Pacientka s těžkou formou psoriázy a onkologickým onemocněním léčená guselkumabem
Souhrn
Tivadar S, Gkalpakiotis S. Pacientka s těžkou formou psoriázy a onkologickým onemocněním léčená guselkumabem. Remedia 2023; 33: 283–285.
Terapie psoriázy může být vzhledem k riziku asociovaných i neasociovaných komorbidit v některých případech značně komplikovaná. Při snaze o výběr správné terapie musí být zohledňována jak účinnost, tak i bezpečnost nabízeného přípravku. V této kazuistice je popsán případ pacientky s těžkou formou psoriázy, onkologickou anamnézou a nefropatií, která je dlouhodobě léčena guselkumabem.
Klíčová slova: psoriáza – onkologické onemocnění – nefropatie – biologická terapie – guselkumab.
Summary
Tivadar S, Gkalpakiotis S. A female patient with severe psoriasis and an oncological illness, treated with guselkumab. Remedia 2023; 33: 283–285.
Treatment of psoriasis may be quite complicated, given the risk of both associated and non‑associated comorbidities. When searching for the best therapy, one must take not only its effectiveness but also its safety into account. This case study concerns a female patient with severe psoriasis, history of an oncological illness and nephropathy, undergoing a long‑term treatment with guselkumab.
Key words: psoriasis – oncological illness – nephropathy – biological therapy – guselkumab.
Úvod
Psoriáza patří do skupiny chronických zánětlivých onemocnění kůže často asociovaných s dalšími komorbiditami. Nejčastěji jsou souběžně postiženy klouby (psoriatická artritida a Bechtěrevova nemoc), gastrointestinální trakt (Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida) nebo oči (uveitida či episkleritida). Kromě toho je u pacientů s psoriázou častý výskyt metabolického syndromu a psychosociálních obtíží, zejména deprese [1]. Někteří pacienti během života vyvinou zhoubné nádorové onemocnění či jiné závažné celkové onemocnění. Neléčená lupénka může vzhledem k subjektivním potížím, sociální zátěži a komorbiditám významně zhoršovat kvalitu života a také zkracovat jeho délku [2,3].
Terapie psoriázy záleží na rozsahu onemocnění. V případě středně těžké až těžké formy psoriázy je namístě systémová léčba, kterou lze rozdělit na klasickou (fototerapie, cyklosporin, acitretin, metotrexát) a na moderní (biologická terapie a terapie malými molekulami) [4]. V rámci biologické léčby se podávají monoklonální protilátky blokující cytokiny tumor nekrotizující faktor alfa (TNFα), interleukiny (IL)‑17 nebo IL-23 [5]. Výzvou při výběru terapie bývají pacienti polymorbidní, zejména s onkologickou anamnézou. Popisujeme případ komplikované pacientky trpící současným onkologickým i nefrologickým onemocněním. Po proběhlých neúspěšných nebo kontraindikovaných terapiích u ní guselkumab (protilátka proti IL‑23) prokázal vysokou efektivitu a bezpečnost, s dosažením dlouhodobé remise.
Popis případu
Kazuistika představuje případ 73leté pacientky s letitou anamnézou psoriázy bez nálezu psoriatické artritidy. Pacientka je sledována praktickým lékařem pro řadu chronických nemocí, jako jsou hyperlipidemie, arteriální hypertenze, hyperurikemie a deprese. V roce 2016 jí byl diagnostikován karcinom pravého prsu ve stadiu in situ, podstoupila parciální ablaci prsu s následnou hormonální terapií tamoxifenem po dobu pěti let. Pacientka pokračuje v pravidelných ročních kontrolách na gynekologii, nález je v remisi. V mezidobí byl na mamografii pozorován útvar levého prsu, který je při dalším sledování nesuspektní z malignity. Při preventivním vyšetření moči v říjnu 2022 byla zjištěna proteinurie. Pro nefrotický syndrom následovala hospitalizace na interní klinice s histologickým potvrzením membranózní glomerulonefritidy s pozitivitou na autoprotilátky proti receptoru pro fosfolipázu A2 (anti‑PLA2R+).
V rodině se lupénka nevyskytovala, stran kožních nemocí byla anamnéza nevýznamná, otec zemřel v 65 letech na akutní infarkt myokardu, matka trpěla Alzheimerovou demencí a zemřela v 73 letech, příčina neznámá.
V minulosti byla pacientka kvůli psoriáze v částečném invalidním důchodu, ale nadále aktivně pracovala v obchodě. Nyní pobírá starobní důchod.
V rámci kožní anamnézy první erytematoskvamózní ložisko charakteru psoriázy na pravém koleni vzniklo v roce 1996, kdy ve věku 46 let pacientka podstoupila hysterektomii s ovariektomií pro myomy dělohy. Poté pozorovala postupnou progresi na celé integumentum. V terapii byla po řadu let prováděna topická kortikoidní, keratolytická i emolienční léčba s parciálním klinickým efektem. Poté pro generalizaci lupénky a vysoké skóre PASI (Psoriasis Area and Severity Index) převyšující 10 byla indikována celková terapie. Nejdříve v místě bydliště docházela k opakovaným fotobalneoterapiím, které kožní nález krátkodobě zklidnily. Po častých a rychlých exacerbacích s vysokým PASI (> 10) byla v roce 2006 indikována systémová terapie cyklosporinem. Vzhledem k riziku možných nežádoucích účinků z prolongované terapie cyklosporinem byla pacientka po dvou letech i přes dobrý klinický efekt převedena v červenci 2008 na biologickou terapii efalizumabem, která byla po sedmi měsících ukončena pro neúčinnost. V roce 2009 se na trhu již nacházela další biologická léčba mířená proti molekule TNFα. Po dobu necelých tří let byl formou subkutánních injekcí aplikován etanercept v dvoutýdenních intervalech. Pacientka dosahovala PASI 50 (50% zlepšení PASI) intermitentně, pro deterioraci psoriázy byl do medikace přidán metotrexát podávaný perorálně (p.o.) v dávce 10 mg 1× týdně. Přípravek byl záhy, po dvou měsících, vysazen pro hepatotoxicitu a pozitivitu Mantoux testu. Quantiferon TB Gold test byl negativní, rentgen plic byl bez nálezu svědčícího pro latentní tuberkulózu, ale i přesto byla pacientka pneumologem profylakticky přeléčena isoniazidem.
Při pokračující biologické terapii etanerceptem docházelo k exacerbacím lupénky, na několik měsíců byl vyzkoušen acitretin 10 mg denně s dočasným a pouze parciálním efektem. Proto byla pacientka převedena na ustekinumab (protilátka proti IL‑12/23) s aplikací každé tři měsíce od května 2011. Pacientka byla s terapií spokojena, bylo dosaženo PASI 90 (90% zlepšení PASI). V mezidobí byl při preventivní mamografii pacientce diagnostikován karcinom pravého prsu ve stadiu in situ s následnou chirurgickou a hormonální terapií. Vzhledem k lokalizovanému nálezu nebylo pokračování biologické terapie ošetřujícím onkologem kontraindikováno. V roce 2019 již pacientka nedosahovala při terapii ustekinumabem zlepšení PASI o 50 %. V květnu 2019 u pacientky vystoupala absolutní hodnota PASI na 11,2 s výrazným postižením hřbetů rukou (obr. 1), což mělo výrazný dopad na kvalitu života nemocné, a proto byl proveden switch na guselkumab (anti‑IL‑23). Při této léčbě pacientka až do nynější doby dosahuje PASI téměř 100 (absolutní PASI 0,8), pozorována jsou pouze diskrétní neinfiltrovaná ložiska na zádech a dolních končetinách, ruce jsou kompletně zhojeny (obr. 2). Po celou dobu biologické terapie přetrvává remise onkologického onemocnění prsu i přes vysazení hormonální léčby v roce 2022. Glomerulonefritida, která byla zjištěna během terapie guselkumabem, je stabilizována a dle našeho názoru nesouvisí s podáváním biologické terapie.
Diskuse a závěr
Při komplexním pohledu na pacienta a asociované komorbidity je volba adekvátní terapie psoriázy ovlivněna závažností samotného onemocnění a celkovým stavem pacienta. Při rozhodování u naší pacientky jsme museli brát v potaz současnou anamnézu malignity a nefrologického onemocnění. Z obecného hlediska je dle dostupných metaanalýz samotná psoriáza spojena s mírně zvýšeným rizikem vzniku malignity ve srovnání s běžnou populací (zejména karcinomů kůže a lymfoproliferativních nemocí). Tyto choroby se obecně mohou vyskytovat samostatně (v důsledku kouření, alkoholismu, genetické predispozice, systémového zánětu) nebo mohou být vyvolány předchozí terapií (PUVA fototerapie či celková terapie cyklosporinem) [1,6,7]. Z používaných konvenčních systémových terapeutik (metotrexát, cyklosporin, acitretin) prokázalo zvýšené riziko malignity dlouhodobé užívání cyklosporinu [8]. Samotná biologická terapie (anti‑TNFα, ustekinumab, anti‑IL‑17 a anti‑IL‑23) nebo apremilast nezvyšují riziko onkologických nemocí, vyjma vyššího rizika výskytu nemelanomových kožních nádorů (udáváno vlivem předchozí fototerapie nebo užívání cyklosporinu) při terapii anti‑TNFα [9,10]. U pacientů s probíhajícím onkologickým onemocněním existují data pro bezpečné použití biologik pouze formou kazuistik. Vzhledem k bezpečnostnímu profilu jsou preferovány přípravky ze skupiny anti‑IL‑17 a anti‑IL‑23 [11]. U skupiny pacientů s anamnézou malignity kratší než pět let by mělo být použití biologické terapie nebo apremilastu konzultováno s ošetřujícím onkologem nebo specialistou. Pacienti s těžkou formou lupénky mají také větší riziko vzniku akutního i chronického selhání ledvin (vlivem častějšího výskytu arteriální hypertenze, kardiálního onemocnění, aterosklerózy, diabetu, předchozí nefrotoxické medikace) [12,13].
S příchodem novějších a účinnějších přípravků určených k systémové terapii se nabízejí větší terapeutické možnosti s lepším bezpečnostním profilem. Guselkumab je představitelem moderní biologické terapie středně těžké až těžké formy psoriázy a psoriatické artritidy. Patří do nejnovější skupiny léčiv cílených proti IL‑23. Je to plně humánní monoklonální protilátka selektivně blokující významný prozánětlivý cytokin IL‑23, který se v patogenezi psoriázy podílí na počáteční fázi zánětu a jeho udržování. Guselkumab prokázal svou účinnost a bezpečnost jak v klinických studiích, tak i v reálné klinické praxi [14,15]. Tato data potvrzuje i naše kazuistika, kde pacientka biologicky nenaivní po četných systémových terapiích (fototerapie, cyklosporin, efalizumab, etanercept, metotrexát, acitretin, ustekinumab) a letitých projevech lupénky (trvání 27 let) dosáhla při terapii guselkumabem výborného klinického efektu (dosaženo téměř PASI 100), efekt přetrvává i po čtyřech letech léčby. U naší pacientky nedošlo k recidivě ani progresi onkologického onemocnění při biologické terapii (zpočátku ustekinumab a poté guselkumab), po dobu šesti let u ní přetrvává remise. Při vzniku glomerulonefritidy nebyla biologická léčba po domluvě s nefrologem přerušena, protože došlo ke stabilizaci onemocnění, které je nyní bez další progrese.
Literatura
[1] Aurangabadkar SJ. Comorbidities in psoriasis. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2013; 79(Suppl 7): S10–17.
[2] Finlay AY, Coles EC. The effect of severe psoriasis on the quality of life of 369 patients. Br J Dermatol 1995; 132: 236–244.
[3] Abuabara K, Azfar RS, Shin DB, et al. Cause‑specific mortality in patients with severe psoriasis: a population‑based cohort study in the U.K. Br J Dermatol 2010; 163: 586–592.
[4] Bakshi H, Nagpal M, Singh M, et al. Treatment of Psoriasis: A Comprehensive Review of Entire Therapies. Curr Drug Saf 2020; 15: 82–104.
[5] Dave R, Alkeswani A. An Overview of Biologics for Psoriasis. J Drugs Dermatol 2021; 20: 1246–1247.
[6] Vaengebjerg S, Skov L, Egeberg A, Loft ND. Prevalence, Incidence, and Risk of Cancer in Patients With Psoriasis and Psoriatic Arthritis: A Systematic Review and Meta‑analysis. JAMA Dermatol 2020; 156: 421–429.
[7] Paul CF, Ho VC, McGeown C, et al. Risk of malignancies in psoriasis patients treated with cyclosporine: a 5 y cohort study. J Invest Dermatol 2003; 120: 211–216.
[8] Chou YJ, Wu CY, Pan TY, et al. Risk of malignancy in patients with psoriasis receiving systemic medications: A nested case‑control study. Dermatol Ther 2022; 35: e15804.
[9] Cetkovská P, Kojanová M, Arenberger P, Fabianová J. Současný stav moderní léčby psoriázy – aktualizovaná doporučení ČDS JEP k cílené léčbě závažné chronické psoriázy. Čes‑slov Derm 2019; 94: 135–162.
[10] Mastorino L, Dapavo P, Avallone G, et al. Biologic treatment for psoriasis in cancer patients: should they still be considered forbidden? J Dermatolog Treat 2022; 33: 2495–2502.
[11] Rusiñol L, Camiña‑Conforto G, Puig L. Biologic treatment of psoriasis in oncologic patients. Expert Opin Biol Ther 2022; 22: 1567–1578.
[12] Jing X, Zhuyuan W, Aijun C, et al. Association of psoriasis with chronic kidney disease and end‑stage renal disease: a systematic review and meta‑analysis. Front Med (Lausanne) 2023; 10: 1175477.
[13] Wild J, Hobohm L, Münzel T, et al. Psoriasis and Its Impact on In‑Hospital Outcome in Patients Hospitalized with Acute Kidney Injury. J Clin Med 2020; 9: 3004.
[14] Xu S, Gao X, Deng J, et al. Comparative efficacy and safety of biologics in moderate to severe plaque psoriasis: a multiple‑treatments meta‑analysis. J Dtsch Dermatol Ges 2021; 19: 47–56.
[15] Blauvelt A, Thaçi D, Papp KA, et al. Safety of guselkumab in patients with psoriasis with a history of malignancy: 5‑year results from the VOYAGE 1 and VOYAGE 2 trials. Br J Dermatol 2023: ljad081.