Léčba teriflunomidem − data z reálné praxe

Informace z reálné klinické praxe jsou u každého léku pečlivě sledovány a zaznamenávány. Dokáží o léčbě konkrétních nemocných s jejich různorodostí poskytnout cenné informace, které nemusejí klinické studie s přesně specifikovanými skupinami pacientů postihnout. Mohou potvrdit předpokládaná očekávání, doložit dlouhodobé účinky terapie, nebo naopak odhalit nežádoucí účinky léčby nezaznamenané během klinického hodnocení.

V roce 2019 byly publikovány zajímavé práce sledující v reálném prostředí léčbu teriflunomidem (studie fáze IV) [1,2]. Teriflunomid je imunomodulační lék s protizánětlivými účinky indikovaný k terapii relabující remitující roztroušené sklerózy (RS), je schválen ve více než 80 zemích. Teriflunomid redukuje proliferaci aktivovaných T a B lymfocytů. Je podáván perorálně jednou denně v dávce 14 mg.

Průběh RS je variabilní a těžko predikovatelný, hlavním cílem léčby je snížení rizika relapsu a progrese disability. Demografické parametry a management pacientů s tímto onemocněním se liší podle oblasti. Některá sledování ukazují rozdíly v geografické distribuci s vyšší prevalencí RS v oblastech dále od rovníku [3,4], jiné práce poukazují na rozdíly v incidenci RS podle etnik – vyšší incidence a rychlejší progrese onemocnění byla doložena u černošské populace [5,6]. Rozdíly je možné zaznamenat také ve vedení léčby – v dostupné léčbě modifikující onemocnění i ve schválených doporučených postupech a praxi. Není zatím zcela jasné, jestli/jak tyto rozdíly ovlivňují výsledky léčby.

Studie TAURUS MS

Cílem klinického hodnocení TAURUS MS fáze IV bylo získat data o účinnosti, snášenlivosti a subjektivní spokojenosti s léčbou teriflunomidem v reálném prostředí u pacientů s RS [2]. Tato prospektivní observační studie probíhala v Německu, celkem bylo k analýze účinnosti zavzato 1 128 pacientů. Zahrnuti byli pacienti starší 18 let s diagnózou relabující remitující RS, u nichž nebyla žádná kontraindikace k podávání léčby. Průměrný věk nemocných byl 44,9 (± 10,2) roku, 67,5 % tvořily ženy. Většina nemocných (70,4 %) měla skóre disability (Expanded Disability Status Scale, EDSS) ≤ 3,5. Míra disability zahrnovala široké rozpětí, průměrná hodnota EDSS představovala 2,3 ± 1,5. Průměrná doba od stanovení diagnózy RS byla 8,9 ± 7,6 roku. V průběhu 24měsíční periody byl průměrný počet relapsů onemocnění 0,95 ± 1,10.

Bez předchozí léčby před vstupem do klinického hodnocení bylo 280 nemocných (24,8 %). Z 848 již dříve léčených pacientů (75,2 %) se jich 37,2 % rozhodlo ukončit léčbu samo, u 24,5 % rozhodl o ukončení lékař a u 33,1 % šlo o společné rozhodnutí (žádná data nemáme u 5,2 %). Důvodem ukončení předchozí terapie byly u 59,0 % nežádoucí účinky, u 24,2 % nedostatečná účinnost léčby, u 16,2 % přání přejít na perorální léčbu modifikující onemocnění (disease modifying therapy, DMT) a v 10,4 % případů šlo o požadavek přerušení léčby. Dříve léčení pacienti dostávali nejčastěji glatiramer acetát (10,6 %), subkutánní interferon β 1a (9,3 %), intramuskulární interferon β 1a (6,6 %) nebo β 1b (6,6 %).

Teriflunomid byl podáván denně v dávce 14 mg, nemocní byli sledováni po dobu 24 měsíců (průměrně 16,3 ± 9,1 měsíce). Po 12 měsících léčby teriflunomidem byl průměrný roční počet relapsů (annualized relapse rate, ARR) 0,24 ± 0,53 (95% interval spolehlivosti [CI] 0,20−0,28) a po 24 měsících léčby 0,35 ± 0,68 (95% CI 0,29−0,41). Rozdíl ve výskytu relapsů ukazuje graf 1. Zaznamenávány byly tzv. výsledky hlášené pacienty (patient reported outcomes, PRO). K subjektivnímu hodnocení spokojenosti byl užit dotazník TSQM 9 (Treatment Satisfaction Questionnaire for Medication). V průběhu sledování došlo ke zlepšení ve všech třech doménách. Skóre zaznamenávající účinnost léčby se od začátku sledování zvýšilo průměrně o 5,8 ± 29,9 bodu. Na stupnici hodnotící míru únavy (Fatigue Severity Scale, FSS) byly v průběhu léčby zaznamenány pouze nepatrné změny.

Studie fáze IV Teri PRO

Klinická studie fáze IV Teri PRO se zaměřila na hodnocení léčby vnímané pacienty (PRO, viz výše) [1]. Tato zjištění mohou přinést další informace o vlivu léčby na běžný život nemocného a vzhledem k reálnému prostředí a širšímu spektru pacientů mohou pomoci najít vodítka pro výběr konkrétního léku pro konkrétního pacienta.

Teriflunomidem bylo léčeno po dobu 48 týdnů celkem 1 000 nemocných. Primárním cílovým ukazatelem studie byla spokojenost pacientů s léčbou zaznamenávaná pomocí dotazníku TSQM, verze 1.4. Sekundárními cílovými ukazateli byla skóre hodnocení disability EDSS, MSPS (Multiple Sclerosis Performance Scale), PDDS (Patient Determined Disease Steps) a výskyt nežádoucích účinků.

U pacientů byla zaznamenána vysoká spokojenost s léčbou (skóre TSQM v týdnu 48 bylo 68,2), u nemocných, kde došlo ke změně léčby (tzv. switch) na teriflunomid, byl zaznamenán nárůst spokojenosti. Výskyt nežádoucích účinků byl srovnatelný s registračními klinickými studiemi [1]. Spokojenost pacientů s podávanou léčbou zvyšuje adherenci nemocných a přispívá tak k lepším léčebným výsledkům.

Post hoc analýza

Jak již bylo zmíněno, demografické charakteristiky i management pacientů s RS (schválené guidelines, dostupná léčiva, předepisovací zvyklosti) se liší podle geografické oblasti a není zcela jasné, do jaké míry tyto rozdíly ovlivňují výsledky terapie. Cílem post hoc analýzy, jejíž výsledky byly publikovány v letošním roce [7], bylo zhodnotit podávání teriflunomidu ve Spojených státech (US – ve Spojených státech amerických; n = 545) a ve „zbytku světa“ (ROW – rest of world; n = 455). Nemocní s relabující formou RS dostávali léčbu teriflunomidem podle lokálních doporučení. Charakteristiky pacientů obou skupin uvádí tabulka 1. Zvlášť byla zkoumána skupina černošské populace, u níž je doložena vyšší závažnost onemocnění.

V rameni ROW byl zaznamenán nižší průměrný věk pacientů, kratší doba od prvních symptomů a nižší průměrné skóre EDSS na počátku hodnocení v porovnání s ramenem US (p < 0,0001). Hodnocená skóre vykazovala ve 48. týdnu zlepšení v obou skupinách, míra disability byla stabilní v obou skupinách (navzdory rozdílné počáteční úrovni). Podíl pacientů, kteří zaznamenali během sledování nežádoucí účinky, byl v obou skupinách rovněž podobný. Méně pacientů v rameni US uvádělo ztenčení vlasů (16,1 % vs. 31,2 %). Při srovnání v rámci US ramene vykazovala černošská populace srovnatelné počáteční charakteristiky a obdobnou změnu PRO.

Autoři publikace shrnují, že navzdory rozdílným charakteristikám pacientů v obou ramenech a odlišnostem ve vedení léčby (daných regionálně i charakterem pacientů) byly spokojenost s léčbou i účinnost teriflunomidu (stabilita disability) v obou skupinách srovnatelné. V této analýze nebyly u černošské populace doloženy odlišnosti ve vstupních charakteristikách ani změny během léčby oproti zbytku pacientů v rameni US (kde bylo jejich zastoupení analyzovatelné, nicméně vzorek populace není pro závěry ještě dostatečně reprezentativní).

Redakčně zpracovala PharmDr. Kateřina Viktorová