Antagonisté receptorů AT1 pro angiotenzin II (sartany), porovnání základních údajů

Přehledných článků o sartanech již bylo v minulosti publikováno poměrně značné množství a pro čtenáře jsou obvykle náročné pro svůj rozsah. Cílem tohoto přehledu je podat velmi hutnou informaci o vlastnostech sartanů, a to i za cenu určitých zjednodušení. Uvedeny jsou chemické struktury jednotlivých sartanů, jejich základní farmakodynamické a farmakokinetické vlastnosti, aspekty spojené s bezpečností terapie sartany a klinická účinnost. V přehledu nechybí ani základní informace o ekonomické náročnosti terapie v ČR a v zahraničí.

Tabelární přehled se pokouší o stručnou a přehlednou informaci o lékové skupině tzv. sartanů (antagonistů receptorů AT₁ pro angiotenzin II). Přehledných článků obsahujících velký počet informací již bylo v minulosti publikováno poměrně značné množství a pro čtenáře jsou obvykle náročné pro svůj rozsah. Cílem tohoto přehledu je podat velmi hutnou informaci, a to i za cenu určitých zjednodušení. Uvedeny jsou chemické struktury jednotlivých sartanů, jejich základní farmakodynamické a farmakokinetické vlastnosti. U aspektů spojených s bezpečností terapie sartany je třeba vyzvednout velmi nízký výskyt nežádoucích účinků a u převážné většiny zástupců minimální nebo nulový „interakční potenciál“. Klinická účinnost je (bez ohledu na skutečnost, zda je příslušná indikace v podmínkách ČR schválena) hodnocena podle patrně nejobsažnější databáze informací o lécích [1], význam jednotlivých symbolů je pak vysvětlen níže. U každé indikace je uvedeno rozpětí podávaných dávek a jejich vyjádření v DDD. V přehledu nechybí též základní informace o ekonomické náročnosti terapie v ČR a v zahraničí, přičemž jako srovnávané dávky byly použity takové síly balení obsahující 2 DDD léčivé látky (s výjimkou eprosartanu, kde bylo použito 1,33 DDD, což je maximální denní dávka). Ačkoli eprosartan, kandesartan a olmesartan mají Ministerstvem financí ČR schválené ceny, podle informací distribuční společnosti Phoenix nejsou reálně k dispozici [2]. Valsartan a irbesartan nemají v ČR úřední ceny stanoveny. V současné době jsou na trhu ČR reálně dostupné pouze léčivé přípravky obsahující losartan a telmisartan (světle šedě podbarvené sloupce).

Systém renin-angiotenzin-aldosteron je velmi důležitým regulačním mechanismem k udržení homeostázy a zajištění optimální cirkulace. Bohužel, v řadě patologických situací, jakými jsou např. hypertenze, srdeční nedostatečnost či diabetes, je tento systém hyperaktivován, a proto je nutno jej tlumit. Na úrovni uvolnění reninu lze zasáhnout podáváním b-blokátorů, konverzi angiotenzinu I na angiotenzin II (AI, AII) lze brzdit inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu neboli inhibitory ACE, a konečně v periferii lze zablokovat receptory pro angiotenzin II typu 1 pomocí blokátorů receptorů AT₁ neboli sartanů.

Mechanismus účinku sartanů spočívá v kompetitivní blokádě receptorů AT₁, které jsou zodpovědné za téměř všechny významné účinky AII (za sekreci aldosteronu, vazokonstrikci a retenci sodíku). Jejich výhodou je, že inhibují efekt AII důkladněji. Konverze AI na AII je zprostředkována vedle angiotenzin konvertujícího enzymu též nespecifickými tkáňovými proteázami a za patologických stavů význam tkáňových proteáz roste, např. při srdeční nedostatečnosti je touto cestou konvertováno až 30 % AI. Druhou předností sartanů je, na rozdíl od inhibitorů ACE, že neinhibují degradaci dalších neuropeptidů, které při vyšší koncentraci mohou vyvolat kašlací reflex. Sartany jsou tak lépe snášeny.

Největší rozdíly mezi sartany jsou v délce účinku: losartan má relativně krátkodobý účinek, nejdelší trvání účinku bylo pozorováno u telmisartanu. Při porovnání jednotlivých sartanů nelze zatím nalézt jiné významnější rozdíly v klinickém působení v jednotlivých indikacích. Kandesartan má velmi dobré doklady o příznivém ovlivnění výskytu kardiovaskulárních příhod a kardiovaskulární mortality u nemocných se srdečním selháním. Irbesartan pak má velmi dobré doklady o příznivém ovlivnění nefropatie (diabetické i nediabetické). K tradičním indikacím sartanů patří hypertenze. Vzhledem k velmi příznivému dopadu léčby na ovlivnění prognózy nemocných a na regresi hypertrofie levé srdeční komory by blokáda systému renin-angiotenzin neměla chybět v žádné kombinované terapii tohoto onemocnění. U chronického srdečního selhání jsou výhodnější inhibitory ACE, sartany lze použít pouze při nemožnosti podat inhibitor ACE. Třetí důležitou indikací sartanů je prevence či zpomalení progrese diabetické i nediabetické nefropatie. Nejnovější doklady vypovídají o příznivém účinku sartanů v prevenci recidivy fibrilace síní i úspěšnosti kardioverze. Významné jsou též metabolické účinky sartanů, které jsou obecně neutrální. Losartan má mírný urikosurický efekt, telmisartan prostřednictvím částečného agonistického působení na receptory PPAR-g má řadu příznivých metabolických účinků [8–19].