Racionální používání antibiotik

Souhrn:
Žemličková H. Racionální používání antibiotik. Remedia 2019; 29: 404–408.
Infekční nemoci patří k nejčastějším důvodům návštěvy praktického lékaře, v nemocnicích jsou používána antibiotika pro léčbu či profylaxi v průměru u třetiny pacientů. V éře narůstající rezistence na antibiotika nabývá správný přístup k jejich používání na významu. Celkové snížení spotřeby antibiotik a změna v přístupu k jejich používání může redukovat selekční tlak na vznik rezistence a může pomoci zachovat účinnost těchto léků. Doporučené postupy pro terapii infekčních onemocnění jsou jedním z nástrojů racionální antibiotické politiky. Postupy musejí vycházet z reprezentativních dat založených na důkazech a musejí respektovat národní trendy výskytu antibiotické rezistence. Znalost a respektování doporučených postupů jsou základními nástroji pro ovlivňování kvality používání antibiotik. Odborné poradenství v oblasti antibiotické léčby je v České republice zajišťováno antibiotickými středisky. Jejich role je rovněž nezastupitelná při shromažďování podkladů pro tvorbu doporučených postupů pro antibiotickou terapii

Summary|:
Zemlickova H. Rational use of antibiotics. Remedia 2019; 29: 404–408.
Infectious diseases are one of the most common reasons for a general practicioner visit, while in hospitals, antibiotics are used for treatment or prophylaxis on average in one third of patients. In the era of increasing antibiotic resistance, the rational approach to the use of antibiotics is becoming more important. The overall reduction in antibiotic consumption and the change in approach to use may reduce the selection pressure for resistance and help maintain the effectiveness of antibiotics. The best practices for treating infectious diseases are one of the tools of rational antibiotic policy. Guidelines must be based on representative evidence‑based data and respect national trends in the prevalence of antibiotic resistance. Knowledge of best practices and respecting them are essential tools for influencing the use of antibiotics. In the Czech Republic, an expert advice on antibiotic treatment is provided by antibiotic centers. Moreover, the role of antibiotic centers is irreplaceable in gathering evidence for the development of best practices for antibiotic therapy.

Key words: antibiotic, resistance, guidelines, antibiotic centre

Úvod

Antibiotika patří k největším objevům moderní medicíny. Léčba infekcí se stejně jako většina moderních léčebných postupů opírá o fungující antibiotika. Do počátku 20. století byly infekční nemoci jednou z nejčastějších příčin morbidity a mortality. Je evidentní, že zvýšení průměrné délky života, která je dnes ve srovnání s počátkem 20. století téměř dvojnásobná, je způsobeno právě zejména poklesem úmrtnosti na infekční onemocnění [1]. Mezi průkopníky antibiotické léčby patřil Paul Ehrlich (využití arsfenaminu pro léčbu syfilis v roce 1909) a Alexander Fleming (objev penicilinu v roce 1928) [2]. Využití penicilinu pro terapii infekcí zahájilo zlatou éru antibiotik a v dnešní době je prakticky nemožné představit si moderní medicínu bez těchto léků. Chirurgické zákroky, použití agresivní chemoterapie nebo transplantační výkony – všechny tyto úkony by bez podpory antibiotické léčby nebyly možné. Používání antibiotik je ovšem doprovázeno nepříjemným vedlejším efektem, ziskem odolnosti bakterií vůči antibiotikům. Antibiotická rezistence (schopnost bakterií odolávat účinkům antibiotik) existuje stejně dlouho jako bakterie. Předpokládá se, že geny rezistence umožnily bakteriím v průběhu evoluce překonávat nepříznivé vlivy prostředí, včetně působení přirozených antibiotik produkovaných jinými mikroby k vlastní ochraně. Narůstající spotřeba antibiotik, a zejména používání širokospektrých antibiotik vytváří selekční tlak, jehož důsledkem je vzestup rezistence na antibiotika. Nárůst výskytu bakterií rezistentních na antibiotika je globální hrozbou, která významně snižuje kvalitu života lidské populace. Příčiny celosvětového výskytu a rychlého šíření antibiotické rezistence nejsou doposud spolehlivě objasněny, je však doloženo, že nejúčinnějším opatřením pro prevenci vzniku a šíření antibiotické rezistence je celkové snížení spotřeby antibiotik a změna v přístupu k jejich používání.

Infekce rezistentními organismy jsou obtížně léčitelné, vyžadují vyšší dávky nebo alternativní léčiva, která jsou mnohdy toxičtější a dražší. Podle studie Evropského centra pro kontrolu a prevenci infekčních onemocnění (European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC) umírá v Evropě každoročně 33 000 lidí v důsledku infekce vyvolané bakterií rezistentní na antibiotika [3]. Přenosné nemoci zůstávají celosvětově i nadále jednou z hlavních příčin úmrtí. Ke zhoršení této situace přispívá i nedostatečný vývoj nových skupin antibiotik a objevující se panrezistentní bakterie (tj. bakterie s akumulovanou rezistencí na všechna dostupná antibiotika).

Pro zastavení tohoto nebezpečného trendu je potřeba účinné prevence a kontroly rezistence na antibiotika. Světová zdravotnická organizace (World Health Organization, WHO) označila antibiotickou rezistenci za globální hrozbu. Byl vypracován globální akční plán WHO k antimikrobiální rezistenci přijatý v roce 2015 a Evropský akční plán Jednoho zdraví proti antimikrobiální rezistenci přijatý v roce 2017. Mezi pět strategických cílů globálního plánu patří: zlepšit informovanost o antimikrobiální rezistenci a porozumění tomuto tématu; posílit dohled (surveillance) a výzkum; snížit výskyt infekcí vyvolaných bakteriemi rezistentními na antibiotika; optimalizovat používání antimikrobiálních léčiv a zajistit udržitelné investice do boje proti antimikrobiální rezistenci. Česká republika přijala Akční plán národního antibiotického programu v roce 2019. K národním prioritám patří také vzdělávání pacientů a veřejnosti o vhodném užívání antibiotik a důležitosti preventivních opatření proti infekcím (hygiena rukou, prevence infekcí). Zásadní význam má rovněž kontinuální vzdělávání předepisujících lékařů o racionálním používání antibiotik, prevenci a kontrole infekcí a důležitosti dodržování doporučených léčebných postupů. Hrozba antibiotické rezistence je reálná. Proto musejí všechny zúčastněné strany uplatňovat strategii prevence a kontroly rezistence na antibiotika, aby se zabránilo hrozící postantibiotické éře.

Doporučené postupy

Cílem doporučených léčebných postupů je efektivní léčba infekčních onemocnění, která zároveň respektuje principy racionálního podávání antibiotik a zajišťuje tak jejich dlouhodobou účinnost. Riziko rezistence narůstá při nevhodném používání antibiotik zahrnujícím chyby v dávkování, délce terapie či neodůvodněné používání širokospektrých antibiotik. Pro zachování účinnosti antibiotik je nezbytné, aby byla používána pouze v případech, kde je to oprávněné. Důležité je také zvolit správné antibiotikum. Problematika antibiotické léčby je oblastí, v níž různé zdroje informací mohou vést k odlišným odborným závěrům. Z tohoto důvodu nastává situace, kdy je velmi obtížné se v rutinní klinické praxi správně orientovat. Doporučené léčebné postupy by měly být připraveny s využitím nových vědeckých poznatků o etiologii, patogenezi a léčbě. Terapeutický prostor jednotlivých antibiotik je dán jejich farmakokinetickými a farmakodynamickými parametry. Pro jednotlivá antibiotika jsou vymezeny indikace volby a indikace alternativní (tj. použití antibiotika v případě alergie na antibiotikum volby, při prokázané rezistenci původce infekce apod.). Jako antibiotikum volby je označen ten lék, který je pro léčbu dané infekce nejvhodnější. Základními kritérii pro určení hierarchie volby antibiotik jsou citlivost nejčastějších bakteriálních původců dané infekce, farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti antibiotika a současně efekt jejich používání na vznik a selekci rezistence. Doporučené postupy by se rovněž měly opírat o znalost stavu a trendů rezistence původců na antibiotika. Běžné komunitní infekce mají obvykle velký samoúzdravný potenciál. Pokud jsou antibiotika indikována, jejich volba by se měla řídit národními doporučeními. Středně závažné a závažné komunitní infekce většinou vyžadují hospitalizaci pacienta a intravenózní podání antibiotik, volba antibiotika by ovšem měla zohlednit komunitní vznik onemocnění.

V České republice se přípravě doporučených postupů pro používání antibiotik dlouhodobě věnuje Subkomise pro antibiotickou politiku České lékařské společnosti J. E. Purkyně (SKAP ČLS JEP) [5]. V současné době je vypracováno několik dokumentů, které jsou dostupné na webových stránkách ČLS JEP: Doporučený postup pro léčbu komunitních respiračních infekcí a komunitních infekcí ledvin a močových cest a Konsenzus používání antibiotik, který definuje postavení jednotlivých antibiotik a priority jejich použití [5]. Doporučené postupy SKAP vycházejí z podkladů poskytovaných národní surveillance antibiotické rezistence a jako takové jsou uznávanou autoritou (např. pro registrační a kategorizační činnost Státního ústavu pro kontrolu léčiv, SÚKL). Doporučené terapeutické postupy vycházejí z Konsenzu používání antibiotik a zužují indikace antibiotik na prioritní léky volby a léky alternativní pro terapii konkrétních infekčních onemocnění při zohlednění principu epidemiologické bezpečnosti a předběžné opatrnosti ve vztahu k riziku vzniku a vzestupu antibiotické rezistence. Členové SKAP se mimo jiné zabývají tvorbou doporučených postupů pro používání antibiotik, ale také aktivitami zaměřenými na implementaci těchto doporučení.

Sledování a trendy rezistence na antibiotika

Sledováním stavu a trendů rezistence na antibiotika se v České republice zabývá Národní referenční laboratoř pro antibiotika (NRL pro ATB) ve Státním zdravotním ústavu (SZÚ) ve spolupráci s mikrobiologickými laboratořemi, které jsou sdruženy v Pracovní skupině pro monitorování rezistence (PSMR) [6]. Znalost stavu rezistence na národní úrovni je určující pro stanovení postupu léčby komunitních infekcí. Systematická a kontinuální surveillance antibiotické rezistence umožňuje srovnání na národní a nadnárodní úrovni, pomáhá odhalit případné negativní trendy nárůstu antibiotické rezistence i vypracovat analýzu případných intervenčních opatření ke snížení výskytu rezistence. Rezistence na antibiotika v ČR je sledována v národních a mezinárodních projektech. NRL pro ATB je národním koordinátorem evropské surveillance (European Antibiotic Resistance Surveillance Network, EARS Net) organizované ECDC, která je zaměřena na nejvýznamnější patogeny vyvolávající komunitní a nozokomiální invazivní infekce: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter species. Výsledky surveillance jsou dostupné na webových stránkách NRL pro ATB [7] a ECDC [8]. Podíl rezistentních izolátů u gramnegativních bakterií (K. pneumoniae, P. aeruginosa), které se uplatňují především u nemocničních infekcí, je v ČR dlouhodobě vysoký. Narůstá však také výskyt rezistence u patogenů, které jsou vyvolavateli komunitních infekcí. V roce 2017 bylo 24,5 % kmenů E. coli izolovaných z krve rezistentních na fluorochinolony; 14,5 % bylo rezistentních na cefalosporiny 3. generace (graf 1). U Streptococcus pneumoniae se trvale zvyšuje rezistence na makrolidová antibiotika (9,3 % v roce 2017), graf 2.

Tyto nepříznivé trendy se odrážejí i v národní surveillance. Na sledování antibiotické rezistence u nejvýznamnějších původců komunitních infekcí v ČR je zaměřena Respirační studie a Močová studie. Projekt Respirační studie probíhá od roku 1996 každoročně v období tří měsíců (říjen–prosinec). Zúčastněné laboratoře zaznamenávají výskyt antibiotické rezistence u konsekutivních izolátů hlavních původců komunitních bakteriálních infekcí dýchacích cest (S. pneumoniae, Haemophilus influenzae a Streptococcus pyogenes). Ke sledovaným antibiotikům patří léky volby pro respirační infekce, tj. penicilin, resp. amoxicilin, a u druhů S. pneumoniae a S. pyogenes se sleduje též rezistence na alternativní antibiotika (makrolidy) rezervovaná pro terapii pacientů s alergií na beta-laktamová antibiotika [9,10]. Studie se v letech 2010–2018 zúčastnilo v průměru 48 (v rozmezí 42–55) laboratoří, které se nacházejí ve všech krajích České republiky. Projekt Močová studie probíhal opakovaně v letech 2000, 2005, 2011 a 2016. Zatímco v prvních dvou sledováních byl zjišťován etiologický podíl různých agens a jejich citlivost k antibiotikům či chemoterapeutikům, od roku 2011 je studie zaměřena pouze na zjišťování citlivosti k antibiotikům a chemoterapeutikům u nejčastějšího původce komunitních močových infekcí (akutní cystitidy) – E. coli [10,11].

U původců komunitních infekcí je v ČR dlouhodobě pří­zni­vá situace ve výskytu rezistence na léky volby pro respirační (penicilin, amoxicilin) a močové infekce (nitrofurantoin) [11]. Naopak u alternativních antibiotik (makrolidy, chinolony) dochází k nárůstu výskytu rezistence. V roce 2016 byla rezistence E. coli na kotrimoxazol a chinolony 24,5 %, respektive 11,3 %, zatímco podíl izolátů rezistentních na nitrofurantoin činil pouze 0,7 % (graf 3) [7]. Na makrolidová antibiotika bylo v roce 2018 rezistentních 6,5 % izolátů S. pyogenes a 11,3 % izolátů S. pneumoniae (graf 4) [7]. Oproti tomu výskyt pneumokoků necitlivých k penicilinu je dlouhodobě nízký (1,9 % v roce 2018), navíc většina respiračních infekcí vyvolaných kmeny se sníženou citlivostí k penicilinu může být penicilinem, respektive amoxicilinem, po úpravě dávkování efektivně léčena a izoláty plně rezistentní na penicilin se v ČR téměř nevyskytují.

Spotřeba antibiotik

Navzdory nízkému podílu rezistence je zřejmé, že spotřeba antibiotik zejména ze skupin alternativních léků (makrolidy, aminopeniciliny s inhibitorem beta-laktamázy, cefalosporiny 2. generace) narůstá a nekoresponduje s vývojem rezistence k různým skupinám antibiotik [12]. Analýza údajů SÚKL o spotřebě antibiotik v ČR zjistila nepříznivý trend většiny ukazatelů spotřeby antibiotik (vyšší spotřeba chráněných penicilinů, vyšší podíl makrolidových antibiotik, nárůst spotřeby v zimních měsících pro terapii akutních respiračních infekcí, které jsou především virového původu). Dostupnost široké škály antibiotik postupně odsouvá léky volby (penicilin, amoxicilin, nitrofurantoin) z jejich dominantního postavení, aniž by pro to byly důvody klinické nebo epidemiologické.

Antibiotická střediska

Antibiotická střediska svými aktivitami podstatně přispívají ke správnému používání antibiotik. Síť antibiotických středisek existuje v ČR od počátku 70. let, v současné době je jich nejméně 70 [13]. Antibiotická střediska jsou většinou zřízena ve větších nemocnicích, obvykle v rámci pracovišť lékařské či klinické mikrobiologie, případně jako součást infekčních oddělení. K hlavním funkcím antibiotického střediska patří konzultační i konziliární činnost zaměřená na optimalizaci používání antibiotik, schvalování použití vázaných antibiotik podle jejich kategorizace a poskytování podkladů pro národní a mezinárodní systém surveillance rezistence na antibiotika ve spolupráci s NRL pro ATB. Antibiotická střediska koordinují tvorbu a aktualizaci místních postupů pro používání antibiotik, zajišťují vzdělávání a informování odborné i laické veřejnosti v oblasti zodpovědného používání antibiotik.

Závěr

Je zřejmé, že pokrok v délce a kvalitě života kráčel historicky ruku v ruce s redukcí výskytu infekčních chorob a že přístup k účinným antibiotikům má v tomto ohledu mimořádný význam. Narůstající rezistence na antibiotika představuje problém, který kvalitu života snižuje. Pro dlouhodobé zachování účinnosti antibiotik je třeba zamezit nadužívání a nesprávnému používání antibiotik. Antibiotika by měla být indikována pouze pro léčbu bakteriálních infekcí a podíl nesprávných indikací na základě diagnostických rozpaků či nátlaku pacienta by měl být omezován. Důležitým parametrem je také volba správného antibiotika (antibiotikum volby). Nadužívání širokospektrých antibiotik představuje významné riziko pro vzestup rezistence. Česká republika sice nepatří k evropským státům s vysokou mírou spotřeby antibiotik, přesto trvalý vzestup spotřeby alternativních skupin antibiotik a současný nárůst rezistence vůči těmto skupinám představuje prostor pro zlepšování.