Přeskočit na obsah

Antiagregační léčba prasugrelem – náhrada neúčinné léčby klopidogrelem

Předmětem sdělení je koincidence vysoké reziduální aktivity krevních destiček měřená na základě indexu destičkové reaktivity (PRI 73,4 %) se subakutní trombózou stentu. Na základě výše uvedeného vyšetření byl zaměněn v duální antiagregaci klopidogrel za prasugrel s dosažením účinné blokády destičkové aktivity (PRI 28,09 %).

Úvod

 Blokátory adenosindifosfátového (ADP) receptoru krevních destiček se staly klíčovou farmakologickou složkou prevence trombózy stentu – tzv. duální antiagregace. Hlavními mechanickými příčinami trombózy jsou reziduální disekce tepny, délka stentu a velikost výsledného lumen tepny. Nicméně i přes tuto léčbu a absenci výše zmíněných mechanických komplikací dochází u části nemocných k subakutní trombóze stentu. Příčinou je pravděpodobně vysoká reziduální aktivita krevních destiček [1, 2].



Kazuistika

 Obr. 1 Vstupní EKG s elevacemi ST úseků v hrudních svodechV tomto sdělení je popsán případ 81letého muže, bývalého kuřáka, monstrózně obézního diabetika s BMI 43, který byl přijat pro akutní infarkt myokardu s ST elevacemi (STEMI) nad přední stěnou (obr. 1) jako primomanifestací ischemické choroby srdeční a se srdečním selháním třídy Killip 2. Z antitrombotické léčby bylo parenterálně aplikováno 500 mg kyseliny acetylsalicylové a perorálně byla podána sytící dávka 600 mg klopidogrelu s následně provedenou primární perkutánní koronární intervencí (PCI) trombotického uzávěru ramus interventricularis anterior (RIA) s implantací bare metal stentu (BMS 3,5 mm × 32 mm) a podáním abciximabu (ReoPro) 20 mg bolusově + 10 mg infuze na 12 hodin. Po intervenci byl nemocný léčen standardní dávkou 100 mg kyseliny acetylsalicylové, 75 mg klopidogrelu a 2,5 mg fondaparinuxu denně. Subjektivně byl pacient již bez potíží a pátý den hospitalizace byl přeložen k mobilizaci na standardní oddělení. Echokardiograficky měl pacient systolickou dysfunkci s ejekční frakcí levé komory 35 % při akinezi přední stěny a septa.


Obr. 2 Výsledek vyšetření VASP. Trombocyty inkubujeme s PGE1 (A, B) a PGE1 + ADP (C, D). Fosforylaci VASP detekujeme po permeabilizaci trombocytů nepřímou fluorescencí za použití monoklonální protilátky – 16C2. Stanovením PRI (platelet reactivity index) podle vzorce PRI = [MFIc(PGE1) – MFIc(PGE1+ADP) /MFIc(PGE1) ] x 100 hodnotíme kapacitu ADP blokovat VASP fosforylaci.Devátý den od intervence došlo k recidivě bolestí na hrudi s depresemi ST úseků opět nad přední stěnou, byla provedena rekoronarografie s nálezem subakutní trombózy stentu. Nález byl řešen balónkovou dilatací a vzhledem k časovému odstupu od posledního podání abciximabu byla podána jeho další dávka – 20 mg ve 12hodinové infuzi. Zároveň byly odeslány vzorky ke stanovení tzv. VASP (vasodilatorstimulated phosphoprotein) indexu, používaného k monitorování reziduální destičkové aktivity (nepřesně označované jako rezistence) při léčbě blokátory ADP receptoru destiček. Principem vyšetření je imunofluorescenční metoda hodnotící kapacitu ADP blokovat VASP fosforylaci [3]. Výsledný VASP index je indexem trombocytární reaktivity (PRI – platelet reactivity index). Jeho pokles pod hranici 50 % je známkou účinné blokády ADP receptorů (obr. 2) [4].


Toto vyšetření prokázalo neúčinnost léčby klopidogrelem, při níž dosahovala hodnota PRI 73,4 %. Proto byl nemocný převeden na léčbu prasugrelem v dávce 10 mg denně. Za tři dny od zahájení léčby bylo provedeno kontrolní vyšetření VASP indexu – výsledná hodnota 28,09 % prokázala optimální pokles PRI. Pacient byl propuštěn 16. den hospitalizace bez dalších komplikací s doporučením dlouhodobé duální antiagregační léčby kombinací kyseliny acetylsalicylové v dávce 100 mg a prasugrelu v dávce 10 mg denně.



Závěr

 Strategie vedení antiagregační léčby na základě vyšetření reziduální aktivity krevních destiček není, vzhledem k absenci ovlivnění klinických výstupů z výsledků randomizovaných dat, doporučena. Nicméně v situaci rekurence trombotické příhody, zvláště v souvislosti s koronární intervencí, může dosažení účinné blokády destičkové aktivity na základě testování (v našem sdělení VASP indexu) přispět k optimalizaci léčby a snížení rizika další trombotické příhody.

Seznam použité literatury

  • [1] Bliden KP, Chiara J, Tantry US, et al. Increased risk in Patients With High Platelet Aggregation Receiving Chronic Clopidogrel Therapy Undergoing Percutaneus Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 657–666.
  • [2] Matetzky S, Shenkman B, Guetta V, et al. Clopidogrel resistance is associated with increased risk of reccurent atherothrombotic events in patients with acute myocardial infarction. Circulation 2004; 109: 3171–3175.
  • [3] Schwarz UR, Geiger J, Walter U, Eigenthaler M. Flow cytometry analysis of intracellular VASP phosphorylation for the assesment of activating and inhibitory signal transduction pathways in human platelets – definition and detection of ticlopidine/clopidogrel effects. Throm Haemost 1999; 82: 1145–1152.
  • [4] Cuisset T, Frere C, Quilici J, et al. Benefit of a 600 mg loading dose of clopidogrel on platelet reactivity and clinical outcomes in patients with non-ST segment elevation acute coronary syndrome undergoing coronary stenting. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 1339–1345.

Sdílejte článek

Doporučené

Studie HEART-FID

30. 4. 2024

Léčba karboxymaltózou železa (FCM) zmírňuje příznaky a zlepšuje kvalitu života u pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí levé komory…

Studie NOAH-AFNET 6

30. 4. 2024

Epizody rychlé frekvence síní (atrial high‑rate episodes, AHRE) jsou síňové arytmie detekované implantovanými srdečními zařízeními. Dosud nebylo…