic Drugs for Maintaining Sinus Rhythm After Cardioversion of Atrial Fibrillation; A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Arch Intern Med 2006; 166: 719–728.

Inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu u pacientů s nemocí koronárních arterií bez přítomného srdečního selhání nebo systolické dysfunkce levé komory

Autoři vyhledali randomizované kontrolované studie v databázích MEDLINE, EMBASE, IPA, Cochrane Controlled Trials Register (1990–2004) a zprávy z vědeckých konferencí (2003–2004). Studie zahrnovaly pacienty s CAD bez srdečního selhání a systolické dysfunkce levé komory, ve kterých byli pacienti sledováni nejméně 2 roky. Kritéria splnilo 7 studií (n = 33 960) s průměrnou délkou sledování 4,4 roku. 5 studií zahrnovalo pouze pacienty s CAD, 1 studie pacienty s CAD (80 %) a pacienty s diabetes mellitus a jedním nebo více dalšími rizikovými faktory, další studie se účastnili pacienti s CAD, anamnézou tranzientní ischemické ataky nebo intermitentní klaudikace. Terapie inhibitory ACE snižovala celkovou mortalitu (OR = 0,86; 95% CI: 0,79–0,93), kardiovaskulární mortalitu (OR = 0,81; 95% CI: 0,73–0,90), riziko infarktu myokardu (OR = 0,82; 95% CI: 0,75–0,89) a mozkové příhody (OR = 0,77; 95% CI: 0,66–0,88). Další cíle včetně resuscitované srdeční zástavy, revaskularizace myokardu, hospitalizace pro srdeční selhání byly rovněž sníženy.

Danchin N, Cucherat M, Thuillez Ch, et al. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors in Patients With Coronary Artery Disease and Absence of Heart Failure or Left Ventricular Systolic Dysfunction. An Overview of Long-term Randomized Controlled Trials. Arch Intern Med 2006; 166: 787–796.

Který ze srovnávaných antihypertenzních režimů (amlodipin a perindopril vs atenolol a bendroflumethiazid) je účinnější ve snížení rizika kardiovaskulárních příhod?

Režim, ve kterém byl amlodipin podle potřeby kombinován s perindoprilem, byl účinnější v prevenci kardiovaskulárních příhod a méně často zapříčinil diabetes než léčebný režim s atenololem. Většina pacientů byla na konci studie léčena nejméně dvěma antihypertenzivy.

Není úvodní léčba nově diagnostikovaného srdečního selhání bisoprololem horší než léčba enalaprilem ve stejné indikaci?

Analýzou per protocol nebylo prokázáno, že by léčba bisoprololem byla horší (non-inferiorita) než iniciální léčba enalaprilem v parametrech hospitalizace a mortality. V ITT analýze byla kritéria pro non-infe-rioritu splněna.