Kazuistiky z tyreoidologie

Souhrn:
Límanová Z. Kazuistiky z tyreoidologie. Remedia 2020; 30: 553–558.
Abnormální funkce štítné žlázy se vyskytuje u zhruba 4–4,5 % populace, ale v určitých skupinách (rodinné zatížení, autoimunní onemocnění, těhotné nebo ženy po menopauze) je výskyt častější, cílená vyšetření v těchto skupinách prokazují incidenci 15 % a více. Klinický průběh onemocnění štítné žlázy je různý, od asymptomatického nezávažného onemocnění, které nepotřebuje terapii, až po aktivní chorobu s vážnými důsledky. U některých lidí s autoimunitním onemocněním štítné žlázy zůstává funkce žlázy normální, nicméně vlivem určitých okolností (např. biologické léčby) poruchy funkce mohou nastat. U čtyř členů jedné rodiny demonstrujeme vliv genetiky a u jiného pacienta vliv biologické léčby na funkci štítné žlázy. U pacientů se zvýšeným rizikem se doporučuje vyšetřit nejen hodnoty tyreostimulačního hormonu, ale také tyreoidální autoprotilátky. Pokud je u pacienta nalezena jejich pozitivita, je vhodná dispenzarizace s kontrolami jednou za rok.

Summary:
Limanova Z. Case reports from thyroidology. Remedia 2020; 30: 553–558.
The prevalence of abnormal thyroid function is approximately 4 to 4.5% of the population but in certain groups (family burden, autoimmune diseases, pregnant and postmenopausal women), the incidence is higher; targeted examination of these groups reveals incidence of 15% or even more. The presentation and clinical course of thyroid diseases is highly variable, ranging from asymptomatic, indolent disease that may never require therapy to active disease that can lead to serious consequences. In some people with autoimmune thyroid disease, the thyroid function remains normal for their entire life. However, due to special influences (i.e., biological treatment), malfunction may occur. The genetic influence on thyroid disease was shown in four cases in one family. In another patient, the influence of biological treatment on thyroid function was demonstrated. In high‑risk patients, the examination of not only TSH but also thyroid autoantibodies is indicated. In case of deviation, annual surveillance is warranted.

Key words: thyroid – genetics – autoantibodies – follow up – biological treatment.

Endokrinologie je malý a mladý obor. Odborná společnost byla založena před 82 lety, strmý rozvoj oboru je patrný posledních asi 50 let: rychle se rozšiřující možnosti laboratorních metod stanovení hodnot hormonů, imunologie, o desetiletí později znalosti z genetiky. Tyreoidologie vděčí ultrazvuku (UZ) za výrazné obohacení a spolu s využitím aspirační biopsie tenkou jehlou (fine needle aspiration biopsy, FNAB) se bádání o štítné žláze (ŠŽ) posunulo na exaktní bázi. Klinické zkušenosti se dnes opírají o vědecký důkaz, je objasněna příčina syndromů a spojení umožňující v tyreoidologii využívat i preventivní postupy. Většina chorob ŠŽ sice představuje celoživotní onemocnění, ale při správné diagnostice, léčbě a spolupráci s lékařem nemusí jedince výrazněji omezovat ani obtěžovat. V zemích s přiměřeným přísunem jodu trpí tyreopatií asi 4–5 % dospělé populace, ale při cíleném vyšetření se odhalí v určitých skupinách tyreopatie až u 10–15 %, ženy jsou postiženy častěji než muži (v poměru zhruba 8 : 1). Většina onemocnění ŠŽ má autoimunitní základ a část i genetickou vazbu. Podstatně častější je hypotyreóza než hyperfunkce. Vzhledem k charakteru tyreopatií je možné některá onemocnění předvídat a zamezit vzniku jejich komplikací.

Na následujících pacientských případech, čtyřech členech rodiny, dokumentujeme rozvoj onemocnění ŠŽ s odlišnými projevy. U matky se ve věku 42 let rozvinula typická Hashimotova tyreoiditida s hypotyreózou, u dcery a syna Gravesova–Basedowova (GB) choroba, u dcery navíc komplikovaná papilárním karcinomem. Druhý syn – z jednovaječných dvojčat – je zcela asymptomatický. Byl vyšetřen v rámci prevence, je eufunkční, ale má výrazně pozitivní titr tyreoidálních auto­pro­ti­lá­tek. Poslední kazuistika se věnuje negativním dopadům biologické léčby u onkologického pacienta s chronickou lymfocytární tyreoiditidou (CLT).

Kazuistika 1

Erika byla v roce 1990 ve 42 letech vyšetřena na 3. interní klinice VFN. Dostavila se pouze k vyšetření ultrazvukem před plánovanou operací navrženou jiným pracovištěm pro tuhou až kamennou strumu. Spíše náhodně jsme ji na RTG pracovišti zachytili, dovyšetřili a převzali do endokrinologické péče. Odvděčila se tím, že posléze přivedla své tři dospělé děti (viz dále). Diagnostikovali jsme u ní Hashimotovu tyreoi­di­ti­du s hypotyreózou, zahájili substituční léčbu, doplnili FNAB a je sledována v naší ambulanci dosud. Při vstupním vyšetření uváděla pouze zimomřivost a tlak v krku, vše asi šest měsíců, návaznost nepozorovala.

RA: Otec zemřel na karcinom plic, matka na onemocnění srdce, porody v letech 1970, 1975 (gemini), tři děti tehdy zdravé.

OA: Bez závažností, na krku byla tuhá, mírně zvětšená ŠŽ, souhyb +, uzliny nebyly zvětšené. TSH 56,8 mIU/l, FT4 5,6 pmol/l, hodnoty protilátek proti tyreoidální peroxidáze (TPOAb) a proti tyreoglobulinu (TgAb) byly výrazně zvýšené (3 246 kIU/l, resp. vyšší než 2 000 kIU/l), cholesterol – 8,1 mmol/l.

Na UZ byla ŠŽ zvětšená na 22 ml s výrazně sníženou echogenitou, nehomogenní strukturou. Počáteční substituční terapie levotyroxinem byla 150 µg 6× týdně, v průběhu let se dávka snižovala. Nyní je pacientce 72 let, cítí se výborně, pracuje, dochází pravidelně na kontroly, je léčena statiny a hypotenzivy. Substituce se zvolna snižovala na nynějších 100 µg 5× týdně při současných hodnotách TSH v rozmezí 2–3 mIU/l. TPOAb vymizely, vysoká hodnota TgAb 1 602 kIU/l přetrvává. Kontrolní UZ: lalok dx 12 mm × 8 mm × 36 mm, sin 13 mm × 6 mm × 36 mm, malá výrazně hypoechogenní ŠŽ.

Kazuistika 2

Na jaře 2013 přivedla pacientka Erika 43letou dceru Jolanu pro výrazné obtíže: slzení a pocit písku v očích, únavu, bušení srdce, třes rukou, pocení, intoleranci tepla, otoky v oblasti kotníků, úbytek hmotnosti 4 kg. Návaznost obtíží Jolana nepozorovala.

RA: Otec zemřel na karcinom jater, matka trpí hypotyreózou, dva bratři dosud zdrávi, dvě děti zdravé.

OA: Bez závažností, porody ve 23 a 25 letech, hysterektomie před třemi lety pro polymenoreu, BMI 25, pracuje jako recepční.

Klinický obraz i laboratorní nález jednoznačně svědčily pro tyreotoxikózu GB typu s lehčí endokrinní oftalmopatií (EO): FT4 65 pmol/l, TSH 0,001 mIU/l, TRAK 21,43 IU/l, TPOAb a TgAb byly negativní. Na krku oba laloky ŠŽ hmatné, nezvětšené, malá 15mm rezistence v dx laloku, uzliny nezvětšené, lehká oftalmopatie (EO). Na UZ: nehomogenní žláza se sníženou echogenitou, výrazně zvýšenou perfuzí, velikost vpravo i vlevo 7 ml, v dx laloku uzel 15 mm s makro  a mikrokalcifikacemi, s nízkou vaskularizací, elastografické skóre 4, tj. zvýšené. Výsledek FNAB byl benigní – Bethes­da (B) II.

Byla zahájena léčba tyreostatiky, betablokátorem a krátkodobě kortikoidy pro lehčí EO. Po zklidnění obtíží jsme indikovali totální odstranění ŠŽ. Indikace byla podpořena nálezem hmatné rezistence v dx laloku a výsledkem elastografie i při FNAB nálezu B II. Histologie potvrdila v obou lalocích přítomnost zánětu odpovídajícího autoimunitní CLT, fokálně s vyšším epitelem a úbytkem koloidu. V dx laloku byl navíc zachycen papilární mikrokarcinom struktury převážně folikulární s invazí do pouzdra, největší rozměr 10 mm. Následovala léčba radiojodem, supresní léčba levotyroxinem v dávce 150 µg denně. Je sledována dle zvyklostí, metastázy nebyly prokázány, proto byla supresní dávka po třech letech snižována tak, aby se hodnota TSH pohybovala v rozmezí 0,1–0,5 mIU/l. Nynější dávka je 125 µg levotyroxinu 6× týdně. Nemocnou obtěžují pouze klimakterické návaly, v medikaci je léčba doplněna o prevenci osteopenie vitaminem D a kalciem.

Kazuistika 3

Syn Petr, tehdy 39 let, byl přiveden matkou v dubnu 2014 pro výrazné obtíže. Je z jednovaječných dvojčat. Z obtíží uváděl především úbytek hmotnosti o 15 kg, kašovitou stolici, třes rukou, sníženou fyzickou výkonnost, zvýšenou únavu. Pracuje jako trenér a fotbalista. Návaznost obtíží nepozoroval.

RA: Otec zemřel na karcinom jater, sestra trpí tyreotoxikózou a má nález papilárního karcinomu ve ŠŽ, matka trpí hypotyreózou, dvě děti zdravé.

OA: BMI 26, struma není, lehká EO, je patrný jemný třes prstů, pozitivní taburetový příznak. FT4 35,8 pmol/l, TSH 0,001 mIU/l, TPOAb 484 kIU/l, TgAb 86 kIU/l, TRAK 6,2 kIU/l. Klinický i laboratorní nález jsou jednoznačné a svědčí pro tyreotoxikózu GB typu s lehčí EO. Na UZ ŠŽ: velikost dx 19 mm × 17 mm × 62 mm, sin 18 mm × 16 mm × 51 mm s několika malými uzlíky o velikosti do 4 mm, perfuze je zvýšená – obraz autoimunitní tyreoiditidy. S ohledem na alergii na Thyrozol (thiamazol) byl převeden na léčbu propylthiouracylem; po zklidnění byla indikována operace ve smyslu totální tyreoidektomie. Histologie svědčila pro toxikózu s přítomností lymfoplazmocytární infiltrace. Pooperační hypotyreóza je korigována levotyroxinem v dávce 150 µg denně. Pokračuje ve sportovní kariéře, hodnotu TSH udržujeme v rozmezí 1–2 mIU/l, cítí se výborně, hodnota TRAK se normalizovala ještě před operací.

Kazuistika 4

V roce 2019 se ve svých 45 letech dostavil na naše pracoviště syn Pavel, cítí se zdráv, ale v rámci celkového vyšetření při pozitivní RA a výrazně zvýšeném titru autoprotilátek (TPOAb 4 256 kIU/l, TgAb 482 kIU/l) byla hodnota TSH 4,9 mIU/l, FT4 11,5 pmol/l. RA je stejná jako u bratra Petra (kazuistika 3), ale syn má fenylketonurii. Somaticky je Pavel bez nápadností, struma není, BMI 27, pracuje v administrativě, aktivně sportuje. K plánovanému UZ vyšetření se ještě nedostavil. Zatím zůstává bez medikace, laboratorní kontrola TSH dvakrát ročně. O riziku rozvoje hypotyreózy byl informován.

Kazuistika 5

FP, ročník 1940, lékař.

RA: Otec – karcinom rektosigmoidea, matka – ischemická choroba srdeční, tři děti zdravé.

OA: Po prostatektomii pro mikrokarcinom, od roku 2011 léčen pro relabující myelom, v dubnu 2017 léčba doplněna o nivolumab. Za dva měsíce od první aplikace se dostavily projevy hypertyreózy – třes, pocení, únava a úbytek hmotnosti o 5 kg, hodnoty FT4 48,5 pmol/l, TSH 0,001 mIU/l, TPOAb mírně vyšší – 389 kIU/l, TRAK 0. V průběhu dvou měsíců hodnota FT4 spontánně klesala na 9 pmol/l, u TSH se zvýšila na 23 mIU/l. Byla diagnostikována silentní tyreoiditida s destrukcí žlázy, při které po přechodné fázi hypertyreózy vznikla trvalá hypofunkce vyžadující substituční léčbu levotyroxinem. Na UZ ŠŽ se zobrazuje malá hypoechogenní žláza. Biologická léčba pokračuje a klinický stav je tč. velmi dobrý.

Diskuse

Dědičnost tyreoidálních onemocnění je dávno známá. Je prokázána vazba na určitý typ HLA (Human Leukocyte Antigen) systému, přičemž Hashimotova tyreoiditida je spíše HLA DR4, zatímco pro GB chorobu i CLT je častá příslušnost k HLA DR3. Riziko vzniku tyreopatií zvyšuje přítomnost určitých haplotypů. Recentní obsáhlá studie sice prokázala signifikantní asociaci jak s určitými geny TPOAb pozitivních, tak i asociaci s výší jejich titru [1], ale výsledky nejsou pro klinickou praxi využitelné, tato problematika je velice složitá a její řešení nákladné. Originální genetická studie zaměřená na stanovení šance na spontánní a trvalou remisi GB choroby vyzněla zatím bez jednoznačného závěru (RNDr. D. Vejražková, Ph.D., ústní sdělení). Asi 70 % vnímavosti ke vzniku tyreoidální autoimunity je důsledkem genetických faktorů, jak dokládá výzkum dvojčat [2]. Rodinná anamnéza tedy zůstává významnou součástí klinického vyšetření.

Hashimotova tyreoiditida byla popsána autorem v roce 1912 u pacienta se strumou a hypotyreózou. V současnosti je název používán promiskue (i v zahraniční literatuře) pro hypotyreózu bez strumy, ale autoimunitní etiologie je podstatná. Širší název je chronická (autoimunitní, lymfocytární, lymfoplazmocytární) tyreoiditida (CLT). CLT jako představitelka orgánového autoimunitního onemocnění je nejen součástí syndromu mnohočetné autoimunitní endokrinopatie [3], ale i dalších neendokrinních autoimunit [4], především diabetes mellitus 1. typu, perniciózní anémie, sprue, psoriázy, vitiliga, Sjögrenova syndromu, revmatoidní artritidy, systémového lupus erythematodes, roztroušené sklerózy a dalších, je častější u syndromů Downova a Turnerova. V rámci prevence je moudré se u těchto chorob na vyšetření ŠŽ zaměřit, a pokud nejsou pacienti indikováni k léčbě, je vhodné nemocné s hraničními laboratorními nálezy dispenzarizovat, především osoby s přítomností antityreoidálních protilátek, i když jsou eufunkční. Jedinci s CLT jsou zvýšeně vnímaví k nadměrnému dodání jodu (amiodaron, RTG kontrastní látky), na imunologickou léčbu (cytokiny, imunomodulace, biologická léčba). Rozvoj tyreoidální poruchy může léčbu komplikovat (kazuistika 5).

Hypotyreóza jako důsledek CLT se rozvíjí pozvolna tak, jak zaniká funkční tyreoidální tkáň, která je postupně nahrazována lymfoplazmocytární infiltrací. Charakteristické je, že tento proces probíhá asymptomaticky, po dlouhou dobu může být za běžných podmínek zachována produkce hormonů a posléze jsou příznaky hypotyreózy považovány za důsledek pracovního vypětí či stárnutí. Jen u části osob je CLT provázena strumou tak, jak se žláza vlivem stimulace TSH snaží zvýšit produkci hormonů. Diagnóza hypotyreózy – mimo klinické příznaky – se opírá o vyšetření TSH. Normy pro zdravou populaci uvádí výrobce, ale pro seniory je horní hranice volnější, a naopak je nižší a specifická pro jednotlivé trimestry v graviditě. Hodnoty periferních hormonů při snížené funkci ŠŽ pozvolna klesají, ale u trijodtyroninu (T3) zůstávají dlouho v normálním rozmezí. Autoprotilátky, tj. TPOAb a/nebo TgAb, jsou markerem autoimunity a vyšetření je nezbytné pro diagnózu CLT. Prokazujeme je u asi 90 % osob s CLT, u části jen TPOAb nebo jen TgAb. U osob trpících GB tyreotoxikózou nemusejí být průkazné nebo bývají v nižším titru. K jejich stanovení se používá několik metodik, výsledky v absolutních číslech tedy nelze srovnávat. Praktické je kvantifikovat v kategorii označované + nebo ++ nebo +++. Absolutní výsledná hodnota obvykle kolísá, ale v rozmezí dané kategorie. Pozitivita může přetrvávat po celý život, nebo může vyhasnout, jak dokládá kazuistika 1 pacientky Eriky, výrazně a přechodně se zvyšuje při destrukci žlázy při silentní tyreoiditidě vyvolané například biologickou léčbou (kazuistika 5). Sledování dynamiky hodnot autoprotilátek mimo výjimečné situace v péči o pacienty s CLT nemá význam. Na druhé straně je průkaz protilátek pro perspektivu tyreoidálního onemocnění důležitý. I eufunkční osoby s prokázanými protilátkami mají být o nálezu informovány a dispenzarizovány (kazuistika 4). Při pozitivitě hrozí nejen zvýšené riziko rozvoje do plné hypotyreózy, ale i riziko poruchy funkce vlivem některých léků.

K základním vyšetřovacím metodám patří UZ. Horní norma pro velikost ŠŽ u žen je 18 ml, u mužů 22 ml, pokud je větší, označujeme ji názvem struma. V zemích s dostatečným jodovým zásobením jsou ŠŽ spíše menší. Atrofická ŠŽ je buď konečným stadiem strumy při Hashimotově tyreoiditidě, nebo je CLT primárně provázena atrofií. Ultrazvukové vyšetření umožní odhalení nodozit, přestavby, změn struktury a echogenity. Suspektní uzel je důvodem k FNAB, v překrvené žláze, zvláště při toxikóze, však nemusí být výsledek spolehlivý. Doplnění elastografií rozvahu o operaci podpoří (spolu s dalšími faktory – kazuistika 2).

Podle hodnoty a závažnosti poruchy funkce označujeme hypotyreózu za formu subklinickou nebo plně rozvinutou. Subklinická, latentní (chemická) hypotyreóza je označením pro minimální snížení tyreoidální funkce, klinické obtíže nebývají zřejmé, záchyt je spíše náhodný (screening), zvláště u rodin s familiární zátěží. Je definována mírně zvýšenou hodnotou TSH (do 10,0 mIU/l), zatímco hodnoty periferních hormonů (T4 – FT4 i T3) jsou v normě, ale často se blíží dolní hranici. Tyto osoby lze za určitých okolností pouze sledovat. V zemích s dostatečným příjmem jodu má subklinickou hypotyreózu 8–17 % osob starších 55–60 let, prohloubení subklinické hypotyreózy do plné nastane ročně asi u 4–10 %. Otázka substituční léčby u osob se subklinickou hypotyreózou je stále předmětem diskuse, léčba má své odpůrce i příz­niv­ce. Jednoznačně je léčba indikována v graviditě, u osob se strumou na podkladě CLT, případně s přítomností uzlů a po resekcích štítné žlázy, protože hrozí riziko růstu zbytků žlázy a vzniku karcinomu či jiné malignity. Vhodná je u osob s hypercholesterolemií. U Pavla (kazuistika 4), kterému je nyní 50 let a je zcela asymptomatický, je podstatná výrazná pozitivita TPOAb. Proto lze očekávat rozvoj (subklinické) hypotyreózy; kontroly TSH by měly probíhat v intervalu 6–12 mě­sí­ců. Diskuse o nutnosti léčby subklinické hypotyreózy nekončí, jsou podávány doklady o zbytečnosti, či naopak prospěchu léčby. Jednoznačné je však doporučení ke sledování těchto osob, zvláště pak při přítomnosti autoprotilátek.

Plně rozvinutá hypotyreóza (overt) je provázena klinickými příznaky, elevací hodnot TSH přesahujících 10,0 mIU/l a poklesem koncentrace T4 (FT4) pod normu, hodnota T3 může dlouho zůstat v normě, třeba jen podprůměrné. Léčba je jednoznačně indikována, u mladých, celkově zdravých je možné podat plnou dávku ihned, u starších či polymorbidních začneme nižší dávkou a zvolna ji zvyšujeme.

Léčba snížené funkce ŠŽ levotyroxinem v tabletách není nákladná, je prověřena téměř stoletou praxí, v Anglii je levotyroxin po simvastatinu a acylpyrinu na třetím místě v preskripci. V Evropě je k dispozici výhradně v čisté chemické formě, pro specifické případy je dostupný k intravenózní aplikaci, vyvíjí se i forma gelová a v roztoku (ty u nás dostupné nejsou). Pro výjimečné případy lze získat tablety tri­jod­ty­ro­ni­nu, ve Spojených státech amerických se vyrábí ještě organopreparát.

Dávka levotyroxinu závisí na celkovém zdravotním stavu pacienta, hloubce hypotyreózy, schopnosti organismu lék absorbovat, protože se rozpouští především v kyselém prostředí. Substituční dávka je závislá na věku a tělesné hmotnosti, při výrazném kolísání hmotnosti je nutné léčbu upravovat. Významná je možnost interference s další medikací, některé léky absorpci levotyroxinu ovlivňují, jako například antagonisté H₂ receptorů, antacida, sloučeniny hliníku, železo, statiny ve vysokých dávkách, inhibitory tyrozinkinázy, vápník, selen, hořčík, zinek, které jsou často obsaženy v multivitaminech. Absorpci může ovlivnit i strava s nadbytkem vlákniny a sóji. Obecně platí, že u seniorů se potřeba dávky v průběhu let snižuje (kazuistika 1). Důležitá je i schopnost organismu de­jo­do­vat T4 na metabolicky účinný T3. Produkce T4 za fyziologických okolností je kolem 80 µg denně, absorpce T4 z horní části gastrointestinálního traktu dosahuje 80–90 %, takže většinou (ale se značnou variační šíří) dávka 100 µg T4 plně nahradí chybějící produkci ŠŽ. Pokud je nezbytné množství T4 vyšší než 150–200 µg, měl by lékař zkoumat příčinu, obdobně by se měl zamyslet nad případným kolísáním hodnot TSH. Ne vzácně podchytíme nemocné s neléčenou celiakií, u nich je absorpce levotyroxinu výrazně snížena a po zahájení bezlepkové diety lze dávku snížit často až o 50 %. Zcela výjimečně mají zvláště starší pacienti po ranním požití tablet pocit palpitací, pak je možné zkusit užívat lék na noc, ale v odstupu nejméně dvou hodin od posledního jídla. Běžně se však tento postup nedoporučuje.

U dvou členů rodiny se autoimunitní tyreoidální onemocnění projevilo zvýšenou činností ŠŽ – GB chorobou s hypertyreózou. Tyreostatika jsou využívána od 50. let minulého století, pro běžnou praxi jsou k dispozici dva typy léků – thiamazol/karbimazol a propylthiouracyl. Mají odlišné působení i částečně odlišné negativní dopady, při alergii je možné je zaměnit. Po dosažení eufunkce může být postup konzervativní, asi 30 % osob má po ukončení léčby šanci na trvalou remisi, eventuálně přejde spontánně do hypotyreózy. Spolehlivá predikce však neexistuje. Pokud volíme radikální postup, tj. operaci ŠŽ nebo radiojod, zvažujeme výhody i negativa. Léčba tyreotoxikózy radiojodem je šetrná, má letitou tradici, je preferována především v USA, v ČR je indikována především u starší populace. Obavy ze záření a rizika vzniku malignity byly vyvráceny řadou dlouhodobých studií. Operační řešení je využíváno spíše u mladší populace v situaci, kde očekáváme vysoké profesní nasazení se stresem, u sportovců (viz Petr – kazuistika 3), u žen plánujících graviditu, u osob s komorbiditami, jako je diabetes mellitus 1. typu, a samozřejmě při suspekci na současnou neoplazii ve ŠŽ (kazuistika  2 – Jolana).

I dlouhodobá léčba tyreotoxikózy minimální dávkou ty­reo­sta­ti­ka je možná, ale pacient musí být trvale pod kontrolou. Studie dokládají, že nedostatečně léčená tyreotoxikóza nebo subklinická varianta jsou pro životní perspektivy nevýhodné. Metaanalýza z roku 2017 dokládá zvýšené riziko všech příčin mortality (poměr rizik [hazard ratio, HR] 1,27) i kardiovaskulární úmrtnost při zaměření pouze na kardiovaskulární příčiny (HR 1,29) ve srovnání s osobami bez toxické strumy. Pro osoby s GB chorobou ve srovnání s pacienty bez tohoto onemocnění představoval HR 1,14, při srovnání osob s toxickou a netoxickou strumou byla tato hodnota ještě vyšší (1,42) [5]. Další studie dokládá [6], že kumulativní období suprimovaného TSH jak u léčených, tak u neléčených hypertyreózních osob zvyšuje mortalitu. Autoři se domnívají, že jde spíše o neschopnost udržovat eutyreoidní stav než o chybění léčby. O tom, že i subklinické tyreoidální poruchy mohou ovlivnit mortalitu, diskutuje další studie z USA [7]. Z dlouhodobého sledování 12 584 osob vyplývá, že hraničně vyšší hodnoty TSH ve srovnání s jeho středními normálními hodnotami byly asociovány se zvýšeným rizikem mortality, a to jak kardiovaskulární, tak v důsledku malignity. Neléčená subklinická hypotyreóza má potencionální dopad na kar­dio­vas­ku­lár­ní systém a na kognitivní funkce, ale patrně jde o urči­té skupiny osob s ohledem na věk a pohlaví [8,9]. Uvažuje se i o tom, že by normy pro TSH měly být reevaluovány.

Po léta se poukazuje na to, že žláza postižená autoimunitním procesem je ohrožena zvýšeným rizikem rozvoje karcinomu. Uvádí se, že až u 10 % osob operovaných pro GB a léčených tyreostatiky je spíše náhodně odhalen papilární karcinom (PTC), častěji mikrokarcinom. Roli snad mimo jiné hraje přítomnost lymfocytoplazmocytární infiltrace, hovoří o tom např. studie [10], která se zaměřila na nálezy v cytologickém materiálu z FNAB: u Hashimotovy tyreoiditidy (HT) bylo malignit zachyceno 23,3 % oproti 15,9 % (p < 0,01) z materiálu non HT. Jednoznačná souvislost však prokázána není. Problematice nových pohledů na diagnostiku a léčbu karcinomů ŠŽ v ČR se v přehledné práci věnuje Vlček a kol. [11].

V kazuistice 5 upozorňujeme na dopady biologické léčby využívající výrazné imunomodulace. Tato léčba může iniciovat rozvoj endokrinní poruchy, a to nejčastěji poruch funkce ŠŽ, méně často hypofýzy. Fáze silentní tyreoiditidy provázené destrukcí tkáně ŠŽ a uvolněním hormonů ŠŽ do oběhu se projeví hypertyreózou, vzápětí následuje trvalá hypotyreóza. Zvláště citlivé jsou osoby s již existující CLT. V kazuistice 5 nebyl pacient před zahájením biologické léčby na možnost CLT vyšetřen. Po zahájení biologické léčby dochází k rozvoji tyreotoxikózy za 5,3 týdne (medián), ale až v 67 % může být průběh asymptomatický. Rozvoj hypotyreózy nastupuje v rozmezí 3,4–48,7 týdne (medián 10,4 týdne). Protilátky jsou pozitivní jen u části nemocných (TPOAb u 45 %, TgAb u 33 %) [12,13].

Závěr

Struma byla dříve hlavním představitelem tyreopatií. Po sedm­de­sá­ti letech jodace soli a potravin již tento příznak mizí. Naopak se častěji setkáme s onemocněním štítné žlázy autoimunitního původu a štítná žláza je spíše malá. Diagnostika založená pouze na hodnocení klinických příznaků podchytí nemocné s mnohdy již pokročilým průběhem choroby. Vyšetření základních laboratorních ukazatelů, tj. TSH, autoprotilátek a sérové koncentrace tyroxinu, poskytne základní informaci. Při znalosti rodinné anamnézy můžeme určité choroby očekávat a osoby se zvýšeným rizikem v rámci prevence sledovat. To dokládá kazuistika čtyř členů rodiny. Pátá kazuistika upozorňuje na možné negativní dopady biologické léčby na štítnou žlázu.

Zkratky použité v kazuistikách

OA – osobní anamnéza; RA – rodinná anamnéza

FT4 – volný tyroxin, norma 11,5–22,7 pmol/l

TgAb – protilátka proti tyreoglobulinu, norma < 60 kIU/l

TPOAb – protilátka proti tyreoidální peroxidáze, norma < 60 kIU/l

TRAK – protilátka proti TSH receptoru, norma < 1,5 IU/l

TSH – tyreostimulační hormon, norma 0,350–4,500 mIU/l