Co dělat a co nedělat pro pacienty se srdečním selháním? Nová doporučení ESC 2016

Souhrn:
Nová doporučení pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání, která byla prezentována v loňském roce, přinášejí řadu novinek z oblasti diagnostiky, prevence, farmakoterapie a nefarmakologické léčby srdečního selhání. Guidelines klasifikují srdeční selhání podle ejekční frakce levé komory a uvádějí nový algoritmus pro jeho diagnózu a léčbu. Rovněž obsahují novou lékovou skupinu pro terapii srdečního selhání s označením ARNI (angiotensin receptor/neprilysin inhibitor). Užitečnou součástí nových doporučení je uvedení postupů, které jsou spojeny se zhoršením průběhu srdečního selhání.

Key words: heart failure – classification – prevention – pharmacotherapy – sacubitril-valsartan – resynchronization therapy.

Summary:
The new guidelines for evaluation and treatment of heart failure, presented last year, feature many news concerning the diagnosis, prevention, pharmacotherapy, and non-pharmacological treatment of heart failure. They classify the heart failure according to the ejection fraction of the left ventricle and present a new algorithm for its evaluation and treatment. Besides, the guidelines also introduce a new class of drugs for the therapy of heart failure – ARNI (angiotensin receptor/neprilysin inhibitors). Description of procedures associated with aggravation of heart failure course represents a useful part of the new guidelines.

V květnu roku 2016 byla na kongresu Asociace srdečního selhání (Heart Failure Association, HFA) Evropské kardiologické společnosti (European Society of Cardiology, ESC) ve Florencii prezentována nová doporučení pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání (2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology). Aktuální Doporučení pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání ESC přinesla od posledních guidelines z roku 2012 řadu novinek. Kromě diagnostických algoritmů pro srdeční selhání v neakutní a akutní situaci jsou zde uvedeny léčebné algoritmy jak pro terapii chronického, tak akutního srdečního selhání. Nová guidelines uvádějí mimo jiné i doporučené postupy pro prevenci vzniku nového srdečního selhání, indikace pro novou lékovou skupinu ARNI (angiotensin receptor/neprilysin inhibitor) a modifikaci pro indikaci srdeční resynchronizační léčby. Souhrn zásadních změn v nových doporučeních od roku 2012 ukazuje tabulka 1.

Novinkou v oblasti terminologie je nová kategorie pacientů se srdečním selháním s mírně sníženou ejekční frakcí levé komory (heart failure with mildly re­duced ejection fraction, HFmrEF) označená rozsahem 40‒49 %. Důvodem pro vznik této kategorie je fakt, že velká část pacientů se srdečním selháním má zachovalou ejekční frakci levé komory (EF LK > 50 %; heart failure with preserved ejection frac­tion, HFpEF) nebo mírně sníženou EF LK (40‒49 %). Prognóza těchto nemocných je srovnatelná s pacienty se sníženou ejekční frakcí levé komory (heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF), přitom léčebné postupy, které byly prospěšné pro nemocné s HFrEF, nemají u pacientů s HFpEF nebo HFmrEF stejně přínosný účinek (neutrální účinek na mortalitu a morbiditu).

Pro diagnostiku srdečního selhání je nezbytná přítomnost symptomů nebo objektivních známek srdečního selhání a průkaz poruchy srdeční struktury nebo funkce v klidu nebo při zátěži. Pro diagnózu HFrEF stačí přítomnost symptomů a průkaz snížené EF LK < 40 %, pro diagnózu HFpEF a HFmrEF je kromě rozmezí EF LK nutný průkaz poruchy srdeční struktury (srdeční hypertrofie, dilatace levé síně, echokardiografické známky diastolické srdeční dysfunkce) a současně zvýšení koncentrace natriuretických peptidů. Diagnóza srdečního selhání v neakutním stavu je založena na stanovení pravděpodobnosti diagnózy u pacientů s typickými symptomy, k vyloučení diagnózy srdečního selhání slouží testy s vysokou negativní prediktivní hodnotou. Sem patří elektrokardiografie (normální nález je u srdečního selhání nepravděpodobný), koncentrace natriuretických peptidů (normální hodnota u dosud neléčeného pacienta vylučuje diagnózu srdečního selhání ve více než 90 % případů) a echokardiografie.

Nová doporučení ukázala i opatření, která jsou u pacientů v riziku rozvoje pozdějšího srdečního selhání spojena s oddálením rizika rozvoje tohoto syndromu a případně se snížením rizika úmrtí. Přehled těchto opatření ukazuje tabulka 2.

Základem léčby srdečního selhání se sníženou EF LK (HFrEF) je kromě režimových a dietních opatření optimalizovaná farmakoterapie. Ta je realizována podle nových doporučení stupňovitě dle přetrvávající symptomatologie a srdeční dysfunkce. Terapie u dosud neléčených pacientů má být zahájena beta blokátory a inhibitory ACE (ACEI) s postupnou titrací dávky, souběžně jsou podávána diuretika k odstranění případných symptomů kongesce v plicním a systémovém oběhu. Máme se vždy snažit o dosažení maximální tolerované dávky beta blokátorů a ACEI, pokud přetrvávají symptomy a EF LK setrvává na hodnotě ≤ 35 %, je nutné farmakoterapii doplnit o antagonisty mineralokortikoidních receptorů (spironolakton nebo eplerenon). U pacientů s přetrvávající dysfunkcí musíme zvážit implantaci automatického defibrilátoru k prevenci náhlé srdeční smrti. Další kroky při pokračujících symptomech jsou následující: u pacientů se sinusovým rytmem a elektrickými známkami srdeční synchronie (prodloužení komplexu QRS nad 130 ms) je nutno zvážit zavedení srdeční desynchronizační léčby. U pacientů se sinusovým rytmem a tepovou frekvencí vyšší než 70/min při maximální tolerované dávce beta blokátoru je indikován ivabradin. U pacientů tolerujících ACEI (nebo sartany – antagonisté receptoru AT₁ pro angiotensin II, ARB), u nichž přetrvávají symptomy, je nutno zvážit novou lékovou skupinu ARNI představovanou zatím jen jedním lékem ‒ kubitril valsartanem.

Indikace pro novou lékovou skupinu ARNI

V roce 2014 byly prezentovány a publikovány výsledky studie PARADIGM HF (Prospective Comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure Trial), která prokázala příznivý účinek nové lékové skupiny představované sakubitril valsartanem na přežívání pacientů s chronickým srdečním selháním a redukovanou EF LK. Lék s původním kódovým označením LCZ696 je léčivý přípravek obsahující sakubitril (inhibitor neprilysinu) a valsartan (blokátor receptoru AT₁ pro angiotensin II) v jedné molekule. Neprilysin je neutrální endopeptidáza, která degraduje několik vazoaktivních peptidů, zejména natriuretické peptidy v krvi. Inhibice neutrální endopeptidázy prodlužuje příznivý diuretický, natriuretický a vazodilatační účinek zejména BNP (mozkový natriuretický peptid, brain natriuretic peptide) v krvi. Sakubitril valsartan je představitelem nové lékové skupiny označované jako ARNI.

PARADIGM-HF byla srovnávací, randomizovaná, dvojitě zaslepená studie, jež sledovala podávání sakubitril-valsartanu oproti standardní dávce enalaprilu u pacientů se srdečním selháním třídy NYHA II– IV, s EF LK nižší než 35 %, kteří měli koncentraci BNP převyšující 150 pg/ ml nebo koncentraci NT proBNP (hormonálně neaktivní fragment prohormonu proBNP) vyšší než 600 pg/ ml. Studie byla předčasně ukončena pro pozitivní vliv sakubitril-valsartanu. Bylo prokázáno snížení rizika kardiovaskulárního úmrtí a první hospitalizace pro srdeční selhání (hazard ratio [HR] 0,80; p < 0,001), snížení kardiovaskulární mortality (HR 0,80; p < 0,001) a snížení rizika první hospitalizace pro srdeční selhání (HR 0,79; p < 0,001). Významně poklesla též celková mortalita (HR 0,74; p < 0,001) ve srovnání s enalaprilem.

Sakubitril valsartan je indikován k léč­bě chronického srdečního selhání se sní­že­nou EF LK. Úvodní dávka je 49 mg/51 mg dvakrát denně s cílovou dávkou po dvou až čtyřech týdnech 97 mg/103 mg dvakrát denně. V případě hypotenze, hyperkalemie nebo renální dysfunkce v průběhu léčby by měla být dávka sakubitril valsartanu ­snížena.

Léčbu se nedoporučuje zahajovat u pacientů s hodnotou systolického krevního tlaku nižší než 100 mm Hg nebo u pacientů se sérovou koncentrací draslíku vyšší než 5,4 mmol/l. Kontraindikací pro po­dání sakubitril valsartanu je současná léčba ACEI nebo ARB. Při terapii ACEI může být léčba sakubitril valsartanem zahájena až za 36 hodin od podání poslední dávky ACEI, aby se předešlo riziku vzniku angioedému.

Nová doporučení uvádějí léky, které na základě vědeckých poznatků snižují riziko úmrtí a hospitalizace pro srdeční selhání a tím modifikují průběh tohoto onemocnění. Jejich přehled a použití podle stupně funkčního postižení (třídy NYHA) ukazuje tabulka 3.

Velmi přínosnou novinkou v nových doporučeních je návrh opatření, která jsou spojena s rizikem zhoršení průběhu onemocnění. Mezi léky, které zhoršují průběh srdečního selhání s HFrEF a zvyšují riziko hospitalizace, patří nesteroidní antirevmatika, blokátory kalciových kanálů non dihydropyridinového typu diltiazem a verapamil a antidiabetika ze skupiny glitazonů. K lékovým kombinacím spojeným s rizikem zhoršení renálních parametrů a hyperkalemie se řadí současné podávání antagonistů receptoru AT₁ pro angiotensin II nebo antagonistů reninu (aliskiren) s ACEI a antagonisty mineralokortikoidních receptorů (tab. 4).

Nefarmakologická léčba srdečního selhání spojená s rizikem zhoršení průběhu onemocnění

Srdeční resynchronizační léčba (SRL) je zavedenou metodou přístrojové léčby pacientů s pokročilým srdečním selháním funkční třídy NYHA III a IV, se systolickou dysfunkcí (EF LK ≤ 35 %) a dilatací levé komory, se šířkou komorového komplexu QRS na EKG 130 ms a více.

Srdeční resynchronizační léčba prokazatelně vede ke snížení rizika úmrtí a rizika hospitalizace pro srdeční selhání. Studie Echo CRT ukázala, že u nemocných s délkou trvání komplexu QRS kratší než 130 ms a s prokázanou dyssynchronií podle echokardiografického vyšetření SRL zvyšuje riziko úmrtí, a proto není u pacientů s chronickým srdečním selháním a úzkým komplexem QRS indikována.

Do nefarmakologické léčby srdečního selhání jistě také patří léčba poruch dýchání ve spánku. U nemocných s chronickým srdečním selháním jsou poruchy dýchání ve spánku časté ‒ jak obstrukční spánková apnoe (OSA), tak zejména u pokročilého srdečního selhání centrální spánková apnoe (CSA). Předchozí studie ukázaly, že použití kontinuálního pozitivního tlaku v dýchacích cestách v exspiriu (continuous positive airway pressure, CPAP) u pacientů trpících chronickým srdečním selháním a OSA neprokázalo snížení rizika úmrtí a hospitalizace. Cílem studie SERVE HF bylo zjistit, zda u těchto pacientů nebude účinná tzv. adaptivní servoventilace. Jedná se o neinvazivní ventilaci, která ovlivňuje výskyt CSA dodáním kontrolované podpory tlaku v inspiriu. Studie byla předčasně ukončena pro vyšší výskyt celkové a kardiovaskulární mortality u pacientů léčených servoventilací.