Postherpetická neuralgie a její léčba

Postherpetická neuralgie jako představitel neuropatické bolesti je mnohdy závažným problémem, se kterým se setkáváme v našich ambulancích. Je nesmírně obtěžující pro pacienty, kterým snižuje kvalitu života. Nastavení účinné terapie ke zmírnění zatěžujících symptomů, především intenzivní bolesti, je mnohdy těžkým oříškem i pro ošetřujícího lékaře. Uvádíme kazuistiku, kdy se nám podařilo docílit úspěchu po třech letech trvání postherpetické neuralgie.

Úvod

Pásový opar – herpes zoster (HZ) – je akutní virové onemocnění vyvolané virem totožného složení deoxyribonukleové kyseliny (DNK), jako obsahuje virus planých neštovic. Plané neštovice (varicella) jsou většinou primoinfekcí a HZ vzniká reinfekcí nebo aktivací viru, který od doby primoinfekce latentně perzistuje v organismu. K reaktivaci viru dochází především u pacientů se sníženou buněčnou imunitou, ať již se jedná o vyšší věkové skupiny, pacienty s onkologickým onemocněním, pacienty léčené chemoterapií, radioterapií, ale i HIV pozitivní.
Cílem léčby HZ je snížit intenzitu a trvání akutní bolesti, což má význam pro prevenci vzniku postherpetické neuralgie (PHN). Přes veškeré úsilí a využití komplexního přístupu k léčbě akutní infekce dochází u 6–10 % postižených ke vzniku PHN, a to mnohdy již za měsíc po onemocnění HZ.

PHN je bolestí neuropatickou, která je jednou z nejvíce obtěžujících. Bohužel dalším přívlastkem je, že se jedná o bolest špatně léčitelnou, kde se úspěšnost léčby odvíjí i od včasné diagnostiky a zahájení účinné terapie [1]. Při zahájení léčby do jednoho roku se bolest zmírní až o 50 %, ve druhém roce jen o 10–20 %.

V současné době vstupují na trh v Evropě i USA dvě náplasťové formy léků, které představují nový terapeutický přístup k léčbě lokalizované neuropatické bolesti. Jednou z nich je náplast, v níž je aktivní substancí 5% lidokain. V další náplasťové formě léku je účinnou látkou 8% kapsaicin.

Vzhledem k tomu, že se do naší klinické praxe dostává další léčebný prostředek, o kterém je možné uvažovat při sestavování léčebného plánu u pacientů s postherpetickou neuralgií, dovolujeme si uveřejnit naše zkušenosti získané u jedné z našich pacientek.

Kazuistika

Pacientka (1952) byla odeslána praktickým lékařem pro herpes zoster reg. thoracis vzniklý koncem roku 2008 s přetrvávajícími stabilními bolestmi v oblasti hrudníku, břicha a bederní páteře, které trvají skoro 3 roky. Praktický lékař indikoval terapii: DHC Continus 60 mg 2krát denně + nesteroidní antiflogistika (NSA) + přechodně Prednison (po krátkém období bylo podávání ukončeno). Při prvém záchytu HZ byla hospitalizována na infekční klinice s dg. herpes zoster thoracis l. sin. a byla přeléčena Herpesinem. Pro přetrvávající neuralgie byla hospitalizována v roce 2009 na neurologické klinice pouze s dočasnou úlevou. Vstupní diagnózy, se kterými byla pacientka odeslána na naše pracoviště:

• postherpetická neuralgie reg. thoracis et abdominis
• hypercholesterolemie
• hypotyreóza
• stav po prodělané lymské borrelióze.

Při vyšetření v naší ambulanci bolesti pacientka udává ve dne bolesti dle VAS 6–7, nemůže se dotknout kůže na levé polovině hrudníku, v oblasti břicha, nesnese oblečení ani jemný dotek, v noci ji budí pálivá, palčivá bolest intenzity VAS 9–10. V průběhu dosavadní terapie dostávala Tegretol, DHC Continus, Degan, Helicid, Prednison, Letrox, Dolminu, Apaurin, Thiamin, Lactulosu, Mesocain v inf., Gabapentin, Tramal. V anamnéze pacientka udává hypofunkci štítné žlázy, hypercholesterolemii, stav po borrelióze (1992), stav po CMP, stav po hysterektomii, TEP pravého kolena. Jedná se o obézní pacientku. V lokálním nálezu je možno konstatovat postherpetické jizvičky v Th oblasti vlevo, v etáži cca Th 6–12, bez čerstvého výsevu, algodysestezie levé části trupu pod levou mammou, paravertebrálně v rozsahu Th 6–12, alodynie pod levým obloukem žeberním až k pupku v rozsahu asi 60 cm2. Neurologem byla ověřena hyperestezie na trupu v dermatomech v rozsahu od Th 4 do Th 10 ventrálně.
Po vyšetření na ambulanci bolesti byla u pacientky zahájena medikace zahrnující Neurotop 200 mg na noc a Tramal ret. 100 mg 2krát denně. Léčba byla doplněna infuzí ve složení 1% Mesocain nebo v 200 ml F 1/1, následně další infuzí s 2 ml Novalginu. Byl opakovaně prováděn obstřik hyperalgických zón 1% Mesocainem a Bupivacainem 0,125 % se 100 mg Hydrocortisonu. Po této terapii došlo pouze k mírnému poklesu intenzity bolesti na VAS 5, ale asi po 3 týdnech nemocná udává opět stupňování bolesti. Jelikož jsme na našem pracovišti měli k dispozici náplasti s obsahem 8% kapsaicinu (Qutenza), rozhodli jsme pro jeho využití. Po podrobném seznámení se základními informacemi o preparátu a poučení pacientka souhlasí s navrhovaným léčebným postupem. Po aplikaci lidokainové masti jsme mohli přikročit k využití účinku kapsaicinu v náplasťové formě na 60 minut tak, jak stanoví doporučení pro hrudní oblast. Během působení náplasti nemusela být použita žádná doplňující analgetika, za týden po aplikaci se pacientka cítí lépe, intenzitu bolesti udává VAS 5–6, zlepšila se kvalita spánku. Pacientka nadále užívá zavedenou medikaci Neurotopem 200 mg na noc a 2krát denně 100 mg Tramalu.

Po 14 dnech udává trvalý pokles bolesti na VAS 5, rozsah postižené oblasti bolesti se nemění. Druhá aplikace byla provedena po 12 týdnech. I po této aplikaci dochází k mírnému zesílení intenzity bolesti, které však do týdne klesá na původní hodnotu VAS 5 a přetrvává na tomto stupni až do další aplikace. Po třetí aplikaci (opět po 12 týdnech) klesá bolest na stupeň VAS 4. V místě alodynie v oblasti levého podžebří pacientka udává stupeň VAS 4, v oblasti zad dokonce VAS 2. Rozsah bolestivé plochy se zmenšil. Čtvrtá aplikace byla provedena 18. 7. 2011. Pacientka před aplikací subjektivně udává bolest v oblasti levého podžebří a epigastria stupně VAS 3, v oblasti zad a boku již bolest neudává. Při čtvrté aplikaci pacientka již nepopisuje prohloubení bolesti v 5. a 60. minutě po sundání náplasti, v obou případech udává stupeň VAS 1.

Při další návštěvě zvážíme na základě vývoje intenzity bolesti a rozsahu alodynie případnou další aplikaci.

Závěr

Naše prozatímní zkušenosti, ovlivněné i množstvím dostupných vzorků, ukazují na možný přínos využití kapsaicinu u PHN. Pacientka udává výrazné zlepšení soběstačnosti a kvality života včetně spánku.
Role lékaře spočívá v komplexním individuálním přístupu k nemocnému a předpokládá i mezioborovou spolupráci. Přes veškerou snahu zůstává bolest až u 30 % pacientů špatně ovlivnitelná.