Klinické zkušenosti s agomelatinem
Agomelatin, novější antidepresivum s unikátním mechanismem účinku, je agonistou melatoninových receptorů MT1 a MT2 a zároveň antagonistou serotoninových receptorů 5‑HT2C. Je jediným představitelem skupiny MASSA (Melatonin Agonist and Selective Serotonin Antagonist). Předpokládá se, že antidepresivní účinek agomelatinu je zprostředkován resynchronizací cirkadiánních rytmů. Agomelatin působí nejen antidepresivně, ale i anxiolyticky. Má rychlý nástup účinku, je velmi dobře snášen a nevytváří syndrom z vysazení.
Úvod
Mezi nejčastěji předepisovaná léčiva patří antidepresiva. Přispívá k tomu fakt, že deprese se řadí mezi pět nejčastějších onemocnění na světě. Výběr vhodného antidepresiva patří ke klíčovým momentům úspěšné terapie. V současnosti je k dispozici téměř padesát různých látek s antidepresivním účinkem, které se liší mechanismem účinku, působením na jednotlivé příznaky i různou mírou nežádoucích účinků. Široký výběr antidepresiv poskytuje možnosti ovlivnění nejen různých klinických forem deprese, ale umožňuje i úpravu příznaků, které s depresí souvisejí, jako jsou např. úzkost nebo porucha spánku.
Agomelatin působí jako agonista melatoninových receptorů MT1 i MT2. Aktivace receptorů MT1 navozuje spánek a aktivace MT2 ve spolupráci s receptory 5‑HT2C, které antagonizuje, upravuje cirkadiánní rytmus [1, 2]. Tato blokáda se pravděpodobně nejvíce podílí na antidepresivním a anxiolytickém působení agomelatinu.
Depresivní porucha vede ke snížení sekrece melatoninu a narušuje architektoniku spánku. Agomelatin má chronobiologické účinky, má schopnost změnit rytmus spánek/bdění podle toho, ve které denní době je podán. Pacienti s depresí mají narušené chronobiologické rytmy, jejichž úpravu lze navodit spánkovou deprivací nebo podáváním agomelatinu [3]. Agomelatin není potřeba titrovat. Podává se v jedné večerní dávce 25 mg. Pokud po dvou týdnech podávání není dosaženo zlepšení, lze dávku zvýšit na 50 mg denně. Agomelatin má rychlý nástup účinku, je velmi dobře snášen [4]. Doba léčby agomelatinem trvá jako při podávání jiných antidepresiv nejméně dalších šest měsíců po odeznění deprese. Léčba může být ukončena náhle, bez postupného snižování dávky, protože agomelatin nevytváří syndrom z vysazení [5].
Kazuistika
Jedná se o případ 63leté ženy, u níž se rozvinula depresivní epizoda, suspektně v souvislosti s fyzickou i psychickou zátěží při ošetřování vážně nemocného manžela.
Osobní anamnéza
Rodinná i osobní anamnéza byla bez pozoruhodností. Pacientka byla tělesně zdráva, neužívala žádné léky. Pacientka měla základní vzdělání a celý život pracovala v dělnických profesích. Povahově se hodnotila jako činorodá, pracovitá, většinu života spokojená. Nikdy nebyla léčena ani vyšetřena psychiatrem. Byla abstinentka a kuřačka (30 cigaret denně). Před lety užívala několik týdnů anxiolytikum bromazepam, jež jí předepsal praktický lékař kvůli nespavosti a „žaludeční neuróze“. Tento lék jí nevyhovoval, byla po něm přes den ospalá.
Nynější onemocnění
Pacientka byla k psychiatrovi dovedena dcerou, která byla matčiným stavem znepokojena. Dcera popisovala asi měsíc trvající propad nálady, úzkosti, vyčerpání a poruchy usínání. Poslední týden se přidaly také málomluvnost, výrazné zpomalení myšlení, nerozhodnost a spánková inverze (měla tendenci polehávat přes den, v noci nespala).
Pacientka při rozhovoru s psychiatrem mluvila málo. Popisovala své potíže jako vnitřní neklid, lenost a únavu. Také měla pocity splynutí dne i noci, nekonečného dne, ve kterém nic nezvládla, a ve kterém proto nikdy nenastal stav odpočinku.
Léčba a další průběh
Léčba byla zahájena podáváním 25 mg agomelatinu v jedné večerní dávce. K částečné úpravě příznaků došlo desátý den léčby, zvýšila se energie, zrychlilo se psychomotorické tempo a mírně se upravil spánek. Nicméně poté do konce třetího týdne už úprava nepokračovala. Dávka byla proto zvýšena na dvojnásobek – pacientka užívala 50 mg agomelatinu. Zásadní zlepšení příznaků nastalo pátý týden léčby, kdy začala významně odeznívat anxieta, vnitřní neklid, pocity vyčerpanosti. Postupně pacientka dosáhla také kvalitního šestihodinového spánku, jehož délka pro ni byla obvyklá. Bylo dosaženo úplné remise. Agomelatin pacientka tolerovala dobře, nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky. Přídatná medikace nebyla nutná. Celkově léčba trvala šest měsíců, což je minimální doporučená délka léčby u všech antidepresiv. Relaps ani vznik nové epizody nebyl zaznamenán.
Diskuse
Není neobvyklé, že první epizoda deprese vznikne ve vyšším věku a jejím spouštěcím faktorem je životní změna, která může být nenadálá, ale i očekávaná. Touto změnou mohlo být u pacientky narušení životního rytmu (nutnost pečovat celodenně o manžela) nebo/a změna životní role (manželka-ošetřovatelka).
Agomelatin byl pro léčbu zvolen z důvodů rychlého nástupu účinku, k němuž zpravidla dochází po jednom až dvou týdnech léčby. Zároveň je agomelatin schopen redukovat komorbidní úzkost. Na rozdíl od antidepresiv ze skupiny SSRI (inhibitory zpětného vychytávání serotoninu) potlačuje nejen patologické negativní emoce, ale je schopen zlepšit emoce pozitivní. Zmírňuje tak anhedonii, která je méně ovlivnitelná SSRI nebo antidepresivy s duálním působením (např. venlafaxinem). Zlepšením pozitivních emocí agomelatin předchází vzniku emoční oploštělosti. Navíc má agomelatin prostřednictvím resynchronizace cirkadiánních rytmů pozitivní vliv na spánkový rytmus. Je velmi dobře snášen, nevyvolává gastrointestinální potíže ani nezvyšuje tělesnou hmotnost. Výhodou agomelatinu je také absence vlivu na kardiovaskulární systém i na glukózový metabolismus. Agomelatin ani v případě náhlého ukončení léčby nevyvolává příznaky z vysazení.
Seznam použité literatury
- [1] Bourin M, Mocaer E, Porsolt R. Antidepressant‑like activity of S 20098 (agomelatine) in the forced swimming test in rodents: involvement of melatonin and serotonin receptors. J Psych Neurosci 2004; 29: 126–133.
- [2] Landolt HP, Wehrle R. Antagonism of serotonergic 5‑HT2A/2C receptors: mutual improvement of sleep, cognition and mood? Eur J Neurosci 2009; 9: 1795–1809.
- [3] Švestka J. Sleep deprivation therapy. Neuro Endocrinol Lett 2008; 29 (Suppl 1): 65–92.
- [4] Kasper S, Hajak G, Wulff K, et al. Efficacy of the novel antidepressant agomelatine on the circadian rest‑activity cycle and depressive and anxiety symptoms in patients with major depressive disorder: a randomized, double‑blind comparison with sertraline. J Clin Psychiatry 2010; 71: 109–120.
- [5] Montgomery SA, Kennedy SH, Burrows GD, et al. Absence of dicontinuation symptoms with agomelatine anod occurence discontinuation symptoms with paroxetine: a randomized, double blind, placebo‑controlled discontinuation study. Int Clin Psychopharmacol 2004; 19: 271–280.