Kazuistika pacientky s psoriázou a psoriatickou artritidou léčené secukinumabem

Souhrn

Ťulpová Z, Petrášová N. Kazuistika pacientky s psoriázou a psoriatickou artritidou léčené secukinumabem. Remedia 2023; 33: 57–61.

Kazuistika popisuje případ pacientky trpící psoriasis vulgaris, u níž byla posléze diagnostikována také psoriatická artritida a zahájena léčba metotrexátem (MTX). Z důvodu plicního postižení byla léčba MTX po několika letech ukončena a došlo k rychlému zhoršení kožních i kloubních obtíží. Pacientka byla hospitalizována v těžkém, až život ohrožujícím zdravotním stavu na kožním lůžkovém oddělení krajské nemocnice, kde u ní byla zahájena celková léčba acitretinem. Pro nedostatečný efekt byla tato léčba postupně přerušena a pacientka byla převedena na biologickou terapii secukinumabem. Biologická léčba v krátkém časovém intervalu zmírnila těžké kožní postižení i bolesti kloubů, pacientka terapii toleruje a pozitivně hodnotí významné zlepšení kvality života.

Klíčová slova: psoriasis vulgaris - psoriatická artritida - systémová léčba - biologická léčba - metotrexát - acitretin - secukinumab - psoriasis pustulosa Zumbusch.

Summary

Tulpova Z, Petrasova N. Case study of a patient suffering from psoriasis and psoriatic arthritis treated with secukinumab. Remedia 2023; 33: 57–61.

This case study describes a female patient with psoriasis vulgaris who was later also diagnosed with psoriatic arthritis and treated with methotrexate (MTX). The MTX treatment had to be stopped after several years because of pulmonary involvement and the patient’s cutaneous and joint complaints deteriorated quickly. The patient was hospitalized with an almost life‑threatening condition on a dermatology ward of a regional hospital and she was treated systemically with acitretin. Because the effect of this treatment was unsatisfactory, the patient was switched to secukinumab. This biological treatment has led to rapid improvement of the initially severe cutaneous symptoms and joint pain and is being well tolerated by the patient. She is very happy for this major improvement in the quality of her life.

Key words: psoriasis vulgaris – psoriatic arthritis – systemic treatment – biological therapy – methotrexate – acitretin – secukinu­mab – psoriasis pustulosa Zumbusch.

Úvod

Kazuistika popisuje případ pacientky narozené v roce 1945, u níž se první projevy psoriázy objevily ve věku 48 let po operaci. Rodinná anamnéza z hlediska psoriázy je negativní. Pacientka má dvě děti, nyní je již ve starobním důchodu, dříve pracovala jako administrativní pracovnice na vojenské správě.

Kazuistika

U pacientky byla zjištěna alergie na tetracykliny, streptomycin a oxymycin. Od roku 1993 byla ambulantně léčena ve FN Plzeň a aplikovala lokální kortikosteroidy. Od roku 2011 byla pacientka v péči kožní ambulance Tachov. Projevy psoriázy byly u ženy lokalizovány především ve kštici, na loktech a na kolenou. Pokračovali jsme v lokální kortikosteroidní terapii (betametason + kalcipotriol, klobetasol‑propionát), v léčbě magistraliter mastmi s kyselinou salicylovou a emoliencii. Nález na končetinách se střídavě zlepšoval, ve kštici byl kožní nález poměrně torpidní.

V roce 2015 byla pacientka odeslána praktickým lékařem na revmatologické vyšetření pro náhlé bolesti levého ramene a zápěstí a pro otoky drobných ručních kloubů, kde byla diagnostikována psoriatická artritida a byla zahájena léčba metotrexátem (MTX), která prokázala dobrý efekt. Současně nastalo zklidnění kožního nálezu a pacientka aplikovala pouze emoliencia.

V roce 2018 došlo ke zhoršení kožních projevů psoriázy a byla opětovně zahájena léčba lokálními kortikosteroidy. V tomtéž roce byla žena revmatologem převedena na parenterální podkožní imunosupresivní terapii s kortikoterapií (MTX, metyprednisolon). Kožní nález se zmírnil, pacientka aplikovala nepravidelně lokálně pěnu s kalcipotriolem a betametasonem.

V roce 2021 bylo v rámci rutinního plicního vyšetření vysloveno podezření na intersticiální plicní nález, který byl potvrzen vyšetřením HRCT (výpočetní tomografie s vysokým rozlišením). V září téhož roku revmatolog z důvodu potenciální pneumotoxicity u pacientky přerušil podávání MTX.

Do tří týdnů po ukončení aplikace imunosupresiv došlo ke generalizaci psoriázy na obličeji, ve kštici, na trupu, genitálu i na končetinách, u pacientky se znovu objevily bolesti kloubů, navíc trpěla celkovou slabostí a úporným pruritem. Vzhledem k rozsahu onemocnění byla pacientka odeslána k vyšetření na Kožní oddělení Karlovarské krajské nemocnice, kde byla následně hospitalizována s cílem zmírnění kožních obtíží (zejména odloučení nánosů kožních šupin), k provedení fototerapie a veškerých potřebných vyšetření před eventuálním zahájením biologické léčby.

Na počátku hospitalizace měla pacientka kromě výše zmíněných obtíží a celotělových projevů psoriázy navíc i pocity těžkého, oteklého břicha a močové urgence. Pro tyto obtíže bylo indikováno sonografické vyšetření dutiny břišní se závěrem: difuzní léze jaterního parenchymu charakteru steatózy, tzv. sludge hladinka ve žlučníku (zahuštěná žluč), zvýšení echogenity pankreatu charakteru lipomatózy, hrboly ledvin s redukcí parenchymu.

Ve vstupních laboratorních vyšetřeních byla patrná poměrně výrazná zánětlivá aktivace, mírná anémie a snížená hodnota celkové bílkoviny i albuminu. Z dalších vstupních vyšetření je užitečné zmínit, že ve stěrech z krku i nosu byla zachycena pouze běžná flóra dýchacích cest, kůže byla s nálezem řady bakterií (E. coli, S. epidermidis, S. haemolyticus, S. agalactiae), kultivace moči byla sterilní. U pacientky byla proto zahájena lokální terapie různými kortikosteroidními i non‑kortikosteroidními externy a celková terapie nesteroidními antiflogistiky k tlumení kloubních obtíží – bolestí (tento postup byl konzultován s ošetřujícím revmatologem). Stav pacientky ukazuje obrázek 1.

Léčba byla od počátku komplikovaná, neboť pacientka velmi špatně tolerovala prakticky všechny nabízené krémy a masti. Třetí den hospitalizace došlo k poměrně náhlému celkovému zhoršení zdravotního stavu pacientky. Objevily se subfebrilie, zimnice, prudce se zhoršil kožní nález ve smyslu výsevu pustulek a erytémových ploch (obr. 2A, B). Po konzultaci s primářem oddělení byla u pacientky ihned zahájena léčba acitretinem v úvodní dávce 25 mg/den s postupnou eskalací na 50 mg/den. Laboratorní vyšetření hemokultury a moči bylo bez patologického nálezu.

Po zahájení systémové léčby acitretinem došlo ke stabilizaci kožního nálezu i subjektivních obtíží pacientky pouze na několik dní. Na konci prvního týdne na lůžku se stav začal opět zhoršovat – žena pociťovala intenzivnější pruritus, pálení celého těla, bolesti kůže i kloubů, výraznější močové urgence. Výsledky laboratorních vyšetření prokázaly značný vzestup hodnoty C‑reaktivního proteinu (CRP) i leukocytů, projevy na kůži generalizovaly a odpovídaly obrazu psoriasis pustulosa Zumbusch. Objevily se rovněž bilaterální otoky dolních končetin, pro které bylo zahájeno bolusové podávání furosemidu. Pacientka byla schvácená, v těžkém, život ohrožujícím stavu, proto u ní byla i přes negativní výsledky vyšetření moči a hemokultury empiricky zahájena antibiotická terapie kombinací amoxicilinu a kyseliny klavulanové v dávce 1 g každých osm hodin. Doplňkově byl proveden stěr na přítomnost viru SARS‑CoV‑2, který vyšel negativní, a zadáno rentgenové vyšetření srdce a plic k vyloučení intratorakálního procesu.

Rentgenolog uzavřel nález jako akcentovanou plicní kresbu s periferními retikulacemi nevylučujícími incipientní atypickou pneumonii, v rámci diferenciálně diagnostického postupu byly zachyceny intersticiální změny (obr. 3). Na podkladě tohoto popisu bylo pneumologem doporučeno přidat pacientce další antibiotikum – klaritromycin v dávce 500 mg po 12 hodinách. V rámci vyloučení možného zánětlivého procesu na plicích proběhlo navíc i leukoscintigrafické vyšetření se závěrem: bez průkazu zánětu při vyšetření značenými leukocyty. U pacientky byly zjištěny lehké degenerativní změny Th páteře a akcesorní slezina. Odebraná biopsie potvrdila psoriaziformní změny zapadající do obrazu psoriasis vulgaris, čímž byla diagnóza definitivně potvrzena.

V následujících týdnech na lůžku nastala velmi pozvolná stabilizace celkového stavu pacientky. Při antibiotické terapii v celkové délce osm dní se normalizovaly laboratorní parametry s poklesem markerů zánětu. Celková terapie acitretinem v dávce 50 mg/den byla pacientkou dobře tolerována, došlo k úplné regresi pustulózy a k mírnému vyblednutí pso­riatic­kých ložisek. Fototerapii UVB 311 nm pacientka již dříve netolerovala, přetrvávaly u ní občasné pálení kůže a kloubní bolesti. Pacientka byla propuštěna po téměř třech týdnech domů s doporučením kontroly v našem centru biologické léčby týden po dimisi a s vyjádřením pneumologa stran možného zahájení biologické léčby. Všechna vyšetření před možným začátkem biologické terapie byla v pořádku (Quantiferonový test negativní, lues negativní, hepatitidy negativní, HIV 1, 2 negativní, moč sterilní, krevní obraz a biochemie již v normě).

Po týdnu se pacientka dostavila ke kontrole se souhlasem pneumologa k zahájení biologické terapie. V době uvedeného vyšetření byl nález na kůži stále výrazný – prakticky celotělový, živý erytém s mírnou deskvamací, hodnota podle Psoriasis Area and Severity Index (PASI) 30,6. Pacientka tedy na základě kontroly z listopadu 2021 splnila kritéria zahájení biologické léčby. Bylo doporučeno postupně přerušit podávání acitretinu a u pacientky byla zahájena léčba secukinumabem subkutánně v dávce dle doporučení výrobce (na úvod 300 mg jednou týdně) [1]. Biologikum bylo citlivě zvoleno s ohledem nejen na kožní, ale i výrazné kloubní obtíže pacientky [2,3]. Hodnoty PASI 0 bylo dosaženo necelé tři měsíce od začátku léčby (obr. 4).

Závěr

Pacientka léčbu secukinumabem dobře toleruje. Kromě zhojené kůže udává výrazné zmírnění kloubních bolestí a omezení v pohybu, od zahájení biologické léčby vážněji nestonala, netrpí na záněty spojivek ani močových cest. Dojíždí na pravidelné kontroly do centra biologické léčby Karlovarské krajské nemocnice i na spádovou dermatologii v Tachově. Biologická léčba výrazně změnila kvalitu života pacientky.

Literatura

[1]   SPC Cosentyx. Dostupné na: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product‑information/cosentyx‑epar‑product‑information_cs.pdf
[2]   Bissonnette R, Luger T, Thaçi D, et al. Secukinumab demonstrates high sustained efficacy and a favourable safety profile in patients with mo­de­ra­te­‑to‑severe psoriasis through 5 years of treatment (SCULPTURE Extension Study). J Eur Acad Dermatol Venereol 2018; 32: 1507−1514.
[3]   Blauvelt A, Reich K, Tsai T‑F, et al. Secukinumab is superior to ustekinumab in clearing skin of subjects with moderate‑to‑severe plaque psoriasis up to 1 year: Results from the CLEAR study. J Am Acad Dermatol 2017; 76: 60−69.