Praktické doporučené postupy Evropské společnosti pro hypertenzi – měření krevního tlaku v ordinaci a mimo ni

V časopise Journal of Hypertension vyšlo v roce 2021 prohlášení členů pracovní skupiny Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH), které si klade za cíl shrnout pro klinickou praxi základní doporučení pro měření krevního tlaku v ordinaci i mimo ni [1]. Uvedený dokument byl rovněž posouzen externími mezinárodními odborníky včetně praktických lékařů. V následujícím textu přinášíme základní přehled z tohoto dokumentu.

Úvod

Vysoký krevní tlak (TK) je celosvětově považován za hlavní rizikový faktor zvýšené morbidity a mortality. Základem pro diagnostiku a léčbu hypertenze je běžně používané měření TK, na jehož základě zahajujeme léčbu, nebo vyloučíme další nákladné a dlouhodobé terapeutické intervence. Neadekvátní metoda měření nebo použití nepřesných zařízení na měření TK mohou vést k přediagnostikování a zbytečné léčbě nebo k poddiagnostikování a vystavení pacienta kardiovaskulárním onemocněním (KVO), jimž lze předejít.

Krevní tlak v ordinaci se měří pomocí různých metod (auskultační, automatizovaná, samotným pacientem) a mimo ordinaci pomocí ambulantního monitorování TK (AMTK; 24h sledování TK pomocí Holterova monitoru) nebo domácího monitorování TK (DMTK), spolu s měřením v jiných prostředích (lékárny, veřejná prostranství). S nižšími cílovými hodnotami TK, které v současnosti doporučují guidelines pro hypertenzi, se přesnost měření TK stává ještě významnější z důvodu dosažení optimální kontroly a prevence nežádoucích účinků nadměrné léčby. Současné pokyny doporučují široké použití AMTK a DMTK pro odhalení hypertenze bílého pláště, maskované hypertenze, rezistentní hypertenze a dalších klinicky významných stavů. Klasifikace TK podobně jako hraniční a cílové hodnoty jsou však aktuálně stále založeny na měření TK v ordinaci.

Techniky měření TK – společné aspekty

Pro správné měření TK jsou nezbytné spolehlivé přístroje [2,3]. Pokud jsou použita nepřesná zařízení, měření může být zavádějící. Automatizovaná elektronická zařízení jsou aktuálně používána téměř výhradně pro DMTK a AMTK a stále častěji pro měření TK v ordinaci. Pro klinickou validaci elektronických monitorů TK bylo odbornými institucemi vyvinuto několik protokolů. Pro měření TK by měli lékaři používat pouze přístroje, které byly úspěšně validovány pomocí zavedeného protokolu. Přístroj úspěšně ověřený u dospělých osob však nemusí být přesný u jiných skupin populace, např. dětí, těhotných žen nebo jedinců s obvodem paže více než 42 cm či u pacientů s arytmiemi (zejména fibrilací síní). V těchto populacích je nutná oddělená validace. V současné době je na celosvětovém trhu k dispozici více než 4 000 zařízení, avšak méně než 10 % prošlo zavedenými ověřovacími protokoly. U přístrojů s dalšími funkcemi (např. měření rychlosti pulzní vlny nebo centrálního TK, detekce fibrilace síní, aktigrafie) je třeba sledovat doklady pro jejich použití v klinické praxi.

Co se týče manžet pro přístroje na měření TK [4–6], mají elektronická zařízení své vlastní manžety, které nejsou zaměnitelné ani v rámci stejné výrobní značky. Výběr vhodné velikosti manžety je pro přesné měření TK zásadní a odvíjí se od obvodu paže pacienta. Manžeta menší, než je požadovaná velikost, navyšuje hodnotu TK, větší pak naměřené hodnoty snižuje. Jedna manžeta nemůže odpovídat velikosti paže všech dospělých jedinců.

V případě manuálních auskultačních přístrojů se používá tlakovací manžeta, u automatizovaných elektronických zařízení se výběr velikosti manžety řídí podle pokynů k používání přístroje. U pacientů s velkými pažemi (obvod uprostřed paže > 42 cm) je lépe preferovat manžetu kónického tvaru před obdélníkovou. Pokud nelze změřit TK pomocí manžety na horní části paže, lze použít zápěstní manžetu. Při samotném měření TK by měl být spodní konec manžety umístěn 2–3 cm nad antekubitální jamkou paže. Manžeta by měla vykazovat srovnatelnou těsnost v horní i dolní části (kontrolujeme snadným vsunutím jednoho prstu pod manžetu).

Hypertenze bílého pláště a maskovaná hypertenze

Když je TK vyhodnocen pomocí měření v ordinaci i mimo ordinaci (DMTK nebo AMTK), jsou pacienti zařazeni do čtyř kategorií [7–11] (obrázek 1). Hypertenze bílého pláště a maskovaná hypertenze se běžně vyskytují jak u neléčených osob, tak u pacientů s léčenou hypertenzí, a to i v případě pečlivě provedených měření v ordinaci (hypertenze bílého pláště v 15–25 %, maskovaná hypertenze v 10–20 %). Diagnózy hypertenze bílého pláště a maskované hypertenze vyžadují potvrzení dalším měřením TK mimo ordinaci, neboť jejich reprodukovatelnost je limitovaná (tab. 1). Pokud se TK měřený v ordinaci blíží hraniční hodnotě 140/90 mm Hg, zvyšuje se pravděpodobnost chybné diagnózy. U pacientů s hodnotami TK v ordinaci v rozmezí hypertenze 1. stupně (140–159/90–99 mm Hg) je tedy pravděpodobnost hypertenze bílého pláště vyšší ve srovnání s těmi, kteří mají vyšší TK měřený v ordinaci. Stejně tak je pravděpodobnost maskované hypertenze zvýšena u pacientů s TK, jehož hodnoty naměřené v ordinaci se pohybují v rozmezí vysokého normálního TK (130–139/85–89 mm Hg), než u jedinců s nižšími úrovněmi. Jestliže je v ordinaci naměřen TK 130–159/85–99 mm Hg, je doporučeno jeho hodnocení mimo ordinaci. V některých specifických případech (těhotné ženy, děti, pacienti s chronickým onemocněním ledvin) je monitorování TK mimo ordinaci zvlášť důležité pro diagnostiku i další sledování pacientů.

Variabilita TK

Nežádoucí kardiovaskulární důsledky hypertenze do značné míry závisejí na vzestupu průměrné hodnoty TK. Rozhodování o léčbě tedy vychází z průměrných hodnot několika měření TK v ordinaci i mimo ni. Je rovněž třeba brát v úvahu, že TK je charakterizován krátkodobými (24h AMTK), střednědobými (denní DMTK) a dlouhodobými (měření v ordinaci) výkyvy, které jsou výsledkem komplexních interakcí mezi vnitřními kardiovaskulárními regulačními mechanismy a vnějšími faktory prostředí a chování. Observační studie a nerandomizované sekundární analýzy randomizovaných kontrolovaných studií naznačují, že nepříznivé výsledky jsou také nezávisle spojeny se zvýšenou variabilitou TK, jeho další prediktivní hodnota je však nejasná. V současnosti zůstává variabilita TK zkoumanou oblastí bez aplikace v každodenní praxi [12,13].

Měření TK v ordinaci

Měření TK v ordinaci zůstává nejpoužívanější a často jedinou metodou používanou pro diagnostiku a léčbu hypertenze [4,5,7,8,14]. Pokud je to možné, mělo by být rozhodnutí o diagnostice a léčbě učiněno rovněž na základě měření TK mimo ordinaci (DMTK nebo AMTK). Není‑li to možné, měla by být měření TK zopakována při několika dalších kontrolách v ordinaci. V ordinaci je třeba používat automatizované elektronické (oscilometrické) přístroje, které mají manžetu umisťovánu na horní část paže a jsou validovány na základě zavedeného protokolu. Jestliže nejsou k dispozici ověřená automatická zařízení, je možné používat ruční elektronické auskultační přístroje (hybridní) s LCD nebo LED rtuťovým sloupcovým displejem, popř. digitální odpočítávání hodnot. Velikost manžety musí odpovídat obvodu paže pacienta (podle pokynů k přístroji). Je nutné zajistit dobrý provozní stav s kaž­do­roč­ní údržbou zařízení. Správné měření TK znázorňuje obrázek 2.

Pro diagnostiku hypertenze na základě měření TK v ordinaci jsou obvykle vyžadovány alespoň 2–3 návštěvy v ordinaci v 1–4týdenních intervalech (v závislosti na úrovni TK a riziku KVO). Diagnóza by neměla být stanovena při jediné návštěvě ordinace, pokud naměřený TK není velmi vysoký (např. 180/110 mm Hg) a existují doklady o poškození cílových orgánů nebo KVO. Ve většině případů by měla být diagnóza hypertenze potvrzena DMTK nebo AMTK. Zejména u neléčených nebo léčených osob s hodnotami TK v rozmezí hypertenze 1. stupně (140–159/90–99 mm Hg) se DMTK nebo AMTK důrazně doporučuje kvůli zvýšené pravděpodobnosti výskytu hypertenze bílého pláště; stejně tak u pacientů s vysokými normálními hodnotami TK (130–139/85–89 mm Hg), neboť je u nich zvýšená pravděpodobnost výskytu maskované hypertenze. Jestliže není možné provést DMTK nebo AMTK, je nutné potvrdit diagnózu provedením dalších měření v ordinaci při opakovaných návštěvách.

Při úvodní návštěvě ordinace měříme TK v obou pažích (některá profesionální elektronická zařízení mohou měřit TK současně). Rozdíl v systolickém TK (STK) mezi pažemi větší než 10 mm Hg musí být potvrzen opakovaným měřením. V takovém případě by měla být použita paže s vyšším TK. Konzistentní rozdíl v STK mezi pažemi převyšující 20 mm Hg vyžaduje vyšetření na arteriální onemocnění.

Kromě TK vsedě by se měl měřit TK vestoje u pacientů s léčenou hypertenzí, pokud se u nich vyskytují příznaky naznačující posturální hypotenzi, především u starších osob a u osob s neurodegenerativním onemocněním (např. Parkinsonova choroba, demence) nebo s diabetes mellitus. Krevní tlak se vstoje měří po jedné minutě a znovu po třech minutách. Ortostatická hypotenze je přítomna, pokud se STK sníží o 20 mm Hg během tří minut stání.

Automatické měření TK samotným pacientem (tři nebo více měření) bez lékařského personálu ve vyšetřovně poskytuje standardizované vyhodnocení TK zajištěním tichého prostředí, automatického zařízení a vícenásobného měření. Takové měření snižuje, avšak nevylučuje fenomén hypertenze bílého pláště ani maskované hypertenze jako u obvyklých měření TK v ordinaci. Pro přesnou diagnózu je tedy opět často zapotřebí měření TK mimo ordinaci (DMTK nebo AMTK). Takto naměřené hodnoty jsou obvykle nižší než měření TK v ordinaci, hraniční hodnoty pro diagnostiku hypertenze nejsou proto u této metody jasně definované.

24hodinové AMTK

Čtyřiadvacetihodinové AMTK poskytuje více údajů o hodnotách TK mimo ordinaci v běžném prostředí pacienta během obvyklých denních aktivit a nočního spánku [4,5,7,8,15]. Tento typ měření TK pomáhá identifikovat hypertenzi bílého pláště a maskovanou hypertenzi a poskytuje vyhodnocení 24hodinové kontroly TK pomocí antihypertenzní medikamentózní léčby. 24h AMTK je v řadě guidelines doporučeno jako nejlepší metoda diagnostiky hypertenze. Doporučení k implementaci AMTK jsou uvedena v tabulce 2.

Domácí monitorování TK

Domácí monitorování TK je široce používáno v mnoha zemích. Podobně jako 24h AMTK poskytuje DMTK více údajů o hodnotách TK mimo ordinaci v běžném prostředí pacienta, pomáhá identifikovat hypertenzi bílého pláště a maskovanou hypertenzi a je v guidelines doporučeno jako dlouhodobě nejvhodnější metoda pro sledování léčené hypertenze [4,5,7,8,16,17]. Pro DMTK se používá elektronická (oscilometrická) manžeta na horní část paže validovaná podle zavedeného protokolu, preferováno je zařízení s automatickým ukládáním a průměrováním více odečtů, nebo s mobilním telefonem či PC umožňujícím přenos dat. Přístroje na zápěstí se obecně nedoporučují kvůli nižší přesnosti a možným problémům vzhledem k nesprávnému zacházení. Validované přístroje na zápěstí mohou používat lidé s velmi velkými pažemi. Auskultační přístroje se pro DMTK obecně nedoporučují. Základní pokyny pro DMTK jsou uvedeny v tabulce 3.

Měření TK v lékárně a ve veřejných prostorách

Měření TK v lékárně je v některých zemích široce využíváno [18]. Jeho platnost a použitelnost pro management hypertenze nebyly náležitě prozkoumány. V lékárnách lze rovněž provádět 24hodinové AMTK. Jinou alternativu představují kiosky na veřejných prostranstvích – stanice, kde je TK měřen automatickým zařízením spouštěným uživatelem. I tato metoda je málo prozkoumaná, avšak užitečná pro screening v obecné populaci [3].

Přenosné monitory TK bez manžety, mobilní technologie

Na trhu je dostupné velké množství přenosných zařízení bez manžety (náramků) k měření TK [19]. Tato zařízení mají snímač, který vyhodnocuje pulzaci arteriol a odhad TK na základě rychlosti pulzové vlny nebo jiných technologií. Uvedené přístroje mají velký potenciál, protože mohou pojmout více měření TK, případně kontinuální měření TK po dobu dnů nebo týdnů bez narušení komprese končetiny oproti přístrojům s manžetou. Posouzení přesnosti zařízení bez manžety vyžaduje použití specifického ověřovacího protokolu. V současné době by tyto přístroje ještě neměly být používány pro diagnostická nebo léčebná rozhodnutí.

V posledních letech vedlo rozšíření mobilních telefonů k vývoji nových technologií včetně aplikací zaměřených na zdraví. Navzdory příznivým výsledkům klinických studií není však zatím telemonitoring TK prostřednictvím služeb profesionálních poskytovatelů zaváděn do každodenní praxe, především z důvodu komplikované instalace a nákladů na údržbu [20].

Kombinované metody měření TK

Měření TK v ordinaci představuje nejpoužívanější a často jedinou metodu, z níž vychází klasifikace TK, jeho hraničních hodnot pro zahájení léčby a cílových hodnot terapie hypertenze. Měření TK mimo ordinaci (AMTK nebo DMTK) je nezbytné pro přesné hodnocení mnoha neléčených a léčených jedinců. Obě metody jsou vhodné pro diagnostiku hypertenze, titraci léčby a dlouhodobé sledování pacientů. Pro počáteční hodnocení může být vhodnější AMTK, pro dlouhodobý monitoring pak DMTK. Metoda AMTK je více prozkoumána a poskytuje relevantní výsledky do 24 hodin. Je však relativně nákladná a méně dostupná, v některých zemích nedostatečně hrazená a pro některé pacienty nepřijatelná pro opakované použití. Domácí měření TK je široce dostupné s relativně nízkými náklady. Je většinou pacientů dobře přijímáno i při dlouhodobém využívání a zlepšuje adherenci k léčbě.

Často však DMTK není standardizováno, jsou používány nevalidované přístroje, náležitá edukace pacientů a poradenství jsou u této metody nezbytné.

Obecně platí, že kterékoliv dvě ze tří metod (měření TK v ordinaci, mimo ordinaci, AMTK) jsou nezbytné pro spolehlivé stanovení diagnózy. U většiny pacientů by měl být TK vyhodnocen v ordinaci a pomocí AMTK nebo DMTK. Je‑li v souladu měření v ordinaci a mimo mi, vycházíme z klasifikace hypertenze a je možné bezpečně stanovit diagnózu. Pokud v souladu není (riziko výskytu hypertenze bílého pláště, maskované hypertenze), je nutné potvrzení s opakovaným měřením TK v ordinaci a mimo ni a rozhodnutí o dalším postupu by mělo být založeno na výsledcích AMTK i DMTK (tab. 4).

V případě měření TK v lékárnách a ve veřejných prostorách nejsou k dispozici dostatečné důkazy o jejich přínosu pro diagnostiku hypertenze a její léčbu, metody jsou užitečné zejména v rámci screeningu obecné populace [4,5,7,8].

Literatura

[1]   Stergiou GS, Palatini P, Parati G, et al. 2021 European Society of Hypertension practice guidelines for office and out‑of‑office blood pressure measurement. J Hypertens 2021; 39: 1293–1302.
[2]   Stergiou GS, Alpert B, Mieke S, et al. A Universal Standard for the validation of blood pressure measuring devices: Association for the Advancement of Medical Instrumentation/European Society of Hypertension/International Organization for Standardization (AAMI/ESH/ISO) Collaboration Statement. J Hypertens 2018; 36: 472–478.
[3]   Sharman JE, O’Brien E, Alpert B, et al., Lancet Commission on Hypertension Group. Lancet Commission on Hypertension group position statement on the global improvement of accuracy standards for devices that measure blood pressure. J Hypertens 2020; 38: 21–29.
[4]   Muntner P, Einhorn PT, Cushman WC, et al., 2017 National Heart, Lung, and Blood Institute Working Group. BP Assessment in adults in clinical practice and clinic‑based research: JACC Scientific Expert Panel. J Am Coll Cardiol 2019; 73: 317–335.
[5]   Muntner P, Shimbo D, Carey RM, et al. Measurement of blood pressure in humans: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension 2019; 73: e35–e66.
[6]   Palatini P, Asmar R, O’Brien E, et al., European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring, Cardiovascular Variability, the International Standardisation Organisation (ISO) Cuff Working Group. Recommendations for blood pressure measurement in large arms in research and clinical practice: position paper of the European society of hypertension working group on blood pressure monitoring and cardiovascular variability. J Hypertens 2020; 38: 1244–1250.
[7]   Williams B, Mancia G, Spiering W, et al., Authors/Task Force Members. 2018 Practice Guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology: ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2018; 36: 2284–2309.
[8]   Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/
ABC/ACPM/AGS /APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High BP in Adults: Executive Summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2018; 71: 1269–1324.
[9]   Mancia G, Facchetti R, Bombelli M, et al. Long‑term risk of mortality associated with selective and combined elevation in office, home, and ambulatory blood pressure. Hypertension 2006; 47: 846–853.
[10] Stergiou GS, Asayama K, Thijs L, et al., International Database on HOme blood pressure in relation to Cardiovascular Outcome (IDHOCO) Investigators. Prognosis of whitecoat and masked hypertension: International Database of HOme blood pressure in relation to Cardiovascular Outcome. Hypertension 2014; 63: 675–682.
[11] Yang WY, Melgarejo JD, Thijs L, et al., International Database on Ambulatory Blood Pressure in Relation to Cardiovascular Outcomes (IDACO) Investigators. Association of office and ambulatory blood pressure with mortality and cardiovascular outcomes. JAMA 2019; 322: 409–420.
[12] Parati G, Ochoa JE, Lombardi C, Bilo G. Assessment and management of blood‑pressure variability. Nat Rev Cardiol 2013; 10: 143–155.
[13] Stevens SL, Wood S, Koshiaris C, et al. Blood pressure variability and cardiovascular disease: systematic review and meta‑analysis. BMJ 2016; 354: 14–16.
[14] Myers MG, Asmar R, Staessen JA. Office blood pressure measurement in the 21st century. J Clin Hypertens 2018; 20: 1104–1107.
[15] O’Brien E, Parati G, Stergiou G, et al., European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring. European Society of Hypertension position paper on ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens 2013; 31: 1731–1768.
[16] Parati G, Stergiou GS, Asmar R, et al., ESH Working Group on BP Monitoring. European Society of Hypertension guidelines for BP monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home BP Monitoring. J Hypertens 2008; 26: 1505–1526.
[17] Stergiou GS, Parati G, Mancia G, editors. Home blood pressure monitoring. Updates in hypertension and cardiovascular protection. European Society of Hypertension. Springer 2019. Dostupné na: https://www.springer.com/gp/book/9783030230647 [navštíveno 12. 1. 2021].
[18] Albasri A, O’Sullivan JW, Roberts NW, et al. A Comparison of blood pressure in community pharmacies with ambulatory, home and general practitioner office readings: systematic review and meta‑analysis. J Hypertens 2017; 35: 1919–1928.
[19] Solà J, Delgado‑Gonzalo R, editors. The handbook of cuffless blood pressure monitoring. A practical guide for clinicians, researchers, and engineers. Springer Nature Switzerland AG 2019 (eBook). Dostupné na: https://doi.org/10.1007/978‑3‑030‑24701‑0 [navštíveno 12. 1. 2021].
[20] Omboni S, McManus RJ, Bosworth HB, et al. Evidence and recommendations on the use of telemedicine for the management of arterial hypertension: an international expert position paper. Hypertension 2020; 76: 1368–1383.

Komentář k doporučením ESH – měření krevního tlaku v ordinaci a mimo ni

Doc. MUDr. Ondřej Petrák, Ph.D.

V případě výše zmíněného se jedná o dokument z roku 2021, který byl z větší části implementován i do současných aktua­li­zo­va­ných Doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH), jež byla publikována v letošním roce a prezentována na letošní výroční konferenci v Miláně [1]. Článek podrobně analyzuje výhody a nevýhody jednotlivých metod měření krevního tlaku. Podstatné je, že měření krevního tlaku v ordinaci lékaře zůstává stále jedním z nejdůležitějších pilířů v diagnostice a léčbě arteriální hypertenze, neboť většina studií, na nichž je postaven management krevního tlaku, vychází právě z těchto hodnot. Nezbytné je ovšem dodržovat definovaná pravidla pro jeho měření, jinak získáváme nevalidní hodnoty.

Nicméně v dnešní době bychom neměli vycházet pouze z tohoto jednoho parametru, ale měli bychom využít i možností měření mimo ordinaci, jimiž můžeme lépe objektivizovat tíži a variabilitu krevního tlaku včetně přítomnosti noční hypertenze a samozřejmě vyloučit hypertenzi bílého pláště nebo maskovanou hypertenzi. V tomto smyslu recentní guidelines ESH vyzdvihují 24hodinové ambulantní měření krevního tlaku a domácí měření krevního tlaku. Takto získané hodnoty nás rovněž informují o dosažené kontrole krevního tlaku po zahájení nebo úpravě antihypertenzní léčby.

V souvislosti s domácím měřením je však vždy třeba upozornit, že není vhodné nesystematické a časté měření krevního tlaku pacientem, a již vůbec ne v době obtíží (bolesti hlavy, celková slabost, pocit neklidu, úzkosti a jiné, často psychogenní potíže). Příliš úzkostným a neurotickým osobám je dokonce domácí měření zapovězeno. Je pochopitelné, že v případě psychických či somatických obtíží bude krevní tlak druhotně zvýšený jako odpověď na aktivaci stresové osy. Tento vztah však pacientem bývá velmi často interpretován obráceně a vede jen k jeho další neurotizaci. Tedy domácí měření krevního tlaku by mělo být ideálně prováděno dle výše zmíněného schématu.

Trendem dnešní doby je nejrůznější nositelná elektronika (wearables) umožňující trvalé měření tepové frekvence, saturace krve kyslíkem, sportovní a spánkové aktivity a v některých případech i krevního tlaku. V současnosti však nemáme dostatek důkazů pro to, že tyto metody jsou spolehlivé pro měření tlaku, a jejich výstupy je nutno brát velmi obezřetně a spoléhat se pouze na výše zmíněné ověřené postupy. Avšak výzkum v této oblasti jde závratně kupředu a je pravděpodobné, že se v dohledné době dočkáme výrazného posunu.

Bližší informace o technice měření krevního tlaku lze také získat na stránkách České společnosti pro hypertenzi (www.hypertension.cz) a v současných platných českých doporučeních [2].

Literatura

[1]   Mancia Chairperson G, Kreutz Co‑Chair R, Brunstrom M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the European Renal Association (ERA) and the International Society of Hypertension (ISH). J Hypertens 2023 Jun 21; doi:10.1097/HJH.0000000000003480.
[2]   Widimský J, Filipovský J, Ceral J, et al. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Hypertenze & kardiovaskulární prevence 2022; 12: 1−25.