Studie EAST‑AFNET 4

Souhrn:
Václavík J. Studie EAST‑AFNET 4. Remedia 2021; 31: 156–157.
Studie EAST‑AFNET 4 prokázala, že včasná a komplexní strategie kontroly rytmu u pacientů s nedávno diagnostikovanou fibrilací síní a souběžným kardiovaskulárním onemocněním či rizikovými faktory aplikovaná nad rámec perorální antikoagulace a kontroly frekvence je schopna zlepšit klinické výsledky oproti konvenční kontrole frekvence a snížit výskyt kardiovaskulárních příhod a úmrtí.

Summary:
Vaclavik J. EAST‑AFNET 4 trial. Remedia 2021; 31: 156–157.
EAST‑AFNET 4 trial demonstrated that early and complex strategy of rhythm control in patients with recently diagnosed atrial fibrillation and concomitant cardiovascular disease or risk factors applied beyond oral anticoagulants and frequency control is able to improve clinical results compared with conventional frequency control and lower the occurrence of cardiovascular events and deaths.

Key words: atrial fibrillation, rhythm control, frequency control, conventional therapy, cardiovascular events

Cíle studie a zařazená populace

Cílem studie EAST-AFNET 4 bylo porovnat strategii kontroly rytmu oproti obvyklé péči (tj. ve většině případů oproti kontrole frekvence) u pacientů s recentně diagnostikovanou fibrilací síní (FiS) [1].

Kritérii pro zařazení do studie byla FiS diagnostikovaná během posledního jednoho roku u osob starších 75 let s prodělanou tranzitorní ischemickou atakou (TIA) nebo cévní mozkovou příhodou (CMP) nebo u osob splňujících dvě z následujících kritérií: věk > 65 let, ženské pohlaví, srdeční selhání, hypertenze, diabetes mellitus, závažné onemocnění koronárních tepen, chronické onemocnění ledvin, hypertrofie levé komory (diastolická šíře septa > 15 mm).

Pacienti byli randomizováni v poměru 1 : 1 buď ke kontrole rytmu (n = 1 395), nebo k obvyklé péči (n = 1 394). Včasná kontrola rytmu vyžadovala časně po randomizaci zahájení léčby antiarytmiky nebo provedení ablace FiS, případně kardioverzi přetrvávající FiS. Obvyklá péče zpočátku spočívala v kontrole frekvence FiS bez kontroly rytmu. Medián od vzniku FiS do zařazení do studie byl 36 dní [1].

Ze screenovaných 2 810 pacientů bylo randomizováno celkem 2 789 osob průměrného věku 70,3 roku, 46 % tvořily ženy, medián skóre CHA₂DS₂VASc byl 3. Zařazení nemocní byli typickými pacienty kardiologické praxe: u 38 % se jednalo o jejich první epizodu FiS, 36 % mělo paroxysmální FiS, 26 % mělo přetrvávající FiS a 31 % mělo FiS bez příznaků. Srdeční selhání mělo v anamnéze 29 %, předchozí CMP nebo TIA 11 % pacientů.

Asi 90 % nemocných z obou skupin pokračovalo v léčbě perorálními antikoagulancii po celou dobu studie. Pacienti v rameni časné kontroly rytmu dostali antiarytmikum (flekainid – 36 %, amiodaron – 20 %, dronedaron – 17 %, propafenon – 7 %, jiné antiarytmikum – 8 %) nebo měli provedenu ablaci (8 %). Pacienti randomizovaní k běžné péči byli většinou léčeni kontrolou frekvence.

Téměř 35 % pacientů iniciálně zařazených do strategie kontroly rytmu již po dvou letech nedostávalo žádnou léčbu ke kontrole rytmu.

Hlavní výsledky

Studie EAST AFNET 4 byla předčasně ukončena pro účinnost po průměrné době sledování 5,1 roku [1].

Primární kombinovaný cílový ukazatel (kardiovaskulární úmrtí, cévní mozková příhoda, hospitalizace z důvodu srdečního selhání nebo akutního koronárního syndromu) se vyskytl u 249 pacientů v rameni časné kontroly rytmu oproti 316 pacientům v rameni běžné péče, tedy 3,9 vs. 5,0 na 100 osob/rok (poměr rizik [hazard rati

o, HR] 0,79, 95% interval spolehlivosti [confidence interval, CI] 0,66–0,94, p = 0,005), graf 1. Absolutní snížení rizika představovalo 1,1 % na 100 osob/rok a 3 % během pěti let [1].

• Každá složka primárního výsledku byla číselně nižší v rameni časné kontroly rytmu:
• KV úmrtí: 1 vs. 1,3 na 100 osob/rok (HR 0,72, 95% CI 0,52–0,98),
• cévní mozková příhoda: 0,6 vs. 0,9 na 100 osob/rok (HR 0,65, 95% CI 0,44–0,98),
• hospitalizace z důvodu srdečního selhání: 2,1 vs. 2,6 na 100 osob/rok,
• hospitalizace pro akutní koronární syndrom: 0,8 vs. 1,0 na 100 osob/rok.

Ve studii EAST AFNET 4 s téměř 2 800 pacienty bylo ve skupině časné kontroly rytmu o 27 kardiovaskulárních úmrtí méně (1,0 % oproti 1,3 % na 100 pacientů/rok), tato skupina také měla nižší úmrtnost z jakýchkoliv příčin (9,9 % vs. 11,8 %).

Průměrný počet dní strávených v nemocnici byl v obou skupinách podobný (5,8 dne u kontroly rytmu vs. 5,1 dne při běžné péči).

Celkový výskyt primárního bezpečnostního cílového ukazatele se v obou léčebných ramenech významně nelišil, nicméně závažné nežádoucí účinky související s léčbou pomocí kontroly rytmu se vyskytly u 4,9 % pacientů, kteří byli zařazeni do časné kontroly rytmu, a u 1,4 % pacientů, kteří byli zařazeni do obvyklé péče.

Po dvou letech byl sinusový rytmus pozorován u 82,1 % pacientů ve skupině časné kontroly rytmu a u 60,5 % pacientů ve skupině s obvyklou péčí (hodnoceno pouze elektrokardiograficky). Po dvou letech od zařazení se významně nelišil počet asymptomatických pacientů (EHRA I) v obou skupinách (74,3 % vs. 72,6 %). Mezi skupinami nebyly také zjištěny žádné významné rozdíly ve skóre kvality života ani v ejekční frakci levé komory (změna ejekční frakce levé komory za dva roky: 1,5 % vs. 0,8 %) [1].

Diskuse

Výsledky této důležité studie ukazují, že strategie časné kontroly rytmu je lepší než obvyklá péče (ve většině případů kontrola frekvence) a během pěti let vede u pacientů s recentně diagnostikovanou FiS ke snížení výskytu kardiovaskulárních příhod.

Významné snížení bylo zaznamenáno jak u primárního složeného cílového ukazatele, tak i u kardiovaskulárních úmrtí a výskytu cévní mozkové příhody.

Výsledky této studie se liší od dřívějších podobných studií, jako jsou CABANA, AFFIRM a RACE. V metaanalýze pěti dřívějších randomizovaných studií porovnávajících strategii kontroly rytmu oproti kontrole frekvence u celkem 5 239 pacientů s perzistentní či rekurentní FiS nebyl mezi skupinami pozorován žádný významný rozdíl kontroly frek­ven­ce a rytmu, pokud jde o celkovou mortalitu, ačkoli byl doložen jasný trend ve prospěch přístupu kontroly frek­vence [2,3].

Jedním z rozdílů je zařazená populace – recentně vzniklá FiS (do 12 měsíců) v EAST AFNET 4 oproti delší dobu trvající FiS ve starších studiích. Ve studii EAST AFNET 4 byla rovněž oproti dřívějším studiím u přiměřeného počtu pacientů využívána katetrizační ablace FiS (8 % při zařazení, 20 % po pěti letech). Oproti dřívějším studiím také většina pacientů v obou skupinách pokračovala v antikoagulační terapii, v kontrole frekvence a užívání dalších léků s prokázanými kardiovaskulárními přínosy.

Závěr

Závěrem lze shrnout, že studie EAST AFNET 4 prokazuje, že včasná a komplexní strategie kontroly rytmu aplikovaná nad rámec perorální antikoagulace a kontroly frekvence je schopna zlepšit klinické výsledky oproti konvenční kontrole frekvence. Zařazení ablace FiS do terapeutických možností pro kontrolu rytmu, jakož i včasné zahájení kontroly rytmu pravděpodobně přispěly k superioritě této strategie.