Farmakoekonomický pohled na léčbu dyslipidémie u diabetiku 2. typu a pacientu s metabolickým syndromem

Pro pacienty s diabetes mellitus 2. typu jsou charakteristické nízké plazmatické koncentrace HDL cholesterolu a zvýšení plazmatických koncentrací triglyceridu. Tyto poruchy se rovněž vyskytují u pacientu s metabolickým syndromem. Hypolipidemika se pohybují na předních místech přehledu o spotřebách léčiv jak z hlediska finančních nákladu, tak z hlediska počtu balení. Byl vytvořen model pro hodnocení nákladové efektivity podávání statinu a fibrátu na základě snížení kardiovaskulárního rizika souvisejícího s léčbou dyslipidémie u diabetiku 2. typu, který zahrnoval výsledky z randomizovaných klinických studií a náklady na léčbu.

Úvod

Poruchám metabolismu lipidu je v diabetologii věnována v poslední době stále větší pozornost. Ateroskleróza a její klinické komplikace (ICHS, ICHDK, CMP) jsou nejčastější příčinou mortality a morbidity diabetiku jak 1. typu, tak zejména 2. typu, kterých je asi 85–90 %. Právě u těchto diabetiku je riziko ICHS definováno nejen celkovým a LDL cholesterolem, ale i řadou dalších kvantitativních i kvalitativních změn, které vyplývají z inzulinové rezistence. Pro pacienty s diabetes mellitus 2. typu je přitom charakteristická přítomnost tzv. diabetické dyslipidémie – nízké plazmatické koncentrace HDL cholesterolu a zvýšení plazmatických koncentrací triglyceridu.

Uvedené poruchy lipidového spektra se výrazně překrývají s poruchami sledovanými u pacientu s metabolickým syndromem. Nejrozšířenější je dnes definice metabolického syndromu podle NCEP ATP-III, která ho charakterizuje přítomností alespoň tří z následujících pěti faktoru:

– abdominální obezita (obvod pasu nad 102 cm u mužu a 88 cm u žen),

– hypertriglyceridémie (≥1,7 mmol/l),

– snížená koncentrace HDL cholesterolu (<1,0 mmol/l u mužu, 1,3 mmol/l u žen),

– hypertenze (TK ≥130/85 mm Hg),

– hyperglykémie nalačno (≥6,1 mmol/l nebo užívání PAD).

Prevalence metabolického syndromu je ve věkové skupině 25–64 let kolem 20–30 %, ve věku nad 65 vzrustá až na 50 %. Údaje pro českou republiku je možné čerpat z projektu MONICA. Prevalence metabolického syndromu u mužu v roce 2000/01 dosahovala 32 %, u žen 24,4 %. Ve věku nad 55 let činí prevalence metabolického syndromu u obou pohlaví více než 45 %.

Farmakoterapie dyslipidémií zahrnuje v současné době v podstatě dvě základní skupiny hypolipidemik – statiny a fibráty.

Nejvíce dukazu na úrovni mortalitních studií je shromážděno pro léčbu statiny, jsou indikovány prakticky u všech pacientu s diabetes mellitus 2. typu, a to bez ohledu na vstupní hodnotu celkového cholesterolu. Statiny snižují koncentrace LDL cholesterolu v pruměru o 30–55 % (v závislosti na použitém statinu a dávce), koncentrace triglyceridu o 7–30 % a zvyšují koncentrace HDL cholesterolu o 5–15 %.

Pacienti s diabetickou dyslipidémií a metabolickým syndromem mohou mít prospěch z léčby fibráty. Jako léky první volby jsou indikovány u pacientu s nízkými hodnotami HDL cholesterolu a vyšší koncentrací triglyceridu. Fibráty snižují koncentraci triglyceridu o 20–50 % a zvyšují koncentrace HDL cholesterolu o 10–35 %. Vliv na snížení koncentrací LDL cholesterolu je nekonstantní, ciprofibrát snižuje celkový cholesterol o 13 %, mikronizovaný fenofibrát koncentrace celkového cholesterolu o cca 32 % a LDL cholesterolu o cca 39 %.

Pro modelové farmakoekonomické studie jsou používány výsledky velkých mortalitních klinických studií. V případě statinu se jedná o data ze studií 4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, AFCAPS, HPS, ASCOT, PROSPER, u fibrátu potom o studie VA-HIT, DAIS, Helsinki Heart Study, BIP, očekávána jsou data ze studie FIELD.

Spotřeby a ceny hypolipidemik

Hypolipidemika se pohybují na předních místech přehledu o spotřebách léčiv jak z hlediska finančních nákladu, tak z hlediska počtu balení. Tento trend lze pozorovat v celém světě včetně české republiky (např. v roce 2003 ATC skupina C10 – hypolipidemika – představovala náklady ve výši 2,4 miliardy Kč). I proto je léčba zaměřená na snižování cholesterolu rozhodně zajímavým předmětem pro farmakoekonomický pohled na tuto problematiku.

Jak je vidět na obr. 1, trendem za posledních 10 let je zvyšování spotřeby statinu na úkor používání fibrátu. Současná situace je charakteristická dominantním postavením generických forem statinu (ve finančním vyjádření tvoří simvastatin 52 % trhu), významným rozšířením statinu mezi praktické lékaře (předepisují 39 % statinu) a trendem k používání vyšších dávek statinu.

Pruměrná úhrada za denní léčbu statinem činí 20,02 Kč dle údaju z první poloviny roku 2004, zatímco náklady na denní léčbu fibrátem jsou 8,18 Kč. Ještě více se tento rozdíl projeví ve vyjádření ročních nákladu na léčbu a při uvedení jednotlivých dávek hypolipidemik (tab. 2).

Fibráty vs statiny u diabetiku 2. typu – farmakoekonomická analýza

V roce 2003 byla publikována práce Fehera a kol., která se pokusila z hlediska nákladové efektivity (cost-effectiveness) analyzovat léčbu fibráty a statiny u diabetiku 2. typu v prostředí systému zdravotní péče ve Velké Británii.

Model pro ekonomickou analýzu nákladové efektivity byl sestaven na základě odhadu ceny za kardiovaskulární příhody, jimž bylo zabráněno léčbou fibráty. Tento model byl odvozen

– z dat získaných od pacientu s diabetem i bez diabetu zařazených do randomizovaných, placebem kontrolovaných studií sledujících léčbu hypolipidemiky;

– ze srovnání léčby fibráty a statiny v porovnání se skupinou bez farmakoterapie;

– z údaju o cenách léku a léčby ve Velké Británii.

Model pro hodnocení nákladové efektivity byl vyvinut na základě snížení rizika kardiovaskulárních příhod souvisejícího s léčbou dyslipidémie u diabetiku 2. typu a zahrnoval výsledky z randomizovaných klinických studií a náklady na léčbu. Model byl zaměřen na data týkající se sekundární prevence. Byla porovnávána léčba fibráty (byl použit fenofibrát) a statiny (jako referenční léčiva pravastatin a simvastatin) u hypotetické populace s diabetickou dyslipidémií. Pro léčbu fibráty byla použita data ze studie VA-HIT (extrapolovaná pro fenofibrát podle studie DAIS), pro léčbu statiny ze studií CARE, 4S a LIPID.

Model vycházející z těchto charakteristik měl za úkol zjistit pro hypotetickou populaci s diabetem (n = 1 000) počet kardiovaskulárních příhod, které se mohou vyskytnout, a náklady související s léčbou těchto příhod na základě předpokládaného 15% rizika vzniku takové příhody v dalších 5 letech. Snížení tohoto rizika o 7,6 % léčbou fibráty pozorované ve studii VA-HIT bylo porovnáváno se 3 alternativami pro snížení rizika léčbou statiny:

– „nízké" snížení rizika (o 2,7 %, studie CARE – pravastatin);

– „střední" snížení rizika (o 5,5 %, kombinované výsledky ze studií 4S, CARE, LIPID);

– „vysoké" snížení rizika (o 7,6 %, snížení rizika terapií fibráty a statiny je tedy stejné).

Fibráty reprezentované fenofibrátem se na základě tohoto modelu zdají být nákladově efektivnější variantou léčby než pravastatin nebo simvastatin v léčbě dyslipidémie u diabetiku 2. typu. Výsledky jsou uvedeny v tab. 4 a 5. I ve variantě, kde jsou statiny považovány za stejně účinné jako fibráty, ve skupině fenofibrátu bylo dosaženo stejného přínosu ve smyslu snížení počtu kardiovaskulárních příhod, avšak při nižších nákladech (o 54 %). Aby bylo možno považovat pravastatin a simvastatin, které v této analýze zastupovaly hypolipidemika ze skupiny statinu, za stejně výhodné z hlediska nákladové efektivity, muselo by snížení rizika kardiovaskulární příhody dosažené jejich podáváním dosahovat 9,8 %.

Závěr

Při sledování nákladové efektivity statinu a fibrátu je třeba konstatovat, že záleží na výběru cílové skupiny. Pokud jde o fibráty, je třeba posuzovat jejich vědecky podložené a medicínsky oprávněné podávání pacientum s hypertriglyceridémií, nízkými koncentracemi HDL cholesterolu, diabetem 2. typu a metabolickým syndromem. Feher a kol. vypracovali model založený na výsledcích klinických studií (CARE, LIPID, VA-HIT, DAIS) a dospěli k závěru, že roční náklady na zabránění jedné kardiovaskulární příhodě u diabetika 2. typu činí při podávání fenofibrátu 2 642,69 £ a statinu 4 899,70 £.

Aplikace uvedených výsledku do podmínek české republiky je nepřesná, především z duvodu odlišného složení nákladu na zdravotní péči a léky. Bude nezbytné provést podobnou analýzu v podmínkách našeho zdravotního systému. Je ale možno konstatovat, že vysoká prevalence metabolického syndromu a diabetu 2. typu a rostoucí náklady na hypolipidemika v české republice budou významným duvodem pro farmakoekonomické zhodnocení současné situace.

V budoucnu bude samozřejmě zajímavé podobné srovnání zahrnující novější statiny či kombinovanou léčbu statin/ fibrát, výsledek tohoto modelu však předkládá situaci, kdy jak z medicínského, tak farmakoekonomického pohledu se jedná o léčbu výhodnou – konkrétní skupina pacientu z ní má nejvyšší přínos a z hlediska farmakoekonomiky je rovněž nejefektivnější.