Chronický pruritus

Souhrn:
Chronický pruritus je nejčastějším subjektivním projevem pacientů s kožními chorobami, může být ale i příznakem závažných chorob interních, neurologických či psychiatrických. Pruritus, zejména bez kožních projevů a generalizovaný, který nereaguje na léčbu a preventivní opatření, je důvodem k pátrání po méně obvyklých mechanismech. Není‑li možné příčinu zjistit či odstranit, anebo alespoň vyloučit či omezit spouštěče, je namístě symptomatická, úlevová léčba. Zahrnuje péči o kožní bariéru – emoliencia jako speciální prostředky k promazávání svědící kůže a dále diferentní antipruritická externa ve vhodné galenické formě. Celková léčba je výzvou, neboť H1 antihistaminika jsou u většiny chronických pruritů málo účinná. A i přes značný pokrok v porozumění molekulárním mechanismům pruritu a neuroimunologického zánětu zůstává ještě mnohé v jeho patogenezi nezodpovězeno. Proto je třeba léčbu pojmout komplexně, využívat všech dostupných možností, pokoušet se vycházet z možné patofyziologie pruritu u individuálního pacienta.

Summary:
Chronic itch is the most frequent symptom of patients with skin diseases, but it can represent a sign of serious internal and psycho‑neurological conditions. Itch, especially without any skin lesions and generalized, not responsive to therapy and prophylactic measures, is a reason to search for less frequent mechanism of itch. Symptomatic, calming therapy is suitable in cases where the cause cannot be detected and removed or where at least the triggers cannot be eliminated or reduced. This is represented by the skin barrier therapy – emollients as special tools for lubrication of itchy skin and further special antipruritic topicals in suitable galenic form. Systemic therapy is a challenge, because H1 antihistamines are in most cases with chronic itch of low efficacy. Despite a substantial progress in understanding of molecular mechanism of itch and neuroimmune inflammation, many questions of its pathogenesis remain still unanswered. Therefore it is necessary for the therapy to be complex, all available possibilities should be utilized and in individual patient the potential pathophysiology of itch should be taken in account.

Key words: chronic itch, complex attitude, current and perspective therapy

Úvod

Pruritus je nejčastějším subjektivním příznakem pacientů s kožními chorobami, jako jsou ekzémy, urtikarie, prurigo, parazitózy, psoriáza; problémem bývá i u chronických ran, zejména bércových vředů žilního původu, stavů po popáleninách, jizev atp.

Pruritus, zejména bez kožních projevů a generalizovaný, který nereaguje na léčbu a na preventivní opatření, je důvodem k pátrání po méně obvyklých mechanismech vedoucích k jeho vzniku. Může být totiž i příznakem závažných interních, neurologických či psychiatrických chorob.

Pruritus má pro organismus původně ochranný, evolučně prospěšný charakter, neboť upozorňuje na ohrožení kůže živými agens, jako jsou mikrobi, živočichové, rostliny, anebo fyzikálními či chemickými vlivy. Převedeno do terminologie rozeznávacích receptorů nespecifické imunity, organismus reaguje pruritem na signály PAMP a DAMP (patogen /damage associated molecular patterns). Pruritus postihuje člověka i zvířata.

Pruritus je pro kůži jedinečný, avšak nepříjemný pocit vedoucí reflexně ke škrábání či tření. Tím je příčina odstraněna a tento cyklus končí. Pruritus může být tedy v zásadě i fyziologický, což platí např. při hojení ran. Avšak u patologických stavů chronického pruritu se rozvíjí bludný kruh svědění škrábání svědění.

Klinický obraz a klasifikace

Akutní pruritus bývá přechodný, v trvání do šesti týdnů, a obvykle vázaný ke známé příčině. U chronického pruritu je ale situace komplikovanější. Chronický pruritus postihuje 15–40 % populace, častěji ženy než muže, celoživotní prevalence se udává okolo 25 % [1]. Chronický pruritus je přítomen i v noci a často bývá horší než bolest, narušuje spánek, osobní i pracovní život, vede ke snížení kvality života, k úzkostem, často až k depresím a někdy i k suicidiálním sklonům, podobně jako u osob s chronickou bolestí.

Pruritus může být lokalizován na omezené partie, kde jsou v pozadí obvykle příčiny místní nebo psychogenní. Určitá místa na kůži, pokud svědí, bývají pro některé choroby typická. Například i nepostižená kůže u atopiků svědí nejčastěji v predilekční oblasti flexurární – poplitey, kubity, zápěstí, víčka, krk. U osob se suchou kůží je časté svědění v místě tření kůže – lopatky, v pase, bérce. Pro svrab jsou zase typická místa jemné tenké kůže – mamily, zápěstí a meziprstí na rukou, v pase, na genitálu. Svědění dlaní a chodidel nemusí být jen průvodním jevem ekzému či mykózy, ale i tlakové kopřivky. Svědění na rtech, jazyku, ale i v dlaních může být varovným signálem počínající anafylaxe. Svědění v anogenitální oblasti či ve kštici bývá stran zjištění etiologie náročné – v úvahu připadají chronické kožní choroby jako psoriáza, seboroická dermatitida, kontaktní alergie, iritační vlivy hygienických a kosmetických prostředků, mikrobi, ale i neurologické a psychiatrické choroby aj. Pochopitelně se může jednat i o jejich kombinace.

Generalizovaný pruritus naproti tomu mívá často v pozadí příčiny celkové, jako jsou vnitřní choroby (diabetes mellitus, tyreopatie, hepatopatie a nefropatie, leukemie, anémie) a také neuropsychiatrické choroby (iktus, obsedantně kompulzivní porucha, deprese) [2–4].

Pruritus se může vyskytovat i bez postižení kůže, jako tzv. pruritus sine materia. V lokalizované formě je většinou způsoben neuropatií nebo psychogenně, v generalizované formě často provází systémové choroby nebo je reakcí na užívané léky (tab. 1). Až v polovině případů spočívá původ chronického pruritu mimo kůži [2]. V pozadí může být primární biliární cirhóza, hepatitida C, autoimunitní tyreoiditida, renální insuficience, hematoonkologická onemocnění, jako jsou kožní lymfomy z T buněk či m. Hodgkin. Noční úporný pruritus spojený se zimnicí, horečkou a pocením budí podezření právě na m. Hodgkin a může předcházet odhalení lymfomu až o pět let. Dále mohou být jeho příčinou nádory, neuropsychiatrické choroby, drogová závislost, HIV infekce atd.

U polycytemia vera a dalších myeloproliferativních chorob se může objevovat zvláštní, tzv. akvagenní pruritus, vznikající po koupání či kontaktu s vodou. Na kůži nemá žádný morfologický projev, přetrvává 30–60 minut a obvykle ani nevede ke škrábání. Kromě pruritu mohou postižení pociťovat i pálení a píchání, což se označuje jako akvadynie. Ne vždy je v pozadí závažné onemocnění, podobné příznaky má i akva­gen­ní urtikarie nebo idiopatický akvagenní pruritus [2–4].

Proces vzniku, vedení, zpracování a i regulace pruritu je značně komplikovaný a komplexní. To je též důvodem, proč zatím neexistuje definitivní klasifikace ani univerzálně účinný lék. V zásadě se dle patogeneze pruritus rozlišuje na periferní (pruriceptivní a neuropatický) a centrální (neuropatický, neurogenní a psychogenní) [5,9,10]:

• pruriceptivní – v důsledku zánětu či poškození kůže – dermatogenní pruritus; subjektivně se projevuje šimráním, lechtáním;
• neuropatický – v důsledku poškození centrálních (tumory, sclerosis mutiplex) či periferních (trauma, diabetes mellitus) nervů; subjektivně se projevuje spíše pálením, pícháním, paresteziemi;
• neurogenní – v důsledku aktivace centrálního nervového systému, bez poškození či aktivace periferních senzorických nervů (nefropatie, hepatopatie, metabolické choroby, endokrinopatie, malabsorpční syndromy, hematoonkologická onemocnění) – systémový pruritus;
• psychogenní – v důsledku psychologických či psychiatrických chorob (obsedantně kompulzivní porucha, psychózy);
• smíšený – kombinace výše uvedených faktorů;
• u nezjištěné příčiny pak idiopatický.

Senilní pruritus je charakterizován jako chronické svědění starších osob bez zjevné příčiny či vyrážky. Ve skutečnosti má senilní pruritus řadu příčin, včetně stárnutí kůže a xerózy, a postihuje častěji muže. Lékař by neměl hodnotit paušálně pruritus u každého seniora jako „jen senilní“, ale uvědomovat si, že pruritus výrazně zhoršuje kvalitu života bez ohledu na příčinu svého vzniku a že je třeba od něj pacientovi vhodnou léčbou ulevovat [10].

Patofyziologie

Patofyziologie pruritu začíná podrážděním volných nervových zakončení v kůži různými podněty, tento signál je veden aferentními nervovými vlákny centrálních větví senzorických neuronů (převaha aferentních C vláken je na histaminu nezávislá) přes zadní kořeny míšní ke zpracování a modulaci. Signál pak pokračuje do mozkového kmene a thalamu a odtud do somatosenzorické kůry mozku, kde je zpracován. Následně je do kůže veden eferentními nervovými vlákny ke svalům impulz podněcující poškrábání za účelem odstranění příčiny. Patofyziologie pruritu je však podstatně složitější. Jen u samotných receptorů pro pruritus vědci předpokládají, že bude existovat řada podtypů [10], natož složitost procesů zpracování a vedení signálu v aferentních a eferentních drahách. A přestože je v současnosti prokázaným faktem, že pruritus a bolest mají odlišné patogenetické cesty, existuje zde určitý překryv a interakce mezi těmito okruhy [10].

Obecně lze konstatovat, že u pruritu působí jak periferní, tak centrální mechanismy, dochází k interakci buněk kůže, imunitního a nervového systému. Jedná se o složité, mnohaúrovňové signální dráhy, včetně tzv. intrinsic regulačních mechanismů. Histamin je ale jen jedním z mnoha mediátorů, u chronického pruritu se jako mediátory častěji uplatňují endogenní a exogenní proteázy, různé cytokiny a jejich receptory (interleukiny – IL 2 a IL-31, toll like receptory – TLR3 a TLR7, tumor nekrotizující faktor – TNF) a také peptidy (leu­ko­trie­ny, tromboxany, bradykinin, endotelin 1, substance P) aj. [5–7]. Pruritus má pro jedince primárně protektivní charakter, proto není překvapující, že se na vzniku, šíření i regulaci pruritu podílejí složky humorální i buněčné imunity [7]. U chronického pruritu dochází navíc, analogicky jako u chronické bolesti, k fenoménu periferní a centrální senzitizace, která vede ke snížení prahu pro pruritus, ke zvýšené reaktivitě a intenzitě po běžné stimulaci (hyperknesis) a ke vzniku pruritu po běžných podnětech, jako je pocení, kontakt kůže s oděvem atp. (alloknesis). I přes značný pokrok v porozumění molekulárním mechanismům pruritu a zánětu zůstává ještě mnohé nezodpovězeno [5–7,10].

Diagnostika

Při vyšetřování pruritu je nezbytným předpokladem systematický přístup. Základem je pečlivá, strukturovaná anamnéza nynějšího onemocnění s údaji o době vzniku, trvání, frekvenci, charakteru, intenzitě a lokalizaci pruritu, o zhoršujících, a naopak ulevujících faktorech [10]. Je třeba se cíleně dotazovat na okolnosti vzniku, doprovodné příznaky, postižení osob ve společné domácnosti a na jiné epidemiologické souvislosti včetně práce, domácnosti a aktivit ve volném čase; postupuje se velmi obdobně jako při vyšetřování chronické urtikarie. Laboratorní vyšetření se řídí dle zhodnocení konkrétního pacienta, individuálně a cíleně. Paušální, široká screeningová vyšetření nebývají přínosná. Při podezření na dermatologický původ při nejasném lokálním nálezu je třeba zvážit histopatologické, příp. imunofluorescenční vyšetření postižené kůže. Perzistující pruritus bez zjištěné příčiny by měl být po šesti měsících znovu přešetřen [9]. Ne vždy se podaří příčiny zjistit, a i diferenciální diagnostika, zejména pruritu sine materia, je často náročná [8]. Taktéž psychiatrické vyšetření padá v úvahu a nemusí být až tím posledním, často se tak ušetří řada vyšetření [9].

Léčba

Zvládání chronického pruritu musí vzhledem k heterogenitě jeho příčin a patogeneze vycházet z komplexního přístupu – lékaře k pacientovi, k prevenci a k léčbě. Pruritus lze vhodnou péčí o kůži a léčbou do určité míry zmírnit vždy, je třeba se též zaměřit na eliminaci či redukci obecných spouštěcích vlivů (viz níže) a také na identifikaci individuálních spouštěčů, které svědění iniciují, zhoršují či udržují v aktivitě. Není li možné zjistit či odstranit příčinu, pak se provádí symptomatická, úlevová léčba, kde jsou k dispozici jednak opatření všeobecná, jednak speciální. Pruritus je mnohostranný problém, takže vytipování optimální léčby pro individuálního pacienta je náročné, vyžaduje čas a spolupráci pacienta s lékařem. Postupuje se krok za krokem, od jednodušších k náročnějším, kombinovaným postupům, a to se zohledněním přínosu dané léčby v poměru k jejím rizikům [3]. Jako u všech chronických chorob má přiměřená a opakovaná edukace pacienta značný význam, neboť může výraznou měrou přispět k lepšímu zvládání pruritu samotným pacientem.

Mezi nejčastější spouštěcí vlivy patří:

• fyzikální vlivy: teplo (přetopené místnosti, neprodyšné oblečení, horké koupele), tření a dráždění kůže oblečením (hrubé tkaniny, vlna, těsné oblečení), aktivity se zapářkou, pocením a třením (práce, sporty, volný čas);
• vlivy vysušující kůži: časté či dlouhé mytí a koupání, plavání v bazénu, masáže aromatickými emulzemi, mycí prostředky (vysušující a parfémovaná mýdla, pěny);
• potrava a nápoje zhoršující svědění: ostré a kořeněné, aromatické ovoce, alkohol;
• psychika: stres, nedostatek spánku.

Lokální léčba

Lokální léčba je u pruritu nedermatologického původu pochopitelně pouze symptomatická. Základním předpokladem pro zvládnutí jsou prevence a léčba suchosti kůže, které jsou jako doprovodná opatření vhodné téměř u všech kožních chorob, neboť směřují ke zlepšení bariérové funkce kůže. U ekzémů se takováto péče dokonce považuje za tzv. bazální léčbu. Důležitými externy u pruritu jsou proto emoliencia v různé galenické formě – u xerotické kůže masti a oleokrémy, u ostatních komfortnější hydrokrémy a lotia. Také u senilního pruritu hraje emolientní péče zásadní roli. Prospěšné jsou i speciální mycí prostředky, tzv. syndety a medicinální mycí oleje. Nevhodné jsou prostředky parfémované, s bylinnými, aromatickými přísadami, neboť často vedou k podráždění a po určité době i ke vzniku kontaktní alergie. Pro úspěch léčby je zásadní edukace a instruktáž pacienta, jak emoliencia správně používat, tedy často, pravidelně a v tenké vrstvě. Kůže pak lépe odolává zevním vlivům a není tak iritabilní. Mezi mírně antipruritické přísady do emoliencií patří např. urea v nízkých koncentracích, polidokanol (makrogol), tanin. Protizánětlivé a protisvědivé účinky mají i další látky, které nejsou dostupné jako substance pro magistraliter preskripci, používají se v „léčebné“ dermokosmetice, a to obvykle v kombinacích. Jsou to např. nikotinamid, mikronizovaný zinek, kyselina glycyrrhizinová, palmitoyletanolamid, skupinově pak polyfenoly, fytosteroly.

Emoliencia kůži nejen zvláční, ale především zlepšují její schopnost vázat vodu. Voda je zapotřebí nejen pro kožní turgor a elasticitu, ale především pro fungování řady strukturálních proteinů a enzymů. Emoliencia tak vedou ke zlepšení bariérové schopnosti kůže. Kůže s narušenou bariérovou funkcí je totiž potenciálním terénem pro vznik zánětu: čistě mechanisticky vzato, je lépe prostupná pro iritancia, alergeny a mikroby a je snadněji zranitelná i vůči fyzikálním a chemickým vlivům. Dále zde dochází v důsledku změněného profilu lipidů a proteinů ke změně mikrobiomu, což vše ústí v prozánětlivé nastavení nespecifické imunity v kůži. A podíl imunologického zánětu při vzniku pruritu je recentními výzkumy prokázaným faktem [5–7,10].

Z původně empirických, historických lokálních antipruritik lze uvést mentol, kafr či kapsaicin, jež se řadí mezi exogenní vaniloidy a dle současných poznatků působí přes ovlivnění drah TRPV (transient receptor potential vanilloid). Používají se v lokální formě. Mohou ulevit u pruritu sine materia, v případě současného zánětu kůže jsou ale nevhodná, neboť mají výrazné iritační účinky. Výzkum zde pokračuje hledáním syntetických derivátů těchto látek s lepší tolerabilitou.

Vhodná galenická forma externa hraje při tlumení pruritu významnou roli, neboť zvyšuje účinek diferentních látek. Historicky se používaly různé chladivé obklady a tekuté zásypy („tekutý pudr“), kde k úlevě dochází díky odpařování tekutiny a chladivému efektu. Jejich aplikace je však pracná a vysušují, což může při chronickém používání následně vést k přesušení a k iritabilitě. U tekutých zásypů se přidávají i nepříznivé senzorické a kosmetické aspekty. Zinek lze vhodněji využít ve formě zinkových past, resp. zinkových emulzí, analogicky jako u ekzémů. Lze je použít jak u pruritu sine materia, tak u svědivých stavů, kde jsou na kůži i zjevné projevy jako exkoriace, hemoragické krusty atp. Z diferentních látek se do těchto vehikul používají ichtamol, stříbro a jiné antipruritické a i antiseptické přísady. Dříve byla jejich doménou pouze magistraliter preskripce, která má nadále své nezastupitelné místo v individuálních případech. Dnes je na trhu ale i řada HVLP (hromadně vyráběné léčivé přípravky) extern, např. pasty Vitella Ictamo^, Ichthyo Care^, Ichthamol krémpasta^, Zitenax^; ze zinkových emulzí např. Cutozinc^, Cutozinc Silver^, Cutozinc Ichtamo^.

Ichtamol je poněkud nedoceněná účinná látka, má široké spektrum účinků při velmi dobrém bezpečnostním profilu, proto se hodí i k udržovací léčbě. Jedná se však o „starou molekulu“, a snad proto nebudí zájem velkého farmaceutického průmyslu. Ichtamol se získává suchou destilací bituminózních břidlic, vzniklých sedimentací prehistorických ryb, korýšů, planktonu. Na rozdíl od kamenouhelného dehtu není ichtamol kancerogenní, fototoxický ani iritativní. Existuje ve dvou variantách, jednak jako klasický, tmavý, amonium bituminosulfonát a dále jako světlý ichtamol – natrium bituminosulfonát. Má kromě antipruriginózního působení i účinky antiflogistické, antiproliferativní, antimikrobiální a derivační.

Z nových antipruritických prostředků na trhu lze uvést např. SOS Sprej®, který kombinuje vhodné účinné látky (polyfenoly, taniny, enoxolon, nikotinamid aj.) s optimální galenickou formou emulze typu o/v, a to v komfortní podobě spreje. Ventilový systém umožňuje vyhnout se konzervanciím, která mají kontaktně iritační a senzibilizační potenciál a u kůže s pruritem a sklonem k zánětu je žádoucí tyto látky nepoužívat. Hodí se k léčbě pruritu u dospělých i u dětí, především u atopické dermatitidy, psoriázy, senilního pruritu a chronické urtrikarie, ale i jiných svědivých stavů, což dokládají i výsledky seriózních klinických studií. Účinné látky tlumí pruritus (především cestou snížení tvorby TSLP [thymic stromal lymphopoietin] a NGF [nerve growth factor]), emulze nevede k vysušování a aplikační forma má pro pacienta snadné použití. Jednoduchost aplikace a senzorická akceptance (nemastné, nebarví, bez pachu atp.) jsou totiž zásadními faktory pro zlepšení adherence pacienta a zvýšení účinnosti léku, čehož začínají využívat i výrobci zevních léčiv. Farmakotechnologie těchto extern je pochopitelně velmi náročná, především stran kompatibility účinných látek se sofistikovanými, složitými vehikuly.

Lokální kortikoidy připadají v úvahu u pruritu přítomného u dermatologických chorob, preferují se molekuly s dobrým terapeutickým indexem, tj. s dobrým poměrem prospěšnosti k rizikům (hydrokortizon butyrát, metylprednizolon aceponát, flutikazon propionát, mometazon furoát) [3].

Nevhodná pro léčbu chronického pruritu jsou lokální anestetika, neboť opakované dlouhodobé používání je rizikové z hlediska vzniku kontaktní alergie. Také lokální antihistaminika nejsou optimální, mají obvykle malý efekt a mohou iritovat.

Pacientům se radí využívat k úlevě namísto traumatizujícího škrábání tzv. náhradní manévry známé z léčby atopické dermatitidy, jako jsou tlak, tření, poštipování svědících míst či chlazení svědící kůže (studený obklad, sprcha), případně profesionálně vedená behaviorální terapie [9,12]. Pruritus je totiž tlumen chladem, tlakem, bolestí, kdy jsou aktivována rychlá A vlákna, tudíž jsou C vlákna vedoucí pruritus tlumena [10,11].

Pruritus vzniká a je udržován souhrou senzorických, kognitivních a emocionálních faktorů [10]. A i vzhledem k chronicitě má pruritus jakéhokoliv původu nezpochybnitelnou somatopsychickou a psychosomatickou složku. A tak mohou být u chronického pruritu prospěšné i psychoterapeutické intervence [13]. Psychoterapie se uplatňuje zejména v oblasti ovlivnění zpracování pruritu na vědomé úrovni. Spolupráce s psychiatrem, psychoterapeutem může být prospěšná i jako doplňková terapie u kožních či interních onemocnění, kde se nedaří pruritus dostatečně zvládat [9].

V případech, kde se mohou u pruritu uplatňovat vlivy potravy jako zdroj histaminu nebo jeho histaminoliberátorů, je namístě tzv. nízkohistaminová dieta. Není smysluplné ji doporučovat paušálně, a to i z toho důvodu, že se jedná o dost zásadní a pracný zásah do stravování jedince. K posouzení efektu je třeba ji dodržovat minimálně jeden měsíc.

U generalizovaného pruritu, kde nelze podávat lokální a celkové léky anebo tyto přípravky nejsou účinné, lze využít fototerapii ultrafialovým zářením o vlnové délce 311 nm, tzv. úzkopásmové UVB. Jedná se o standardní metodu používanou u psoriázy a dalších kožních chorob, obvykle 3× týdně po dobu tří měsíců. Příznivé účinky jsou zdokumentovány u nefrogenního a hepatálního pruritu, u atopického ekzému a pruriga [2–4,13]. Provádí se na dermatologických pracovištích s příslušným technickým, prostorovým a personálním vybavením.

Systémová terapie

Celková léčba v podobě univerzálního léku na tlumení pruritu bohužel neexistuje. Vzhledem k heterogenitě příčin a mechanismů pruritu je zřejmé, že H₁ antihistaminika nemohou být paušálně účinná. Léky volby jsou pochopitelně v léčbě pruritu u urtikarie či některých alergických reakcí, které jsou mediované histaminem. Mají velmi dobrý bezpečnostní profil, proto se často jako terapeutický pokus volí jako první. Účinnější bývají starší antihistaminika 1. generace (dimetinden, bisulepin, prothiaden), neboť mají i anticholinergní a další účinky vedoucí k centrálnímu útlumu pruritu. Bohužel za cenu sedace, tudíž nejsou vhodná pro dlouhodobé používání (rizika při řízení motorových vozidel, obsluhování strojů a handicap při učení atp.). Z histaminových receptorů je terapeuticky zajímavé blokování receptoru H₄, tyto léky se nacházejí již ve fázi III klinických studií se slibnými výsledky [2–4,13].

Podle patofyziologie pruritu se u některých onemocnění (neuropatické, neurogenní, psychogenní) mohou uplatňovat systémově gabapentinoidy, u psychiatrických chorob spojených s poruchami nálady pak inhibitory zabraňující zpětnému vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI jako mirtazapin, SSRI jako paroxetin, sertralin, fluoxetin) [9]. I klasická tricyklická antidepresiva, jako je amitriptylin, mají antipruritický efekt u psychogenních a neuropatických pruritů [3]. Další skupinou jsou selektivní antagonisté neurokininového receptoru (NK 1R), jehož fyziologickým ligandem je neuropeptid substance P. Patří k nim aprepitant, serlopitant, tradipitant, které se používají primárně jako antiemetika v onkologii. Antipruritické účinky jsou zdokumentované především u lymfomů z T buněk, metastatického sarkomu, u pruritu indukovaného erlotinibem a recentně u atopické dermatitidy. Potenciální strategii představuje inhibice neurotrofinů, jako jsou protilátky proti nervovému růstovému faktoru (NGF) a jeho receptoru (TrkA), které se používají v léčbě bolesti a neuropatií. Ovlivnění opioidních receptorů (např. butorfanol, naltrexon) je sice v tlumení pruritu účinné, má však závažné nežádoucí účinky, především vznik závislosti. Z této skupiny je pro léčbu renálního pruritu v Japonsku registrovaný nalfurafin. Z periferně působících se k přitlumení jinak nezvladatelného pruritu používá subkutánně podávaný metylnaltrexon v paliativní medicíně a v anesteziologii. Potenciální je i další lék asimadolin, používaný k léčbě syndromu dráždivého tračníku. U jiných, zejména imunologicky zprostředkovaných, pak lokální agonisté kanabinoidních receptorů (palmitoyletanolamid, který zvyšuje aktivitu endogenního kanabinoidu anandamidu), celkové i lokální inhibitory kalcineurinu a antagonisté leukotrienových receptorů [2–4,13].

Budoucí možnosti léčby

Výzkum nových léčiv proti svědění zaměřený na další konkrétní mediátory intenzivně probíhá, a to zejména u atopického ekzému. Ve fázi III klinického hodnocení se nacházejí biologika typu monoklonálních protilátek, jako je nemolizumab (anti-IL 31) a tezepelumab (anti TSLP), dále antihistaminika proti receptorům H₄, která působí na pruritus i zánět me­dio­va­ný TH2 buňkami (efekt i na pruritus způsobený sub­stan­cí P) [13]. Další skupinou ve výzkumu jsou antagonisté IL 6 a cerebrálního natriuretického peptidu (BNP, brain natriuretic peptide) [13]. Potenciální jsou antagonisté a agonisté toll like receptorů, zejména TLR3 a TLR7 [10].

Z malých molekul se pak jako terapeutický cíl nabízejí antagonisté PAR (protease activated receptors), kam patří inhibitory serinových proteáz, zejména kalikreinu – antikoagulancia nafomastat mesylát a kamostat mesylát anebo protilátky proti PAR 2. Inhibitorem proteázové kaskády jsou též tetracyklinová antibiotika [13], která jsou pro svůj protizánětlivý a tlumivý účinek na kalikrein používána v dermatologii standardně v léčbě těžké rosacey, akné, periorální dermatitidy a dalších zánětlivých dermatóz.

Závěr

Pro úspěch léčby pruritu je zapotřebí znát jeho patofyziologii u konkrétní choroby, konkrétního pacienta. V tomto ohledu má však stávající medicína nenaplněné potřeby, léčebné možnosti jsou omezené a účinnost často není dostatečná. Současné poznatky pocházejí z výzkumu v oblasti neurobiologie, imunologie a experimentální dermatologie, zapotřebí je ale též výzkumu z oblastí interní a paliativní medicíny, kde se problematika tohoto sužujícího symptomu často objevuje [4]. Optimální by byly léky zasahující širší paletu mediátorů nebo jejich kombinace, což ovšem obvykle naráží na otázky bezpečnosti, resp. nežádoucích účinků či lékových interakcí. Stran lepší bezpečnosti mají proto lokální léky stále svůj potenciál. Celkovou léčbu je třeba se pokoušet volit individuálně, vycházet z možné patofyziologie u konkrétního pacienta a brát v potaz též případné periferně neuropatické, centrálně senzitizační a kognitivně afektivní složky pruritu [13].

Pacient však potřebuje ulevit tady a teď, a tak je zapotřebí přistupovat k problému komplexně, využít všech dosavadních možností, včetně vhodné lokální léčby a péče o kůži, která stran účinných látek i komfortu aplikačních forem doznala pokroku.