Studie AFFIRM‑AHF

Souhrn:
Melenovský V. Studie AFFIRM‑AHF. Remedia 2021; 31: 166–167.
Klinická studie AFFIRM‑AHF se zabývala intravenózním podáváním karboxymaltózy železa u pacientů po dekompenzaci srdečního selhání a hodnotila efekt korekce sideropenie na četnost hospitalizací a kardiovaskulárních úmrtí. Článek přibližuje výsledky hodnocení, které potvrdilo klinický přínos aplikace karboxymaltózy železa.

Summary:
Melenovsky V. AFFIRM‑AHF trial. Remedia 2021; 31: 166–167.
The AFFIRM‑AHF clinical trial evaluated intravenous administration of ferric carboxymaltose in patients admitted for acute heart failure and assessed the effect of iron deficiency correction on the number of hospitalizations and cardiovascular death. The review recounts the results of the trial that confirmed clinical benefit of ferric carboxymaltose administration.

Key words: ferric carboxymaltose, heart failure, hospitalization, mortality.

Na virtuální konferenci Scientific Sessions of American ­Heart Association prezentoval 13. listopadu 2020 profesor Piotr Ponikowski výsledky studie AFFIRM AHF.

Kontext

Deficit železa (sideropenie) u pacientů se srdečním selháním je častým nálezem a je spojen se závažnějšími symptomy, intolerancí námahy, horší kvalitou života, vyšším rizikem úmrtí a hospitalizace. Toto riziko je nezávislé na přítomnosti anémie. Železo totiž není důležité pouze pro krvetvorbu, ale je součástí řady enzymů energetického metabolismu a má důležitou roli v udržení normální bioenergetiky svalu včetně srdečního [1,2]. Deficit železa u pacientů se srdečním selháním vzniká v důsledku omezené interní recyklace, okultních krevních ztrát, zejména však z důvodu zhoršeného vstřebávání železa v přítomnosti srdečního selhání. Více než dvě třetiny pacientů s akutně dekompenzovaným srdečním selháním trpí sideropenií, a tak deficit železa představuje jednu z jejich nejčastějších komorbidit. Předchozí studie ukázaly, že korekce deficitu železa u těchto pacientů zlepšuje kvalitu života [3], toleranci zátěže [4] a může mít i příznivý vliv na průběh nemoci, i když průkazy o efektu na klinické události či mortalitu zatím chybějí.

Je jednoznačně prokázáno, že perorální podávání přípravků k suplementaci železa je u pacientů se srdečním selháním neúčinné [5] a ke korekci sideropenie je nutné zvolit parenterální podání. Karboxymaltóza železa (ferric carboxymaltose, FCM) je přípravek umožňující bezpečné jednorázové podání i vysoké dávky (až 1 000 mg) v pomalé intravenózní injekci. Toto množství železa představuje téměř jednu třetinu normálního celotělového obsahu a často stačí již v jedné dávce ke korekci deficitu. Cílem projektu AFFIRM AHF bylo ověřit efekt korekce sideropenie pomocí FCM u pacientů čerstvě hospitalizovaných pro srdeční selhání a srovnat účinek na riziko rehospitalizace či kardiovaskulárního úmrtí (primární kombinovaný cílový ukazatel) proti placebu.

Uspořádání studie a výsledky

AFFIRM AHF byla randomizovaná, paralelní, dvojitě zaslepená studie porovnávající intravenózní podání FCM nebo placeba [6]. Pacienti dostali celkem 500 až 2 000 mg FCM/placeba podle tělesné hmotnosti a sérové koncentrace hemoglobinu, a to v podobě 1–2 replečních dávek (před dimisí a pak po 6 týdnech) následovaných v případě potřeby udržovací dávkou za 12 a 24 týdnů. Zařazovací kritéria studie AFFIRM AHF představovaly: hospitalizace pro srdeční selhání s dosažením klinické stability s předpokladem brzkého propuštění, ejekční frakce levé komory (left ventricular ejection fraction, LVEF) < 50 %, deficit železa definovaný jako sérová koncentrace feritinu < 100 ng/ml nebo sérová koncentrace feritinu 100–299 ng/ml a saturace transferinu < 20 %. Nebyli zařazováni pacienti s koncentrací hemoglobinu < 80 g/l nebo > 150 g/l, s aktivní infekcí nebo s nedávnou kardiovaskulární událostí.

Do studie bylo zařazeno celkem 1 132 pacientů průměrného věku 71 let, 53 % z nich ve třídě NYHA III–IV podle klasifikaci New York Heart Association, 54 % tvořily ženy, 41 % trpělo diabetes mellitus. Vstupní hodnota natriuretického peptidu B byla 1 068 pg/ml pro skupinu FCM a 1 204 pg/ml pro placebovou skupinu, šlo tedy o výrazně symptomatické pacienty se srdečním selháním. Průměrná délka sledování byla 52 týdnů. Průměr celkové dávky FCM podané během studie činil 1 352 ± 528 mg/pacient. U 80 % pacientů léčených FCM stačilo podání jedné nebo dvou dávek k dostatečnému efektu. Během studie došlo jen k malému nárůstu sérové koncentrace hemoglobinu (+8 g/l u FCM vs. +3 g/l u placeba).

Hlavním cílovým ukazatelem studie byl výskyt hospitalizace pro srdeční selhání nebo kardiovaskulární úmrtí po 52 týdnech sledování, který nastal u 52,5 % pacientů skupiny léčené FCM a u 67,6 % z placebové skupiny (rate ratio [RR] 0,79, p = 0,059), graf 1; studie tedy formálně dopadla na hranici statistické významnosti. Mezi skupinami nebyl rozdíl ve výskytu kardiovaskulárního úmrtí (13,8 % vs. 14,2 %, p = 0,8), graf 2, avšak výskyt všech hospitalizací pro srdeční selhání byl významně nižší ve skupině léčené FCM (217 proti 294; RR 0,74, p = 0,013), viz grafy 3, 4. Podobně byl nižší i počet ztracených dní v důsledku hospitalizace či úmrtí (369 dní vs. 548 dní/100 pacientoroků, p = 0,035). Subanalýza podskupin ukázala, že pacienti s ischemickou etiologií dysfunkce srdce mají z podání FCM významně vyšší prospěch než pacienti s neischemickou dysfunkcí (p interakce: 0,015). Na výsledcích studie se mohla projevit již probíhající epidemie COV

ID 19. Ukazuje se totiž, že během aktivní epidemické fáze dochází k poklesu počtu hospitalizací pro srdeční selhání až o 40 %, resp. se stírá rozdíl mezi virovou pneumonií a obrazem dekompenzovaného srdečního selhání. Pokud byla ze studie analyzována pouze data posbíraná před nástupem epidemie COVID 19 v jednotlivých participujících zemích, studie by ukázala statisticky významný efekt FCM na primární cílový ukazatel (RR 0,75, p = 0,024).

Léčba FCM prokázala svoji bezpečnost, protože závažné nežádoucí účinky byly pozorovány častěji ve skupině s placebem (51 %) než ve skupině s FCM (45 %). Studijní medikace byla předčasně ukončena u 28 % pacientů léčených FCM a u 29 % pacientů s placebem.

Závěr a interpretace

Studie ukázala, že intravenózní podání FCM u pacientů po dekompenzaci srdečního selhání je bezpečné, má příznivý klinický efekt a vede k poklesu rizika rehospitalizace v následujícím roce. Studie ukazuje, že korekce sideropenie parenterálním podáním železa nevede pouze k symptomatickému zlepšení a ke zlepšení kvality života, nýbrž má i efekt na výskyt událostí, jako je hospitalizace pro srdeční selhání. Nedostatečný efekt na kardiovaskulární mortalitu je v této studii zřejmě spíše důsledkem malé statistické síly a relativně krátké doby sledování než projevem skrytých rizik léčby. Vliv FCM na celkovou a kardiovaskulární mortalitu pacientů s chronickým srdečním selháním bude objasněn po ukončení dalších velkých studií, které nyní probíhají (HEART FID, FAIR HF2, FAIR HFpEF). Již nyní je jisté, že FCM podávaná intravenózně představuje jednoduchý a relativně levný prostředek k symptomatickému zlepšení stavu pacientů s chronickým srdečním selháním.