Přeskočit na obsah

Dimethyl fumarát u pacientky s roztroušenou sklerózou a psoriázou – zkušenost z praxe

Roztroušená skleróza (RS) je chronické autoimunitní onemocnění centrálního nervového systému. Demyelinizační procesy vyvolané autoimunitním zánětem vedou k destrukci myelinu a axonů, jejichž ztráta koreluje s trvalou disabilitou (postižení hybnosti, zraku, poruchy citlivosti). Bohužel u pacientů s autoimunitními chorobami pozorujeme často výskyt více než jedné choroby. S roztroušenou sklerózou bývá nejčastěji asociována autoimunitní thyreoiditida, ale diabetes I. typu nebo psoriáza nejsou výjimkou. V současné době byl v zemích EU registrován dimethyl fumarát (DMF) jako lék pro pacienty s relabující-remitující roztroušenou sklerózou. S ohledem na klinické zkušenosti s estery kyseliny fumarové v terapii psoriázy se otevírá prostor pro využití DMF pro kontrolu obou onemocnění.

Úvod


Psoriáza je chronické zánětlivé onemocnění postihující 2–3 % středoevropské populace. I když přesná etiologie není dosud známa, předpokládá se genetický podklad onemocnění, kdy u predisponovaných jedinců dojde ke spuštění patogenetických pochodů, ve kterých mají zásadní roli T lymfocyty. Psoriáza je v německy mluvících zemích již řadu let léčena směsí esterů kyseliny fumarové.


Pacienti s roztroušenou sklerózou, kteří mají zároveň psoriázu, většinou dobře netolerují aplikaci biologické léčby, která je první volbou pro pacienty s RS. Všechny typy této biologické léčby jsou injekční (interferon beta-1a, interferon beta-1b, glatiramer acetát) a subkutánní injekce (ale rovněž aplikace intramuskulární) mohou kožní onemocnění zhoršit, někdy se objeví až generalizovaný výsev psoriázy. V současné době byl v zemích EU registrován dimethyl fumarát (DMF) jako lék pro pacienty s  relabující-remitující roztroušenou sklerózou (RR RS).Kazuistika popisuje případ padesátileté pacientky s relabující-remitující RS a psoriázou, která je úspěšně léčena dimethyl fumarátem tři roky.


Popis případu

Pacientka JT, narozená 1964, trpí od svých 16 let psoriázou s téměř celoročním výsevem v typických lokalizacích (obr. 1 , 2 , 3 ). Léčena byla převážně lokálně mastmi s obsahem kortikosteroidů, efekt byl vždy minimální, lupénka vymizela pouze v období těhotenství a v době ozařování 3krát týdně PUVA (psoralen a UVA záření). Po ukončení této léčby se Obr. 1 Psoriatické projevy na ruce a noze před léčbou DMF; foto z archivu autorky.vrátil původní stav.

Po rozvodu v roce 2000 se u ní objevily paroxysmální poruchy zorného pole, parestezie levých končetin a jejich oslabení. Obtíže byly označeny za neurastenické, a ačkoli jsou typickými příznaky RS, o této diagnóze nikdo neuvažoval a žádná pomocná vyšetření k jejímu potvrzení či vyloučení provedena nebyla. Obtíže spontánně vymizely do několika měsíců, občas se paroxysmálně opakovaly, nebyly delšího trvání než 30 minut.


V roce 2009 vyvinula pacientka decharge (Lhermitteovo znamení, pocit elektrického výboje při předklonu hlavy) a výpadek zorného pole na levém oku. Neurolog provedl MR s nálezem několika hyperintenzních ložisek (obr. 4). V mozkomíšním moku bylo 45 mononukleárních buněk a 12 oligoklObr. 2 Psoriatické projevy na lokti před léčbou DMF; foto z archivu autorky.onálních pásů. Anamnesticky bylo možno hodnotit diagnózu jako remitující RS s první atakou v roce 2000 (bez možnosti průkazu, protože žádná vyšetření nebyla provedena) nebo jako klinicky izolovaný syndrom suspektní z vývoje v RS dokumentovaný v roce 2009. Pacientka byla přeléčena 3 g methylprednisolonu a odeslána do Centra pro demyelinizační onemocnění Neurologické kliniky VFN a 1. LF UK. Byla jí nabídnuta standardní biologická léčba pro klObr. 4 Záznam magnetické rezonance; foto z archivu autorky.inicky izolovaný syndrom i studie s novým lékem BG-12 (studijní označení pro dimethyl fumarát). Protože jí zároveň byla sdělena informace, že podobný lék pomáhá při psoriáze, její volbou byla samozřejmě účast ve studii, i s rizikem, že může být dva roky léčena placebem nebo komparátorem (ve studii CONFIRM byl jako komparátor používán glatiramer acetát).Obr. 3 Psoriatické projevy na koleni před léčbou DMF; foto z archivu autorky.


Pacientka byla při randomizaci zařazena do skupiny s léčbou glatiramer acetátem. Její psoriáza se zhoršila, ložiska se objevila i tam, kde dříve nebyla a kam pacientka aplikovala injekce (hýždě). Během prvního roku aplikace došlo ke dvěma relapsům RS (s paraparézou dolních končetin a dosahem chůze 500 m), které bylo nutno přeléčit 3 g methylprednisolonu, přesto došlo ke zhoršení disability o jeden stupeň Kurtzkeho škály EDSS (Expanded Disability Status Scale). Kortikoidy vždy na několik týdnů zmírnily výsev psoriatických puchýřků. Koncem prvního roku vyvinula pacientka po vpichu na břiše nekrózu velikosti 10krát 1–3 cm, takže bylo nutno glatiramer acetát vysadit. Nekróza se začala velmi pozvolna hojit a nepotřebovala chirurgické řešení. Po zhojení bylo možno pacientce ve studii nabídnout interferon beta-1a aplikovaný intramuskulárně jednou týdně. Při podávání této léčby došlo během druhého roku studie k dalšímu relapsu léčenému kortikoidy.


Ukončení dvouleté randomizované studie kontrolované placebem a komparátorem pacientka uvítala a v roce 2011 zaObr. 5 Stav ložisek na ruce a noze v průběhu léčby DMF; foto z archivu autorky.hájila otevřenou fázi studie, kdy mohla být léčena dimethyl fumarátem. Bohužel po dvou týdnech, během nichž došlo k pozvolnému navýšení dávky dimethyl fumarátu, se ukázalo, že pacientka trpí závažnými gastrointestinálními příznaky – nauzeou, nechutenstvím a zvracením. Již během prvních tří týdnů se však její stav začal zlepšovat a projevy psoriázy začaly ustupovat. Pacientka se rozhodla v léčbě vytrvat. Navštívila gastroenterologa, který dimethyl fumarát neznal a rozhodl se léčit obtíže pacientky jako gastroenteritidu. Z původní dávky 2krát 20 mg omeprazolu denně a různých antiemetik se podařilo během šesti měsíců dospět k dávce omeprazolu 10 mg denně. Pacientka ztratila 12 kg tělesné hmotnosti, ale přestala zvracet. Ještě nejméně půl roku trvalo nechutenství. Za tuto dobu zcela vymizely příznaky psoriázy (obr. 5 , 6, 7) a aktivita RS se začala snižovat, skóre EDObr. 6 Stav ložisek na lokti v průběhu léčby DMF; foto z archivu autorky.SS se vrátilo k původní hodnotě, pacientka přestala být unavená, zlepšila se jí výkonnost v běžných denObr. 7 Stav ložisek na ruce v průběhu léčby DMF; foto z archivu autorky.ních aktivitách. Splnila si svůj sen, zakoupila malý domek za Prahou, kde je dnes vedle zaměstnání na plný úvazek schopna v zimě štípat dříví, v létě sekat trávu. V současné době pacientka pokračuje v otevřené studii s DMF a pro kontrolu psoriázy nemusí používat žádné další léčivé přípravky. Pacientka vysoce hodnotí změněnou kvalitu života, kdy po mnoha letech může podávat lidem ruku bez toho, že by se styděla za to, jak její ruce vypadají a že může nosit v létě krátké kalhoty. Bez problémů zvládá zaměstnání i práci na zahradě.


Závěr


Dimethyl fumarát se jeví jako velmi účinný lék nejen v kontrole aktivity RS, ale i v kontrole psoriázy. Tento efekt je patrný zvláště u pacientů s oběma chorobami, protože není třeba zvyšovat množství používaných léků a pacienta tak zatěžovat jejich různými nežádoucími účinky. Efekt je v případě obou onemocnění dlouhodobý. Tato skupina pacientů by jistě stála za systematické dlouhodobé pozorování včetně sledování imunologických parametrů.


Práce byla podpořena Programem PRVOUK-P26/LF1/4.

Sdílejte článek

Doporučené

Studie HEART-FID

30. 4. 2024

Léčba karboxymaltózou železa (FCM) zmírňuje příznaky a zlepšuje kvalitu života u pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí levé komory…

Studie NOAH-AFNET 6

30. 4. 2024

Epizody rychlé frekvence síní (atrial high‑rate episodes, AHRE) jsou síňové arytmie detekované implantovanými srdečními zařízeními. Dosud nebylo…