Léčba fixní kombinací dapagliflozin/metformin
Souhrn:
Diabetes mellitus 2. typu je velmi rozšířenou metabolickou chorobou a v současné době máme v našich ordinacích k dispozici celou škálu nových perorálních antidiabetik. Lékem první volby je metformin, který má prokázán dlouhodobý příznivý efekt na kardiovaskulární morbiditu i mortalitu. Při nedostatečné kompenzaci metforminem máme možnost volby kombinace antidiabetik. Mezi novější přípravky patří glifloziny, jejichž výhodou je nejen snižování plazmatické koncentrace glukózy nalačno i postprandiálně, ale i redukce hmotnosti a krevního tlaku. V kasuistice je popsán případ 39leté pacientky, která záměnou jiné fixní kombinace za fixní kombinaci dapagliflozin/metformin dosáhla výrazného zlepšení kompenzace diabetu mellitu 2. typu.
Key words: type 2 diabetes mellitus – dapagliflozin – metformin – fixed dose combination.
Summary:
Type 2 diabetes mellitus is a widely disseminated metabolic disease, and there is a broad range of new oral hypoglycemic agents available in our clinical practice. Because of its long term beneficial effects on cardiovascular morbidity and mortality, metformin is considered as a drug of the first choice. In case of unsatisfactory treatment results there is an option to use a combination of oral hypoglycemic agents. Gliflozins represent a newer class of agents with the advantage of not only lowering fasting and postprandial plasma glucose levels but also reducing the weight and high blood pressure. In a case study presented here we described a story of 39 years old female patient who achieved significant improvement of her type 2 diabetes mellitus taking accidentaly the combination of dapagliflozin/metformin instead of other drug combination.
Úvod
Diabetes mellitus 2. typu je heterogenní skupina onemocnění, jejichž společným rysem je hyperglykemie a její důsledky pro organismus. Kromě inzulinové rezistence ve svalech, v tukové tkáni i v játrech, kromě poruchy sekrece inzulinu, inkretinového defektu a dalších změn je významná také zvýšená renální reabsorpce glukózy – zvýšená exprese transportérů pro glukózu a sodík SGLT2 (sodium‑glucose co‑transporter 2) jako určitá adaptace organismu na hyperglykemii. Inhibice SGLT2 pomocí gliflozinů umožňuje posunout renální práh k nižším hodnotám glykemie, než je obvyklé u osob bez diabetu, denní ztráta glukózy glykosuriií pak představuje přibližně 70 g. Důsledkem podávání gliflozinů je nejen snížení glykemie, hodnot glykovaného hemoglobinu, ale také pokles tělesné hmotnosti pacienta a snížení krevního tlaku, které souvisí s volumovou ztrátou (asi 300–400 ml/den) v důsledku glykosurie.
Kasuistika
Pacientka, 39 let, je léčena pro diabetes mellitus 2. typu od roku 2012, tedy od svých35 let. Onemocnění bylo diagnostikováno náhodně obvodní lékařkou při odběrech krve; byla zjištěna glykemie nalačno 18,87 mmol/l 
a glykosurie C++++. Pacientka byla do té doby léčena pouze pro hypertenzi I. stupně kombinací antihypertenziv (zhruba 5 let). V rodině trpí diabetem matka pacientky, je léčena inzulinoterapií. Při prvním vyšetření v naší diabetologické ambulanci byla pacientce naměřena glykemie po snídani 20,5 mmol/l, při vyšetření C‑peptidu nalačno a po stimulaci byly zjištěny hodnoty 506 pmol/l, respektive 874 pmol/l (referenční rozmezí v naší laboratoři 300–2 350 pmol/). Byla zahájena léčba metforminem v dávce 500 mg podávané 3krát denně při jídle (tab. 1). Hmotnost pacientky na počátku léčby činila 90,5 kg při výšce 164 cm a BMI 33,5 kg/m2. Při této léčbě zůstávaly hodnoty glykovaného hemoglobinu dále v rozmezí 57–59 mmol/mol. Léčba pokračovala podáváním metforminu v přípravku s prodlouženým uvolňováním (XR) v dávce 1 500 mg užívané večer při jídle. Ke konci roku 2013 byla vzhledem k hodnotám glykovaného hemoglobinu 60 mmol/mol a hmotnosti 93 kg léčba změněna na fixní kombinaci perorálních antidiabetik vildagliptin 50 mg/metformin 850 mg podávanou dvakrát denně při jídle. Při další kontrole v únoru 2014 byla naměřena hodnota glykovaného hemoglobinu 50 mmol/mol a hmotnost 90,5 kg.
V červnu 2014 byla diagnostikována prostá diabetická retinopatie s počínající makulopatií, do této doby byl oční nález negativní. Pacientka nevykazovala žádné jiné komplikace diabetu, mikroalbuminurie byla opakovaně negativní. Stav kompenzace diabetu se u pacientky v průběhu dalších měsíců postupně zhoršoval i vlivem non‑compliance s dodržováním diety. V srpnu 2014 se tělesná hmotnost pacientky zvýšila až na 95,5 kg a hodnota glykovaného hemoglobinu na 60 mmol/mol. V listopadu téhož roku byl naměřen glykovaný hemoglobin 51 mmol/mol a hmotnost pacientky dosahovala 92 kg. Od počátku léčby byla pacientka vybavena glukometrem a postprandiální glykemie naměřené v domácím prostředí se pohybovaly v rozmezí 5,7–11,8 mmol/l.
Při kontrole v červenci 2015 byly laboratorní hodnoty glykovaného hemoglobinu 62 mmol/mol, glykemie nalačno 12,1 mmol/l a hmotnost 94,5 kg. Léčba byla změněna na kombinaci metforminu podávaného v dávce 850 mg dvakrát denně při jídle a dapagliflozinu podávaného ráno v dávce 10 mg. Při zahájení léčby dapagliflozinem byla pacientka poučena o nutnosti dodržovat dostatečný pitný režim a dbát na zvýšenou osobní hygienu jako prevenci vzniku případných nežádoucích účinků léčby. Po měsíci léčby touto kombinací se pacientka dostavila do ordinace mimo termín kontroly se stížností na svědění v oblasti genitálií. Současně udávala, že i málo pila, jinak ale přípravek snášela dobře. Pacientka byla opětovně poučena o nutnosti zvýšeného příjmu tekutin a o nezbytnosti dodržování pečlivé osobní hygieny; léčba byla ponechána.
V průběhu následujících měsíců pokračovala léčba dapagliflozinem v podobě fixní kombinace dapagliflozin 5 mg/metformin 850 mg podávané dvakrát denně při jídle. Došlo k postupnému hmotnostnímu úbytku a k poklesu hodnot glykovaného hemoglobinu. Při poslední kontrole letos v květnu pacientka vážila 81 kg, hodnota glykovaného hemoglobinu představovala 52 mmol/mol a hodnota krevního tlaku 133/79 mm Hg. Domácí měření postprandiálních glykemií ukazovalo rozmezí 7,5–10,9 mmol/l a krevní tlak v rozmezí 124/78–120/74 mm Hg.
Diskuse
Moderní léčba pacientů s diabetes mellitus 2. typu fixními kombinacemi perorálních antidiabetik má své opodstatnění. Limitujícím faktorem je hodnota glykovaného hemoglobinu stanovená na 60 mmol/mol. Důležitá je ale rovněž spolupráce pacienta – jeho dobrá adherence k léčbě a k dietnímu režimu. I přes non‑compliance naší pacientky na počátku i v průběhu léčby, která se týkala dodržování diety a pitného režimu, bylo dosaženo uspokojivých léčebných výsledků a požadované kompenzace onemocnění jak na úrovni hodnot glykovaného hemoglobinu, tak i z hlediska snížení tělesné hmotnosti a krevního tlaku.
Závěr
Kasuistika naší pacientky dokazuje správnost zvoleného léčebného postupu a nutnost trpělivé a opakované edukace při změně léčby. Původní léčba fixní kombinací vildagliptin 50 mg/metformin 850 mg, která byla podávána dvakrát denně, aniž se podařilo dosáhnout léčebného cíle, byla nahrazena fixní kombinací dapagliflozin 5 mg/metformin 850 mg podávanou taktéž dvakrát denně. Nově nastavená léčba vedla ke zlepšení kompenzace – ke snížení hodnot glykovaného hemoglobinu, kterých se předchozí léčbou nedařilo dosáhnout zejména kvůli špatné compliance pacientky s dietním režimem, ale i k úbytku tělesné hmotnosti a k velmi uspokojivé úpravě krevního tlaku.