Indikace hypolipidemické léčby u nemocného s „intolerancí“ statinů

Do ambulance Centra preventivní kardiologie byl odeslán čtyřicetiletý pacient pro „intoleranci“ statinů, které byly indikovány pro smíšenou dyslipidemii s hodnotami před léčbou uvedenými v tab. 1.

Matka nemocného prodělala akutní infarkt myokardu ve věku 55 let, měla diabetes mellitus 2. typu. Jeho otec byl léčený hypertonik, ve věku 69 let bez manifestního kardiovaskulárního onemocnění. Nemocný byl v době vyšetření asymptomatický, bez subjektivních obtíží. O dyslipidemii věděl přibližně pět let, snažil se upravit dietní a režimové zvyklosti, avšak bez výraznějších úspěchů. Proto byla ošetřujícím lékařem navržena hypolipidemická farmakoterapie simvastatinem, při níž se objevily svalové bolesti a slabost mizející po ukončení léčby. Obdobné obtíže se dostavily po změně léčby na atorvastatin. Proto ošetřující lékař doporučil nemocnému jako další možnost preparát fluvastatin. Tuto léčbu nemocný rovněž netoleroval, tentokrát spíše pro pocity tlaku v epigastriu a meteorismus. Proto byl odeslán ke konzultaci na naše pracoviště. Z dalších diagnóz zjištěných při vstupním vyšetření je významný nález hraničního krevního tlaku (140/85 mm Hg) a BMI na horní hranici pásma nadváhy (BMI = 29 kg/m2) s centrální akumulací tuku (obvod pasu 110 cm).

První otázkou je, zdali je nemocný indikován k hypolipidemické farmakoterapii. Při použití tabulek SCORE vzhledem k jeho nízkému věku bylo vypočítané riziko fatální kardiovaskulární příhody v následujících 10 letech nízké (1 %) [1]. Avšak je třeba mít na paměti, že právě u takových nemocných může systém klasifikace založený na tabulkách SCORE významně podhodnotit riziko. Připomeňme pozitivní rodinnou anamnézu a jednoznačnou přítomnost metabolického syndromu (nemocný splňuje 4 z 5 aktuálně platných kritérií) [2]. Ke zpřesnění odhadu celkového rizika kardiovaskulárních komplikací bylo indikováno ultrazvukové vyšetření tloušťky intimy-medie karotid s překvapivým nálezem. Bilaterálně v bifurkacích karotid byly zjištěny aterosklerotické pláty dosahující výšky až 2,4 mm, které neměly hemodynamickou významnost. Potvrzení subklinické aterosklerózy jednoznačně prokázalo správnost indikace hypolipidemické farmakoterapie.

Druhou otázkou byla volba hypolipidemika. Podle současných doporučení pro léčbu dyslipidemie v České republice i v zahraničí je na prvním místě dosažení cílové hodnoty LDL cholesterolu a v dalších krocích usilování o dosažení doporučených hodnot non-HDL cholesterolu a apolipoproteinu B [1–3]. Cílové hodnoty lipidových ukazatelů uvádí tab. 2. Z těchto důvodů je léčbou první volby u prezentovaného pacienta statin. Problémem však byly nežádoucí účinky, které nemocného nutily opakovaně přerušit indikovanou léčbu. Ani podrobnější rozbor situace s analýzou časové souvislosti mezi podáním jednotlivých statinů a výskytem symptomů nepřinesl nové informace. Nemocnému byl proto doporučen rosuvastatin v dávce 5 mg denně. Nezbytnou součástí léčby byla opakovaná edukace nejen o způsobu užití medikace, ale také o nutnosti a možnostech úpravy životního stylu. Po měsíci užívání úvodní dávky léčiva bez výskytu subjektivních obtíží byla dávka titrována na 10 mg denně. Nemocný byl laboratorně kontrolován po 6 týdnech od zahájení terapie a výsledky při druhé kontrole shrnuje tab. 1. Při pohledu na výsledky kontrolního vyšetření je zřejmé, že bylo dosaženo cílové hodnoty LDL cholesterolu i apolipoproteinu B pro kategorii vysokého kardiovaskulárního rizika. Současně byly příznivě ovlivněny i koncentrace triglyceridů a HDL cholesterolu.

Kazuistika dokumentuje několik důležitých aspektů. Především význam aktivního pátrání po známkách subklinické aterosklerózy u mladých nemocných s kumulací rizikových faktorů a relativně nízkým rizikem určeným pomocí tabulek SCORE. Velmi významné je opakovaně zkoušet toleranci hypolipidemik téže skupiny, protože jednotlivá léčiva se liší svými farmakologickými vlastnostmi a jejich individuální tolerance je značně rozdílná. V neposlední řadě lze demonstrovat důležitý fakt.

Hypolipidemickou léčbou navozené změny hladin sérových lipidů jsou „prostředkem“ k dosažení cíle, kterým je oddálení (nebo zabránění) vzniku kardiovaskulárních komplikací aterosklerózy. Z tohoto důvodu bychom měli mít i důkazy o tom, že zvolená intervence (v našem případě typ statinu) průběh aterosklerózy a jejích manifestací skutečně ovlivňuje. Pro popsaného nemocného jsou zvláště významné výsledky dvou studií s rosuvastatinem – studie METEOR a JUPITER. V první jmenované studii bylo ukázáno, že léčba rosuvastatinem jednoznačně zpomaluje nárůst tloušťky intimy-medie karotid ve srovnání s placebem [4]. Ve studii JUPITER s asymptomatickými rizikovými pacienty byly ovlivněny prakticky všechny sledované ukazatele výrazně pozitivně, a to včetně celkové a kardiovaskulární mortality [5]. Lze předpokládat, že při dobré toleranci léčby bude i prezentovaný nemocný mít nejen uspokojivé hladiny sérových lipidů a lipoproteinů, ale hlavně významně nižší riziko oběhových komplikací aterosklerózy.