Fixní kombinace beklometason/formoterol v léčbě astmatu

V předloženém článku jsou uvedeny kazuistiky dvou pacientů. V prvním sdělení se jedná o velmi neukázněnou pacientku, na jejímž případu je jasně demonstrována nezbytnost spolupráce pacienta s lékařem při léčbě bronchiálního astmatu. Ve druhé kazuistice jsou prezentovány výsledky léčby pacienta s velmi těžkým, perzistujícím a obtížně léčitelným astmatem se současnou komorbiditou v podobě chronické proliferativní glomerulonefritidy, vyžadující podávání systémových kortikosteroidů a imunosupresiv. Obě kazuistiky dokládají velmi dobrou účinnost fixní kombinace beklometason/formoterol v podobě dávkovacího aerosolu.

Úvod

Astma představuje celosvětově velmi závažný problém jak z pohledu medicínského, tak z pohledu společenského a ekonomického. Především v ekonomicky rozvinutých zemích pozorujeme v posledních desetiletích nárůst incidence tohoto onemocnění, jež dosahuje až 18 % a postihuje zde prakticky všechny věkové skupiny [1–3]. Astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacího ústrojí, které v současné době nelze zcela vyléčit. Je však možné účinně kontrolovat jeho příznaky a umožnit tak pacientům vést prakticky normální život bez významnějších omezení.

Cílem léčby astmatu je především získání kontroly nad zánětlivými procesy, které postihují dýchací cesty a které bez kontroly vedou ke zhoršení dechových funkcí a k remodelaci dýchacích cest, a mohou být dokonce příčinou úmrtí. Jak ukázaly klinické zkušenosti v uplynulých desetiletích, je zlatým standardem v léčbě chronického zánětu dýchacích cest použití inhalačních kortikosteroidů, a to samostatně nebo v kombinaci s dlouhodobě působícími sympatomimetiky. Četné klinické studie dokládají, že přidání dlouhodobě působícího β2-sympatomimetika má pro kontrolu astmatu větší přínos než pouhé zvýšení dávky inhalačního kortikosteroidu [4–6].

V předloženém článku bych vás ráda seznámila se dvěma zajímavými případy, pro jejichž léčbu bylo použito fixní kombinace kortikosteroidu a dlouhodobě působícího sympatomimetika. V současné době jsou na českém farmaceutickém trhu k dispozici tři fixní kombinace – flutikason/salmeterol, budesonid/formoterol a beklometason/formoterol. První dvě uvedené fixní kombinace jsou dostupné v lékové formě suchého prášku určeného k inhalaci (DPI forma). Třetí kombinace představuje dávkovací aerosol (MDI forma). Beklometason/formoterol je v České republice dosud jedinou extra fine MDI fixní kombinací, přípravek je registrován od roku 2007 [7].

Kazuistika 1

Žena, 24 let

Rodinná anamnéza výrazně pozitivní ve smyslu alergických onemocnění (matka – asthma bronchiale, pollinosis; starší sestra – asthma bronchiale, pollinosis, potravinová alergie; bratr – asthma bronchiale, pollinosis; otec zdráv).
Bez atopické dermatitidy, léková ani potravinová alergie není.

Nynější onemocnění a léčba

První projevy sezonní alergické rýmy s prokázanou přecitlivělostí na pyly trav a alergie na kočičí alergen od roku 1996. Od dubna 1999 v evidenci oddělení alergologie FN Olomouc. Již od počátku se jedná o málo spolupracující pacientku, která docházela na kontroly velmi nepravidelně, v zásadě pouze v případě zhoršení klinických příznaků. Od roku 2001 se k původní sezonní alergické rýmě přidává celoroční alergická rýma s průkazem přecitlivělosti na inhalační prachové alergeny a roztoče. Léčba probíhala kombinací antihistaminika a topického steroidu, dlouhodobě také podávána alergenová imunoterapie (směs tří trav). V květnu 2006 se poprvé objevily příznaky dušnosti vázané na období pylové sezony. Byla zahájena léčba fixní kombinací salmeterol/flutikason (50/250 µg) ve standardním dávkování 2krát jeden vdech. Tato léčba byla podávána pouze v průběhu pylové sezony. Mimo pylové období byla pacientka bez astmatických projevů. Od roku 2009 výrazné zhoršení sezonních projevů jak rýmy, tak astmatu. Kromě výše uvedené medikace bylo nutné i podání depotního kortikosteroidu. Dne 20. 6. 2012, opět při výrazném zhoršení klinických projevů a prokázaném poklesu ventilačních funkcí plic (usilovná, sekundová vitální kapacita – FEV₁ – 71 % náležité hodnoty, vydechovaný oxid dusnatý – FENO – 163 ppb) započato podávání fixní kombinace beklometason/formoterol (100/6 µg) v dávkování 1–0–1. Při kontrole po třech týdnech (3. 7. 2012) této léčby dochází ke zlepšení ventilačních funkcí plic (FEV1 101 % náležité hodnoty, FENO 99 ppb). Poprvé po několika letech nebylo nutné podat depotní kortikosteroid. Při další kontrole 3. 8. 2012 opět zhoršení stavu (FEV1 79 % náležité hodnoty,
FENO 122 ppb), subjektivní zhoršení jak příznaků rýmy, tak příznaků dechových. Pacientka sdělila, že fixní kombinaci přestala užívat tři dny po červencové kontrole. Znova začala být podávána fixní kombinace beklometason/formoterol, která vedla ke stabilizaci stavu. K další kontrole se pacientka nedostavila. Přichází až 25. 6. 2013, opět s výraznými obtížemi jak v oblasti horních, tak dolních dýchacích cest (FEV1 73 % náležité hodnoty, FENO 158 ppb). Opět zahájena léčba fixní kombinací beklometason/formoterol. Pacientka byla opakovaně poučena o nutnosti pravidelného užívání fixní kombinace.

Kazuistika 2

Muž, 59 let

Rodinná anamnéza – otec astmatik. Osobní anamnéza – atopická dermatitida ne, potravinová alergie (citrusy, okurky, rajčata, konzervační látky). V roce 1984 nefritida, polyartritida a myokarditida.

Nynější onemocnění a léčba

První astmatické potíže v roce 1976, ihned s těžkými záchvaty dušnosti. K jejich zvládnutí bylo od samého počátku nutno podávat systémové kortikoidy. Zjištěna přecitlivělost na inhalační prachové a pylové alergeny. I přes pravidelné kontroly přetrvávaly intermitentní těžké stavy dušnosti, které vyžadovaly hospitalizaci na lůžkovém oddělení. Od roku 1988 pro chronickou glomerulonefritidu z indikace nefrologa zahájena léčba perorálními kortikosteroidy (prednison, 20 mg denně) a cytostatiky (cyklofosfamid, 75 mg denně). V roce 1994 histologicky verifikována chronická proliferativní forma glomerulonefritidy vyžadující trvalou léčbu cytostatiky a imunosupresivy. Asthma bronchiale v celém období obtížně stabilizovatelné, výrazné snížení ventilačních funkcí plic. Od roku 2004 byl pacient léčen fixní kombinací salmeterol/flutikason (50/500 µg) v dávkování 1–0–1. Při této léčbě, která byla podpořena systémovým užíváním prednisonu, nedošlo ke zlepšení dechových funkcí. V roce 2007 pacient převeden na fixní kombinaci budesonid/formoterol (200/6 µg) v dávce 2–2–2. V průběhu této léčby došlo ke zhoršení klinického stavu, a to i přes doplnění léčby o bronchodilatačně působící theofylin. Od roku 2010 zahájena léčba fixní kombinací beklometason/formoterol (100/6 µg) v lékové formě dávkovacího aerosolu, v dávkování 1–1–1. Kontrola ventilačních funkcí prokázala FEV₁ 22 % náležité hodnoty, FENO 192 ppb (nutno zdůraznit, že tyto výsledky byly zjištěny i přes přetrvávající pravidelné užívání prednisonu). Pacient docházel pravidelně na kontroly, velmi dobře spolupracuje. Již během 6 týdnů od začátku užívání této fixní kombinace výrazná subjektivní úleva. Při poslední kontrole 20. 6. 2013 se pacient subjektivně, vzhledem k základnímu onemocnění, cítí dobře, námahu však toleruje hůř. Ventilační funkce rovněž zlepšeny – FEV₁ 36 % náležité hodnoty (nejvyšší změřená FEV₁ po dobu všech kontrol na oddělení), FENO 25 ppb. Vzhledem k tomu, že se jedná o pacienta s velmi těžkým, perzistujícím a obtížně léčitelným astmatem, který je dlouhodobě léčen systémovými kortikosteroidy a imunosupresivy (z indikace nefrologa), dochází k výraznému subjektivnímu zlepšení až po zahájení léčby fixní kombinací v lékové formě dávkovacího aerosolu. Tomu odpovídají i výrazně snížené hodnoty koncentrace NO ve vydechovaném vzduchu.

Diskuse a závěr

Obě kazuistiky dokládají velmi dobrou účinnost fixní kombinace beklometason/formoterol v lékové formě dávkovacího aerosolu. Pozornost si zasluhuje zejména vývoj hodnot FENO (koncentrace NO ve vydechovaném vzduchu), které se při dodržování doporučeného dávkovacího schématu pacientem u obou nemocných výrazně snížily. To dokládá prospěšnost extra fine fixní kombinace v léčbě zánětu a následné obstrukce periferních dýchacích cest [8–12]. V první kazuistice je jednoznačně poukázáno na nezbytnost spolupráce pacienta s lékařem, bez níž je i přes velmi účinnou moderní terapii získání kontroly nad bronchiálním astmatem velmi obtížné. Druhá kazuistika dokládá, že i při použití systémových kortikosteroidů nemusí v každém případě dojít k potlačení projevů zánětu v dýchacích cestách a pro jeho zvládnutí je nezbytná léčba topickými inhalačními kortikosteroidy.