Extraezofageální reflux

Extraezofageální reflux (EER) je stav, kdy dochází k průniku (duodeno)gastrického refluxátu nad úroveň horního jícnového svěrače – do hltanu a horních cest dýchacích (hrtan, paranazální dutiny, středouší). EER je považován za jeden z faktorů, který vyvolává, udržuje nebo zhoršuje zánětlivé procesy hltanu a horních cest dýchacích. Nejčastěji je spojován s refluxní laryngitidou, s granulomy hlasivek, globus faryngeus, se zahleněním, častým odkašláváním, subglotickou a tracheální stenózou, dále s těžko ovlivnitelným asthma bronchiale a záchvatovitým kašlem. V posledních letech bylo zjištěno, že patofyziologie EER se v mnoha ohledech liší od patofyziologie refluxní nemoci jícnu. Významnou roli zde hraje pepsin a také slabě kyselé refluxní epizody. Diagnostika EER je obtížná, kromě anamnézy lze posuzovat zánětlivé změny v hrtanu a vyzkoušet diagnosticko-terapeutický test. Počet EER epizod lze přesně určit 24hodinovou dvoukanálovou pH-metrií s proximálním senzorem umístěným nad úroveň horního jícnového svěrače. Léčbu je potřeba zaměřit nejen na potlačení kyselosti pomocí inhibitorů protonové pumpy, ale také na snížení počtu refluxních epizod a snížení negativního působení pepsinu.

Úvod

Extraezofageální reflux (EER) je stav, kdy dochází k průniku refluxátu nad úroveň horního jícnového svěrače, tedy do hltanu a horních cest dýchacích (hrtan, trachea, paranazální dutiny, středouší) [1]. Občasné epizody EER jsou fyziologické, pokud však EER způsobuje obtíže nebo slizniční změny, lze jej označit jako patologický EER. V současnosti se patologický EER považuje za jeden z faktorů, který v menší či větší míře vyvolává, udržuje nebo zhoršuje zánětlivé procesy hltanu a horních cest dýchacích (tab. 1). Nejčastěji je EER dáván do souvislosti se zadní (syn. refluxní) laryngitidou, granulomy hlasivek, globus faryngeus, zahleněním, častým odkašláváním, subglotickou a tracheální stenózou, těžko ovlivnitelným asthma bronchiale a záchvatovitým kašlem [1, 2].

Patofyziologie EER, rozdíly mezi extraezofageálním refluxem a refluxní nemocí jícnu

V posledních letech bylo zjištěno, že patofyziologie EER se v mnoha ohledech liší od patofyziologie refluxní nemoci jícnu.

Nejpodstatnější jsou tato zjištění:

• sliznice hypofaryngu, hrtanu a dalších částí dýchacích cest je mnohem citlivější na složky refluxátu ve srovnání se sliznicí jícnu, z čehož vyplývá, že i malý počet refluxů může způsobit výrazné změny [3];
• samotná „kyselost“ není nejdůležitějším patogenetickým faktorem v průběhu EER, negativně působí i slabě kyselé extra-ezofageální refluxní epizody (pH > 4,0) [4];
• významnou roli v poškození sliznic zastává pepsin, který si zachovává svoji stabilitu a aktivitu i v průběhu slabě kyselých EER epizod [5];
• pro vznik extraezofageální refluxní epizody je mnohem významnější porucha funkce horního jícnového svěrače. Z pa-tofyziologického hlediska jsou zvažovány: podráždění sliznice proximálního jícnu refluxátem, vzpřímená poloha, hypotonie horního jícnového svěrače, stres a přechodné relaxace (spontánní, refluxní a vyvolané polykáním) [6].

Z těchto zjištění vyplývá, že pokud je reflux pouze mírný, může projít jícnem směrem kraniálně do oblasti hypofaryngu a hrtanu, aniž by způsobil v jícnu obtíže nebo slizniční změny. Tím lze vysvětlit, proč typický příznak refluxní nemoci jícnu, kterým je pálení žáhy, udává jenom 5–15 % pacientů s EER [7]. EER a refluxní nemoc jícnu jsou tedy dvě samostatné klinické jednotky, které se mohou vyskytovat buď samostatně nebo současně [8]. Hlavní rozdíly mezi refluxní nemocí jícnu a patologickým EER shrnuje tab. 2.

EER působí dvěma základními mechanismy, které se mohou kombinovat:

• Chronické zánětlivé slizniční změny. Chemický zánět sliznice způsobený EER může být hlavní příčinou pacientových problémů, často však EER „jenom“ snižuje lokální obranyschopnost, a bývá tak kofaktorem a udržovatelem zánětlivého procesu, který je multifaktoriálně podmíněný (k EER a infekčnímu zánětu se často přidružuje i alergický zánět a kouření).
• Akutní reflexní reakce. Podráždění sliznice refluxátem vyvolává okamžitou výraznou reflexní reakci ve formě záchvatovitého kašle nebo laryngospasmu, důsledkem čehož může být traumatizace sliznic a následné zhoršování zánětlivých změn [3, 7].

Symptomatologie

Příznaky EER jsou nespecifické, jejich intenzita kolísá a vyskytují se u různých pacientů v různé míře. Z didaktického hlediska můžeme pacienty s EER podle projevů rozdělit do tří základních skupin, které se mohou vzájemně kombinovat.

První skupinou jsou pacienti s maximem projevů v oblasti hypofaryngu a hrtanu, což se projevuje pokašláváním, zahleněním, chrapotem nebo vypadáváním hlasu a pocity cizího tělesa v krku (globus faryngeus). Tyto problémy jsou většinou chronické, trvají několik měsíců a pacient bývá léčen antibiotiky bez výraznějšího efektu. Část pacientů také absolvuje alergologické vyšetření s negativním výsledkem. Někdy bývá doporučována i tonzilektomie. Jenom malá část pacientů udává pálení žáhy. Pa-cienti jsou většinou léčeni v ORL ambulancích.
Druhou skupinou jsou pacienti s maximem projevů v oblasti hrtanu, trachey a bron-chů, což se projevuje častým záchvatovitým kašlem, opakujícími se laryngospasmy nebo špatně kontrolovatelným asthma bronchiale. Tito pacienti jsou často léčeni v plicních ambulancích a v chorobopisu mají uvedeny různé formy asthma bronchiale.
Třetí skupinou jsou pacienti s maximem projevů v hltanu a dutině ústní (faryngitidy, pálení jazyka, zápach z dutiny ústní, povleklý jazyk, kazivost zubů a další). Tyto pa-cienty léčí nejčastěji stomatochirurg nebo obvodní lékař.
První představu o tom, zda se na pa-cientových problémech podílí také EER, lze získat pomocí dotazníku Reflux symptom index vypracovaného Belafským (tab. 3). Pokud je celkové skóre vyšší než 13, je přítomnost EER pravděpodobná [9, 10].

Diagnostika

Diagnostika EER je obtížná, důvodem je komplikovaná patofyziologie a to, že příznaky EER jsou nespecifické, v čase kolísají a existuje rozdílná vnímavost pa-cientů ke složkám refluxátu. Jednoduchý a vysoce senzitivní test k průkazu EER zatím neexistuje.

V diagnostice EER lze kromě anamnézy využít následující vyšetření:

• Přímé vyšetření hrtanu (laryngoskopie) na ORL – nejčastěji je přítomna hypertrofie nebo zarudnutí zadní komisury, zarudnutí arytenoidních výběžků, difuzní otok hrtanu a pseudosulcus (obr. 1) [1, 9].
• Diagnosticko-terapeutický test – spočívá v zahájení léčby inhibitorem protonové pumpy (IPP; omeprazol, lansoprazol, pantoprazol a další) v dávce 2krát denně, která je podávána po dobu 3–6 měsíců. Tato dávka je vyšší a test trvá déle, než je tomu u diagnosticko-terapeutického testu používaného gastroenterology u re-fluxní nemoci jícnu (důvodem je větší citlivost sliznic hypofaryngu a horních cest dýchacích k refluxátu) [1].
• 24hodinová dvoukanálová pH-metrie – představuje „zlatý standard“ v diagnostice kyselých extraezofageálních refluxních epizod. Je dobře tolerována většinou pacientů a její senzitivita se pohybuje kolem 85 %. Metodika provádění pH-metrického vyšetření k průkazu EER se podstatně liší od pH-metrie prováděné gastroenterology. Pro průkaz EER je důležité prokázat refluxní epizody dostávající se až nad úroveň horního jícnového svěrače. Proximální senzor dvoukanálové sondy bývá proto umístěn nad úroveň horního jícnového svěrače (obr. 2, 3) [1, 2, 8].
• Ezofagogastroskopie – není nutné ji standardně provádět u všech pacientů se suspektním EER. Zcela jistě by měla být provedena u pacientů s varovnými příznaky refluxní nemoci jícnu (dysfagie, odynofagie, hubnutí, anémie, hemateméza, meléna), u pacientů, kteří nereagují dostatečně na léčbu, nebo u nejasných stavů [11].

Dalšími moderními metodami používanými v diagnostice EER jsou:

• Kombinace jícnové impedance a pH-metrie. V porovnání s pH-metrií je jejím přínosem diagnostika i slabě kyselých či zásaditých refluxů a také rozlišení charakteru refluxátu (tekutina, vzduch) [12, 13].
• Měření pH v oblasti orofaryngu – Restech Dx-pH systém. Tento systém představuje zařízení k měření pH v oblasti hltanu. Senzor vysoce citlivé antimonové sondy je umístěn na špičce 1,5 mm silného katétru, který je zaveden do úrovně uvuly. Na ochranu proti vyschnutí mu postačuje kondenzace vydechovaného vzduchu. Vysoká citlivost zařízení umožňuje měřit nejen pH tekutiny, ale i drobných kapek aerosolu. Protože katétr není zaveden do jícnu, vyšetření toleruje více pacientů v porovnání s tradiční pH-metrií jícnu. Byla již vypracována i normativní data u bezpříznakové skupiny pacientů a stanoveny patologické hodnoty, jejich korelaci s problémy pacientů bude nutné ověřit v dalších studiích [14, 15].
• Detekce pepsinu – Peptest. Pomocí Peptestu je možné detekovat pepsin v různých vzorcích (sliny, sputum, středoušní tekutina a jiné) [16].

Léčba

1. Režimová a dietní opatření: jsou stejná jako u refluxní nemoci jícnu a představují podstatnou součást léčby.
2. Inhibitory protonové pumpy (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol a další): představují v současnosti zlatý standard v léčbě EER. Léčba musí být pravidelná, dostatečně dlouhá (3–6 měsíců) a v dostatečné dávce (2krát denně). Zásadní je správné užívaní IPP, tzn. nalačno, 30–60 minut před jídlem [17, 18].
3. Suspenze alginátu: navazuje pepsin a žlučové kyseliny ze žaludečního sekretu, čímž se vysvětluje pozitivní účinek u pacientů s EER [19, 20].
4. Prokinetika: snižují počet refluxů (zvýší tonus dolního jícnového svěrače, zintenzivní peristaltiku a zvýší vyprazdňování žaludku).
5. Fundoplikace: lze ji zvážit u pacientů s přetrvávajícími výraznými symptomy [18].
   Protože nízká compliance je nejčastější příčinou „neúčinnosti“ léčby EER, je velmi důležité pacienta důkladně poučit o nutnosti pravidelného a správného užívání předepsané medikace! Nejčastější příčinou špatné compliance je pacientova nedůvěra v to, že jeho problémy jsou způsobeny EER (nepálí mě žáha, nemám re-flux). Vysvětlení rozdílů mezi EER a refluxní nemocí jícnu je proto zcela zásadní.
   

Budoucnost léčby extraezofageálního refluxu – ovlivnění pepsinu
Zjištění, že pepsin hraje podstatnou roli v patogenezi EER, vede výzkumná centra k hledání vhodného léku, který by jeho škodlivé působení snížil. Bylo již zjištěno, že pepsin se do buněk dostává receptory zprostředkovanou endocytózou. V případě detekce tohoto receptoru by bylo možné vytvořit antagonistu receptoru, který by bránil vstupu pepsinu do buněk. Další možností by mohla být léčba pomocí inhibitorů pepsinu, jejichž vývoj také probíhá [3].
Závěr
Výzkum extraezofageálního refluxu v posledních letech odhalil významné odlišnosti od refluxní nemoci jícnu. Bylo zjištěno, že sliznice hypofaryngu, hrtanu a dalších částí dýchacích cest je mnohem citlivější na složky refluxátu v porovnání se sliznicí jícnu a poškodit ji mohou i slabě kyselé epizody a zejména pepsin. Přesná diagnostika EER a především určení podílu EER na obtížích pacienta jsou stále problematické. Zlatým standardem v diagnostice EER zatím zůstává 24hodinová dvoukanálová pH-metrie s umístěním proximálního senzoru nad úroveň horního jícnového svěrače. Zkvalitnění diagnostiky lze očekávat zavedením nových diagnostických metod do klinické praxe (kombinace jícnové impedance a pH-metrie, měření pH v oblasti orofaryngu – Restech systém, diagnostika pepsinu). Léčbu je třeba zaměřit nejen na potlačení kyselosti, ale také na snížení počtu refluxních epizod a snížení negativního působení pepsinu.

Práce je podpořena Výzkumným záměrem IGA MZ ČR 10612-3.