Antibiotická léčba infekcí kůže a měkkých tkání – současné možnosti a limity

Souhrn:
Infekce kůže a měkkých tkání jsou velmi rozsáhlou a různorodou skupinou infekcí, z nichž pouze část můžeme ovlivnit antibiotiky. Antibiotická terapie je určena pouze pro bakteriální infekce. Článek přináší souhrn nejčastějších forem infekcí s možnou etiologií, doporučeným klinicky validním materiálem a vhodnou antibiotickou léčbou včetně dávkování. Průkaz etiologického agens je základním předpokladem nastavení účinné terapie. Antibiotická léčba by měla splňovat kritéria laboratorní, a především klinické účinnosti.

Key words: skin and soft tissue infections, etiology of infections, antibiotic therapy, MRSA.

Summary:
Skin and soft tissue infections are a very large group of infections. Antibiotic therapy is recommended for bacterial infections only. This review deals with the most frequent causative agents of skin and soft tissue infections and basic principles of their treatment. Laboratory diagnosis of causative agent is crucial for the right choice of antibiotics. Antibiotic treatment should fulfill the requirements of in vitro activity and clinical efficacy.

Úvod

Antibiotická léčba infekcí, nejenom infekcí kůže a měkkých tkání, má jasná pravidla. Především je třeba si uvědomit, že antibiotika jsou určena pouze pro léčbu bakteriálních infekcí. Jejich nevhodné používání, tzv. „pro jistotu“, je nejenom jednou z příčin neustále narůstající rezistence bakterií na antibiotika, ale také často vede k poškození pacienta v důsledku narušení přirozené mikroflóry [1]. Správná volba antibiotika by se měla opírat o jeho klinickou účinnost in vivo, která se může lišit od účinnosti in vitro. Ve výsledku mikrobiologického vyšetření je uváděna citlivost vykultivované bakterie pouze za laboratorních podmínek. Účinnost in vivo je určována jak farmakokinetickými, tak farmakodynamickými parametry, především průnikem do tkání v případě infekcí kůže a měkkých tkání. Ne všechna antibiotika, která jsou laboratorně účinná na daný bakteriální kmen, jsou zároveň vhodná i pro léčbu infekce vyvolané tímto kmenem. Pro dobrou klinickou účinnost je důležitý vztah mezi minimální inhibiční koncentrací (MIC) antibiotika a tzv. hraniční koncentrací, kdy lze bakterii považovat za dobře citlivou, převyšuje‑li hraniční koncentrace MIC čtyřnásobně. Nižší nebo žádný rozdíl vede ke snížení účinnosti a k selekci rezistence.

Bakteriální rezistence

Rozvoj bakteriální rezistence je přirozený a nevyhnutelný proces, který však můžeme výrazně ovlivnit naším přístupem k antibiotické léčbě. Většinou ho pouze urychlujeme nesprávným výběrem antibiotika, nevhodnou aplikační formou, nedostatečným dávkováním apod. Bakterie díky své rychlé genetické variabilitě a schopnosti záhy reagovat na nepříznivé podmínky zevního prostředí, jež působení antibiotik představuje, vyvinuly rezistenci i vůči nově objeveným antibiotikům. Podíl rezistentních bakterií na etiologii infekcí kůže a měkkých tkání (SSTI – skin and soft tissue infections) se mezi jednotlivými státy liší, a tudíž nelze zcela přejímat doporučené postupy terapie těchto infekcí. Doporučení mají reflektovat aktuální epidemiologickou situaci, proto jsou v následujícím textu zmíněny obecné principy a možnosti. Jednotlivé případy, zvláště klinicky závažné stavy, popřípadě infekce vyvolané multirezistentními bakteriemi, by měly být řešeny ve spolupráci s antibiotickým střediskem, které má tyto údaje k dispozici.

Příkladem může být jeden z nejčastějších původců SSTI Staphylococcus aureus a jeho případná rezistence k oxacilinu (resp. methicilinu), tzv. MRSA (methicilin‑rezistentní Staphylococcus aureus). V roce 1961 byl izolován první kmen MRSA. Během následujících desetiletí se po celém světě rozšířily různé klony „nemocničních“ kmenů methicilin‑rezistentních S. aureus (HA‑MRSA; hospital‑acquired MRSA). V roce 1993 se objevil první „komunitní“ virulentní kmen S. aureus (­CA‑MRSA; community‑acquired MRSA). Tento kmen byl charakterizován produkcí Pantonova‑Valentinova leukocidinu, izolovaného od domorodého pacienta v Západní Austrálii, který nebyl nikdy předtím hospitalizován a neměl žádné predisponující faktory rozvoje infekce MRSA. Kmeny HA‑MRSA a CA‑MRSA se liší jak fenotypově, tak genotypově; na rozdíl od nemocničních izolátů jsou CA‑MRSA většinou dobře citlivé k antibiotikům, která nejsou β‑laktamového původu, tzv. non‑β‑laktamová antibiotika. Klony CA‑MRSA se již také začaly šířit po světě, jejich prevalence je naštěstí stále nízká, přesto má stoupající tendenci. V posledních letech však začínají CA‑MRSA nahrazovat HA‑MRSA v některých zdravotnických zařízeních v USA a na Taiwanu. Antibiotik s účinkem proti MRSA je několik a pro výběr nejvhodnějšího z nich je třeba znát fenotyp vyvolávajícího kmene. Ve světě byly již popsány tzv. panrezistentní kmeny bakterií, tedy kmeny rezistentní vůči všem známým antibiotikům. S infekcí vyvolanou takovou bakterií nedokážeme v současné době účinně bojovat [2,3].

Správná klinická diagnóza, znalost etiologie dané infekce a vhodného antibiotika je základním předpokladem úspěšné léčby. V následujících tabulkách jsou uvedeny nejčastější klinické formy infekcí kůže a měkkých tkání, jejich etiologie a vhodná antibiotická léčba (tab. 1) a dávkování antibiotik doporučené pro jednotlivé diagnózy (tab. 2, 2-2 ). Komplikované infekce kůže a měkkých tkání vyžadují komplexní přístup, základem je chirurgická intervence s intenzivní péčí a antibiotickou terapií [4–18].

Závěr

Největším úskalím léčby infekcí kůže a měkkých tkání je její velmi časté poddávkování. Nedostatečné dávky antibiotik jsou mnohdy následkem zažitých dávkovacích schémat, která nerespektují tělesnou hmotnost pacientů ani minimální inhibiční koncentrace vyvolávajících původců. Spektrum vyvolávajících infekčních agens je stále stejné, ale to, co nás výrazně limituje, je jejich snižující se citlivost k používaným antibiotikům

a nedostatek nových účinných léčiv. Rezistence na antibiotika není faktorem patogenity ani virulence, proto nelze podle klinického obrazu predikovat citlivost původce a je třeba provést mikrobiologické vyšetření, abychom mohli léčbu vést cíleně, zbytečně tak nepodporovali rozvoj rezistence a uchovali stávající antibiotika i pro další generace. Správně indikované mikrobiologické vyšetření umožňuje účinnou a cílenou léčbu infekce omezující riziko dalšího nárůstu rezistence. Na druhé straně přecenění a chybná interpretace nálezu některých mikroorganismů ve vyšetřovaném materiálu vede mnohdy k podání antibiotika, aniž by klinický stav danému nálezu odpovídal.