Bipolární porucha v dětském a dorostovém věku

U dětí rodičů s bipolární poruchou nebo u dětí rodičů depresivních se častěji vyskytuje bipolární porucha v dětském a adolescentním věku. Článek shrnuje nejdůležitější specifika pro dětský a dorostový věk a uvádí správný postup farmakoterapie.

Úvod

Duševní poruchy se v dětském a adolescentním věku vyskytují daleko častěji, než většina populace předpokládá. I dětští dorostoví lékaři jsou často překvapeni relativně vysokým výskytem duševních poruch, které splňují kritéria DSM IV nebo ICD 10. V České republice nejsou v současnosti k dispozici údaje vycházející z těchto diagnostických kritérií, je však pravděpodobné, že se tato data nebudou významněji lišit od amerických údajů z roku 1999 (Office of the Surgeon General and the National Institute of Mental Health, 1999 [4]). Ukázalo se zde, že výskyt depresivních poruch zasahuje v dětství a adolescenci okolo 8 % populace, úzkostných dětí a adolescentů je asi 8 %, dětí s poruchami chování asi 6 %, dětí s ADHD 5 %, dětí s drogovou závislostí a abúzem drog 8 % a dětí s autistickými projevy asi 0,5 %. Důležité je poznamenat, že v dětském a adolescentním věku se řada poruch vyskytuje současně (komorbidně), a proto je celkový výskyt nižší, problematika je však u řady dětí a adolescentů komplikovanější a závažnější, než by z uvedených údajů vyplývalo.

Děti a adolescenti s bipolární poruchou jsou často chybně diagnostikováni a jejich původními diagnózami jsou poruchy chování, depresivní poruchy, ADHD apod. Teprve později je stanovena správná diagnóza. Bipolární porucha je navíc také často komorbidní s výše zmíněnými poruchami. Celkový výskyt dětí a adolescentů s bipolární poruchou je asi 0,5 %. Průběh této poruchy je často závažný, provázený vážnými suicidiálními pokusy, výraznými excesy v chování, agresivitou, abúzem drog apod. Proto je nutné tyto pacienty včas podchytit a léčit. Navíc je třeba upozornit na časté chybné diagnostické závěry, které plynou z nedostatečné znalosti uvedené problematiky. Chybně diagnostikovaná nebo nediagnostikovaná porucha vede ke školním potížím, konfliktům se zákonem, hypersexualitě, předčasnému těhotenství, nízkému sebehodnocení, konfliktům v nukleární rodině, k špatným vztahům s vrstevníky a také k již zmíněným suicidiálním pokusům a dokonaným sebevraždám.

Diagnóza bipolární poruchy v dětském a adolescentním věku

Kardinálním příznakem bipolární poruchy v dětství a adolescenci je velmi častý výskyt manických fází (event. fází hypomanických a smíšených). Toto je ve zřetelném kontrastu k dospělému věku, kdy dominují příznaky depresivní a frekvence manických fází se podstatně snižuje. K nejdůležitějším studiím, které dokládají uvedená fakta, patří čtyři roky trvající prospektivní studie Gellerové a kol. [3]. Pacienti byli vyšetřováni prospektivně za 6, 12, 18, 24, 36 a 48 měsíců, sledováno bylo 86 dětí ve věku 10,8 Î 2,7 roků. Ve škále KSADS Mania Rating Scale užila Gellerová následující kvantifikaci manických příznaků, které jsou pro diagnózu bipolární poruchy v dětském a dorostovém věku rozhodující:

12 základních příznaků:

1. ‑elace (stav zvýšené nálady provázené vyšším psychomotorickým tempem) a expanzivní nálada

2. iritabilita a vztek

3. snížená potřeba spánku

4. ‑nadbytek „energie"

5a. ‑zvýšená zaměřenost na určitou činnost

5b. ‑motorická hyperaktivita

6. ‑grandiozita

7. ‑zrychlené tempo řeči

8a. ‑zrychlené myšlení

8b. ‑myšlenkový trysk

9. ‑snížená kritičnost

10. ‑dráždivost

11. ‑halucinace

12. ‑afektivní labilita.

Jednotlivé příznaky jsou škálovány na stupnici v rozsahu 0–6. Hodnocení: mírné příznaky mánie 12–17, střední 18–25, závažné jsou alespoň 26.

Další vysoce významnou charakteristikou bipolární poruchy je ultrarychlé cyklování 5–364 cyklů za rok, někdy dokonce cyklování ultradiální, tj. více než 365 cyklů za rok, tedy dva, anebo dokonce více cyklů za den. V uvedené studii Gellerové byl následující výskyt charakteristik cyklování pacientů: rychlé cyklování – 0 %, ultra-rychlé – 11 %, ultradiální – 78 %.

Diferenciální diagnóza

Při diferenciální diagnóze bipolární poruchy a poruch chování v adolescenci si musíme všímat několika základních příznaků: v symptomech hyperaktivity a dráždivosti není mezi oběma diagnostickými jednotkami zásadnější rozdíl. U bipolární poruchy je zřetelně vyjádřena zvýšená nálada, grandiozita, zrychlení až trysk myšlenek, zkrácení spánku a hypersexualita. Tyto příznaky u poruch chování chybějí. Velmi důležité je zjištění, že bipolární porucha se velmi často vyskytuje s následujícími komorbiditami: ADHD (40–90 %), poruchy chování (30–76 %), anxiózní poruchy (36 %) a drogová závislost (30–40 %). V diferenciálnědiagnostických úvahách si musíme všímat dlouhodobé historie pacienta, kde teprve zachytíme fluktuaci a rychlé střídání nálad s obdobím, kdy se nevyskytují žádné patologické příznaky nebo pouze příznaky komorbidní poruchy. Navíc je nutné počítat s tím, že část pacientů je poprvé zachycena v období puberty, kdy je navíc celý obraz modifikován tímto věkovým obdobím. Někdy vznikají problémy také s diferenciální diagnózou u pacientů s pervazivní („všepronikající") vývojovou poruchou. Tato kombinace může být relativně častá u dětí, které již dříve byly léčeny pro pervazivní vývojovou poruchu. Projevy agresivity se u dětí s bipolární poruchou mohou rovněž objevit, nejsou však primárně přítomné, pokud se nejedná o pacienty komorbidní. Zavádějící může být diagnostická kategorie MKN 10: F92 Smíšené poruchy chování a emocí. Právě v této kategorii se mohou pacienti s bipolární poruchou často skrývat. Je pak třeba zavést příslušnou terapii, kterou uvádíme dále. Správnost diagnózy potvrdí úspěch farmakoterapie a úprava klinického stavu.

V diferenciální diagnostice bývá často užívána škála Child Behavior Check List [1]. V diferenciální diagnostice musíme také zvažovat poruchy chování s explozivitou a impulzivitou, které se projevují krátkými epizodami s impulzy agrese a destruktivity. Tyto epizody nejsou v žádném případě v poměru k vyvolávajícím psychosociálním příčinám. Znaky explozivní poruchy chování a její diferenciální diagnóza k bipolární poruše jsou uvedeny v tab. 1.

Diferenciálnědiagnosticky musíme také odlišit anxiózní poruchy od poruchy bipolární. U generalizované úzkostné poruchy jsou obtíže dlouhodobě sužující a mohou způsobovat dysforii. Panické poruchy mají zcela specifickou symptomatiku, která se v adolescentním věku vyskytuje samostatně. Sociální fobie má také charakteristickou symptomatiku a může se projevovat jako školní fobie. Hypomanie a mánie se u těchto poruch nevyskytují. U pacientů s OCD (obsedantně-kompulzivní porucha) v dětském a adolescentním věku trvají obsese a kompulze vždy déle než jednu hodinu. Změny nálad jsou výjimečné. Vzhledem k tomu, že v dětském a adolescentním věku je pro bipolární poruchu typická hypomanie a mánie, případně smíšené poruchy nálad, uvádíme v tab. 2 také diferenciální diagnostiku mánie (hypomanie) a somatických onemocnění.

V zahraničí jsou užívány následující dotazníky k verifikaci bipolární poruchy. Young Mania Rating Scale (YMRS), Mood Disorders Questionnaire (MDQ), Short Form Parent General Behaviorale Inventory (SF-PGBI) a Parent General Behavior Inventory (tento dotazník dosahuje excelentní diskriminační validity mezi poruchami chování, depresivní poruchou a bipolární poruchou v dětství a adolescenci; má 73 položek). Často bývá ještě užíván dotazník KSADS – strukturované vyšetření – Mania Rating Scale.

Terapie bipolární poruchy

Údaje, které uvádíme v dalším textu, vycházejí ze závěrů několika kontrolovaných studií, z otevřených klinických studií a ze sdělení kazuistických. U pacientů se smíšenými příznaky je preferována aplikace valproátu a atypického neuroleptika. U pacientů s manickými příznaky je preferováno podávání lithia a atypického neuroleptika. Vždy je třeba, aby patologická nálada trvala alespoň 4 hodiny. U nonre-spondérů je užívána kombinace valproát, atypické neuroleptikum a lithium. Eventuálně je přidáno ještě druhé atypické neuroleptikum. Údajů o účinnosti karbamazepinu v léčbě bipolární poruchy u dětí a adolescentů je zatím méně. Lithium je podáváno v počáteční dávce 25 mg/kg/den 2–3krát denně. Terapeutická hladina je 0,8–1,2 mEq/l. Nutné je monitorování hladiny lithia, funkce štítné žlázy, sledování ledvinných funkcí. Důležitá je antikoncepce a vyloučení gravidity. Valproát se podává v počáteční dávce 20 mg/kg/den 2krát denně. Cílová dávka je 20 mg/kg/den, terapeutická hladina je 90–120 mg/l. Je nutné vyloučit graviditu a sledovat hodnotu amyláz. Risperidon se podává v počáteční dávce 0,25 mg/den 1–2krát denně, cílová dávka je 1–2 mg/den; nezbytné je monitorování extrapyramidových syndromů, kontrola hladiny prolaktinu. Ziprasidon se podává v počáteční dávce 20 mg/den 1–2krát denně, cílová dávka představuje 80–120 mg/den; monitorování EKG před zahájením léčby a v jejím průběhu při zvýšení dávky léčiva je nezbytností. Olanzapin je podáván v počáteční dávce 2,5 mg/den 2–3krát denně, cílová dávka je 10–20 mg/den; monitoruje se hmotnost a hladina cholesterolu. V některých případech je užíván také karbamazepin v počáteční dávce 7 mg/kg/den podávané 2–3krát denně, cílová hladina dosahuje 8–11 mg/l; monitorují se lékové interakce, krevní obraz, kontrola sérové hladiny probíhá každých 6 měsíců. V udržovací léčbě je užíván valproát a lithium, event. atypické neuroleptikum (srovnej [2]).

Vedení pacienta s bipolární poruchou

Vedení pacienta s bipolární poruchou přináší těžkosti, které vyplývají jednak ze symptomatiky uvedené poruchy, jednak z faktu, že chování pacienta může způsobovat řadu problémů, a navíc je často kvalifikováno jako schválnost, nevychovanost apod. Při vedení pacienta je často nutno komunikovat s rodinou, školou, eventuálně s dalšími institucemi. Vždy je nutno myslet na riziko závažných dysforií, depresí, event. suicidiálních pokusů.

Závěr

Uvedená fakta ukazují řadu specifik bipolární poruchy v dětském a adolescentním věku. Studie posledních let, které jsme zde uvedli, dokládají, že v dětském a dorostovém věku nedominují příznaky dlouhodobých depresivních fází, ale příznaky manické nebo hypomanické v kombinaci s dysforií a hyperaktivitou nebo impulzivitou. Časté mohou být i příznaky agresivity, velmi častá je komorbidita s hyperkinetickou poruchou, s poruchami chování a poruchou anxiózní. V našich podmínkách není jasné, jaký je podíl pacientů s bipolární poruchou uvedeného věku mezi drogově závislými nebo experimentujícími mladistvými pacienty. Rychlé a ultrarychlé střídání fází deprese a mánie nebo hypomanie není výjimečné nebo menšinově zastoupené, ale je naopak dominující, převládající. Požadovaná délka jednotlivé fáze je 4 hodiny. K objektivizaci lze užít vhodné škálovací postupy. Léčba těchto dětí i adolescentů je extrémně důležitá, neboť je prevencí závažných komplikací, suicidií, heteroagrese a drogové závislosti.

V akutní terapii se nejspíše uplatňují kombinace atypických neuroleptik (risperidal, ziprasidon, olanzapin), valproátu, lithia a karbamazepinu, pro udržovací léčbu je v dětské psychiatrii prokázán účinek lithia a valproátu.