Farmakologická léčba závislosti na tabáku

Souhrn:
Závislost na tabáku je chronické relabující onemocnění, jehož účinná léčba podle medicíny založené na důkazech existuje a významně zvyšuje pravděpodobnost abstinence. Měla by být nabízena a dostupná všem kuřákům. Léčba zahrnuje jednak psychobehaviorální intervenci v délce podle časových možností a dále farmakoterapii, vždy v kombinaci s intervencí. Cílem farmakoterapie závislosti na tabáku je potlačení abstinenčních příznaků – žádné léky ale nemohou samy o sobě zabránit v kouření. Proto je třeba uplatňovat vždy obě složky léčby, léky však její úspěšnost významně zvyšují, a to přímo úměrně délce intervence. Doporučená doba jejich užívání je 3–6 měsíců. Léky první linie jsou nikotin, vareniclin a bupropion. Dále zvažovanou látkou je cytisin, na českém trhu momentálně neregistrovaný. V řadě zemí jsou léčivé přípravky pro léčbu závislosti na tabáku hrazeny z prostředků zdravotního pojištění, v ČR na ně přispívají zatím jen některé zdravotní pojišťovny.

Key words: tobacco addiction, pharmacotherapy, psychobehavioural intervention, nicotine, varenicline, bupropion.


Summary:
Tobacco dependence is a chronic relapsing disease. Effective treatment respecting the principles of evidence based medicine exists and increases abstinence rates significantly. It should be offered and available to all smokers. Treatment means both psychobehavioural intervention – lasting as long as possible – and  pharmacotherapy, always combined with other interventions. The group of first line drugs comprises varenicline, bupropion, and nicotine. Furthermore, the use of cytisine, a drug not yet registered on the Czech market, can be contemplated. The goal of pharmacotherapy for tobacco dependence is the sup-pression of withdrawal symptoms – no drug itself can prevent anyone from smoking. Therefore, it is always necessary to apply both components of treat-ment. The pharmacotherapy increases the success rate significantly, depending on the length of intervention. The recommended duration of its use is 3 6 months. In many countries, this pharmacotherapy is fully reimbursed while in the Czech Republic, only several health insurance companies partly contribute to its financial coverage.

Závislost na tabáku není dospělé rozhodnutí, ale „dětská nemoc“

„Já jsem v nemocnici? Lék na recept?“, dříve také „Regulační poplatek jako u jiného lékaře?“ – takové jsou reakce pacientů našeho Centra pro závislé na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze; často bývají udivené, nebo dokonce pochybovačné. Svoji závislost na tabáku pacienti většinou nepovažují za nemoc a slovo „léčba“ v souvislosti s odvykáním kouření nezřídka odmítají. Přitom se jedná o druhou nejčastější diagnózu v ČR (po zubním kazu). Podle Mezinárodní klasifikace nemocí Světové zdravotnické organizace (MKN 10) je toto onemocnění zahrnuto pod diagnostickou jednotku F17 – poruchy duševní a poruchy chování způsobené užíváním tabáku, konkrétně s kódem F17.2 – syndrom závislosti [1]. Týká se téměř dvou milionů obyvatel ČR. Celkově je v ČR počet kuřáků vyšší – kolem 2 200 000 (z toho cca 250 000 mladších než 18 let), tedy zhruba 30 % v populaci starší 15 let, závislých je ale převaha [2]. Většina kuřáků – přibližně devět z deseti – si také poprvé zapálí před dosažením dospělosti. Průměrný věk vykou-ření první cigarety je v ČR kolem 10–12 let, tedy dříve, než se vyvine soudnost [2]. To je také jeden z důvodů, proč si kuřáci nemají hradit zdravotní péči. Dalším odůvodněním je to, že tisíce látek v tabákovém kouři jsou většinou rizikem pro vznik multifaktoriálně podmíněných onemocnění a u jednotlivce nelze míru zavinění stanovit. Konečně také nelze průběžně objektivizovat abstinenci od užívání tabáku u celé populace.

Lze rovněž říci, že závislost na tabáku je onemocněním přitahujícím nemoci – podílí se na morbiditě a mortalitě v důsledku nádoro-vých, kardiovaskulárních, respiračních i dalších onemocnění v rámci všech klinických oborů medicíny, polovině kuřáků zkracuje život v průměru o 15 let [3,4]. Dotaz na kouření, doporučení přestat a nabídku léčby (alespoň formou letáku či krátké intervence) by zdravot-ničtí pracovníci, kteří se setkají ve své praxi s kuřákem, neměli opomíjet [5]. To se týká i pacientů s psychickým a onkologickým one-mocněním či těhotných žen.
Nemoci způsobené užíváním tabáku jsou nejčastější příčinou úmrtí právě pacientů s psychiatrickou diagnózou. Kouření ale také sni-žuje účinnost řady léků používaných v psychiatrii a po jeho zanechání se zmírňuje i samo psychické onemocnění včetně např. deprese.

Také po stanovení diagnózy onkologického onemocnění má smysl přestat kouřit, neboť doba přežití a kvalita života i účinnost onko-logické léčby je kouřením jednoznačně negativně ovlivněna. Ani u těchto pacientů není třeba se obávat náhradní terapie nikotinem – podpora inhibice apoptózy či vyšší angiogeneze byla uváděna jen v laboratorních podmínkách. Při léčbě závislosti na tabáku je možné použít všechny tři léky první linie.
Specifickým problémem českých gynekologů je doporučení v těhotenství nepřestávat kouřit, „aby plod neměl stres“ – to je nesluči-telné s poznatky současné medicíny. Kouření nejenže míru stresu zvyšuje; po cigaretě se navíc vyplavují stresové hormony a kouření v průběhu těhotenství je spojeno s riziky, jako jsou intrauterinní růstová retardace, předčasný porod nebo porod mrtvého dítěte. Nejúčin-nějším zásahem vedoucím ke zlepšení zdraví těhotné kuřačky a jejího dítěte je zanechání kouření. Čím dříve je dosaženo abstinence, tím lépe. Odvykání kouření má v těhotenství ideálně proběhnout bez náhradní nikotinové terapie. Nicméně ženám, které nejsou schopny přestat kouřit samy, může lékař tuto léčbu doporučit. Vzhledem k nižším maximálním plazmatickým koncentracím nikotinu a nulové expozici dalším látkám, jako jsou polycyklické uhlovodíky a oxid uhelnatý, jejichž působení je kuřák tabákových výrobků vystaven, je riziko spojené s užíváním nikotinové terapie pro plod nižší než riziko spojené s kouřením cigaret. Přesto však nesmíme zapomínat, že nikotin se dostává do těla plodu a ovlivňuje dýchací pohyby a na dávce závislým způsobem také placentární oběh a oběh plodu.

Opomíjené diagnózy

Překvapivě je samostatná diagnostická jednotka F17 v ČR významně poddiagnostikována: podle dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) byla tato diagnóza vykázána v roce 2011 u 1,5 % hospitalizovaných pacientů [6], přičemž lze předpokládat, že mezi hospitalizovanými je prevalence kouření ještě vyšší než v celkové populaci.

Používejme tedy diagnózu F17 (poruchy duševní a poruchy chování způsobené užíváním tabáku): F17.1 – škodlivé použití (všichni kuřáci), F17.2 – syndrom závislosti (80–90 % kuřáků), F17.3 – odvykací stav. Zcela se opomíjí diagnóza Z58.7 – vystavení tabákovému kouři (pasivní kouření), ačkoli by její využívání mohlo mít významný edukační dopad. Pacient si tak uvědomí, že i minimální dávka tabákového kouře představuje problém. Tuto diagnózu mohou využívat např. i pediatři – u dětí exponovaných doma tabákovému kouři.

Závislost na tabáku

Podobně jako ostatní závislosti má i závislost na tabáku složku psychobehaviorální či psychosociální a složku fyzickou (závislost na nikotinu). Fyzicky závislá je naprostá většina kuřáků a to je také důvod, proč stále kouří, ačkoli 70 % z nich by raději žilo bez cigaret [2,4].

Nikotin má biologický poločas eliminace zhruba dvě hodiny, tedy čím dříve po probuzení si kuřák potřebuje zapálit, tím více je zá-vislý – u závislých je to většinou do jedné hodiny po probuzení. Pro rychlou orientaci při vyšetření v ordinaci tedy stačí dotaz na potřebu první cigarety po probuzení či na to, zda by bylo problémem zůstat jeden den bez cigaret – závislý by prožíval významné abstinenční příznaky. Ty se objevují řádově po hodinách abstinence a zahrnují především nutkavou potřebu kouřit (bažení – „craving“), nervozitu, špatnou náladu až depresi, podrážděnost, úzkost, poruchy spánku, zvýšenou chuť k jídlu, neschopnost odpočívat a další [7]. Většinou vymizejí během čtyř týdnů, pouze nutkání kouřit a zvýšená chuť k jídlu trvají obvykle déle. Právě abstinenční příznaky lze účinně potla-čit medikamentózní léčbou [5,8].

Léčba

Komplexní léčba zahrnuje jednak psychobehaviorální intervenci v délce podle časových možností pacienta, jednak farmakoterapii, a to vždy v kombinaci s intervencí.

Psychobehaviorální intervence

Psychobehaviorální intervence pomáhá kuřákovi vyhnout se krizovým situacím nebo mu umožňuje zvládat je tak, aby se ke kouření nevrátil. Okolností, kdy se obvykle kouří, se v některých případech lze vyvarovat (např. nechodit do kuřácké společnosti, nepít kávu a alkohol), jindy však taková strategie možná není (cigareta po jídle, ve stresu, při odpočinku) – pro podobné situace je třeba si předem připravit nekuřácká řešení. V ideálním případě se pacienta zeptáme, kdy typicky kouří, a snažíme se mu pomoci najít způsob, jak tyto okamžiky prožít bez cigarety. Nekuřácká řešení si ale musí každý najít sám podle svého zaměření, okolí atd. – pacienta můžeme jen inspirovat. Náhlá silná chuť většinou trvá jen krátce, několik desítek sekund, a proto je vhodné odstranit z okolí kuřáka cigarety a vše, co s kouřením souviselo. Než by si je opatřil, uvědomí si, že kouřit vlastně nechce [9].

Farmakoterapie

Současná léčba závislosti na tabáku zahrnuje vedle behaviorálních metod rovněž farmakoterapii. V současné době máme k dispozici tři léky první linie – nikotin, vareniclin a bupropion, které jsou vhodné u všech kuřáků závislých na nikotinu, ale také v případě, že je pro-blémem přestat kouřit [5,8]. Nejúčinnějším lékem je vareniclin. Uvedené přípravky dokáží zdvojnásobit až ztrojnásobit úspěšnost psy-chobehaviorální intervence, samy o sobě však nikomu kouřit nezabrání. Pacientovi bychom měli i během nejkratší intervence jasně vysvětlit, že tyto přípravky potlačují abstinenční příznaky; nesáhnout po cigaretě však musí každý sám – to je podstatné sdělení [5,8–11]. Po návrhu farmakoterapie se u svých pacientů často setkáváme s touto reakcí: „To už jsem bral, ale vůbec jsem nepřestal kouřit! Takže to nefunguje!“

Náhradní léčba nikotinem

Nikotin pro náhradní léčbu je v ČR nyní dostupný v pěti formách: nikotinová náplast (s délkou trvání účinku asi 16 hodin, tedy od rána do večera, v síle 10, 15 a 25 mg, nebo s délkou trvání účinku asi 24 hodin, tedy od rána do rána, v síle 7, 14 a 21 mg nikotinu), žvýkačky (s obsahem 2 mg a 4 mg nikotinu), pastilky (s obsahem 1,5 mg a 4 mg nikotinu), ústní sprej (1 mg nikotinu/dávka) a (rozpustný) film (2,5 mg nikotinu).

Nalepení náplasti nepomůže při náhlé chuti kouřit – nikotin se z ní uvolňuje pomalu, ale zato kontinuálně po celou dobu aplikace de-klarovanou výrobcem. Proto většinou doporučujeme kombinaci s některou z perorálních forem, z nichž se nikotin vstřebává sice krátko-době, ale rychle, s okamžitým účinkem.

Z náplastí se nikotin vstřebává v uvedeném množství, z ostatních forem však většinou významně méně. Obecně platí, že množství nikotinu z každé z těchto perorálních forem odpovídá zhruba jeho množství z jedné cigarety. Z cigarety se totiž vstřebá typicky kolem 1 mg nikotinu, ale mohou to být až 2–3 mg v závislosti na tom, jak se cigareta kouří – podle počtu potažení, hloubky a trvání inhalace. Údaj na krabičce rozhodně není podstatný a v řadě zemí se již tato metoda, vycházející z „kouřícího stroje“, nepoužívá. Navíc není nutné nahradit veškerý nikotin z cigaret nikotinem z léků – dávkování je individuální, a proto je vhodné pacienta zkontrolovat v prvních dnech po odložení cigaret: v případě, že bude mít abstinenční příznaky, je dávka nikotinu příliš nízká (to je většina případů). Naopak poměrně vzácné předávkování pacient snadno pozná: dostaví se pocit „překouření“, palpitace, vertigo.

Čistý nikotin ve formě náhradní léčby je vždy menším rizikem než nikotin z cigaret, kde se spolu s ním vdechují tisíce chemikálií. Proto je nikotin lékem první volby u mladistvých či u těhotných nebo v jiných sporných případech vždy, pokud je alternativou cigareta („pacient nedokázal přestat kouřit bez léků“). Nikotinová náplast se také nejčastěji užívá u hospitalizovaných kuřáků včetně psychiatric-kých oddělení.

Všechny formy náhradní léčby nikotinem jsou volně prodejné v lékárně a zhruba zdvojnásobují úspěšnost léčby v závislosti na míře intervence [5,8].

Výsledky studií z poslední doby ukazují, že účinné mohou být i některé typy elektronických cigaret – nejsou však zatím doporučova-ným lékem, zejména pro absenci regulace, jistě však představují méně rizikový způsob substituce nikotinu než kouření. To však v žádném případě neplatí pro vodní dýmky, které formou kouření bezpochyby jsou a jejichž kouř je vysoce koncentrovaným zdrojem zejména zplodin spalování (oxid uhelnatý, dehty) – během jedné seance srovnatelně v řádu desítek až stovek cigaret včetně relativně častých subklinických forem otravy oxidem uhelnatým.

Vareniclin

Vareniclin je parciální agonista subtypu acetylcholin nikotinových receptorů α4β2, které jsou typické pro snadný vznik závislosti a její intenzivnější formu.

Nikotin, jehož malá molekula snadno proniká hematoencefalickou bariérou, se po inhalaci ocitá řádově za několik desítek sekund v mozku. Zejména ve ventrální tegmentální oblasti se navazuje na specifické receptory. U kuřáka závislého na nikotinu (většina kuřáků) dochází k jejich zmnožení a kuřák pak bez nikotinu prožívá abstinenční příznaky. Pokud se nikotin na receptory naváže, dojde k jejich otevření pro ionty a k následnému silnému vyplavení dopaminu v nucleus accumbens, což způsobí pocit odměny, slasti [12].

Vareniclin je jednak agonistou nikotinu – po navázání na receptory α4β2 se vyplaví dopamin v nucleus accumbens („nepotřebuji nut-ně kouřit“, „necítím se bez cigaret tak strašně“), jednak jeho antagonistou – po vykouření cigarety se nikotin nemůže navázat na receptory, protože jsou obsazeny vareniclinem, a další dopamin se tak po potažení nemůže uvolnit, nedostavuje se typický pocit od-měny („není to ono“).

Vareniclin je určen pro perorální podání. Doporučená dávka je 1 mg vareniclinu dvakrát denně v návaznosti na jednotýdenní titraci: v prvním týdnu jsou podávány tablety o nižší síle (1.–3. den 0,5 mg jedenkrát denně, 4.–7. den 0,5 mg dvakrát denně), a to proto, aby se zabránilo nejčastějšímu nežádoucímu účinku – nauzei (po spolknutí tablety se obvykle dostavuje do 30 minut). Proto radíme neužívat tablety nalačno, ale vždy po jídle a řádně zapít. Mírnou nauzeu udává kolem 30 % pacientů, ale ta většinou během několika týdnů odezní. Od druhého týdne se pokračuje dávkou 1 mg dvakrát denně – teprve při podávání této plné dávky pacient přestává kouřit. Pacienta by-chom měli zkontrolovat na konci druhého týdne léčby (kdy už potřebuje méně kouřit, cigareta chutná jinak, léčba je tedy účinná a budeme v ní pokračovat). Podávání vareniclinu může způsobovat také poruchy spánku a neobvyklé sny – v tomto případě pomůže užití druhé tablety odpoledne namísto večer před spaním. Nebylo prokázáno ani zvýšené kardiovaskulární riziko [13,14], ani výskyt neu-ropsychiatrických symptomů, a to ani v rozsáhlých studiích [15].

Vareniclin ztrojnásobuje úspěšnost léčby v závislosti na míře intervence [5,8,9]. Klinické zkušenosti potvrzují deklarované vlastnosti vareniclinu – jedná se o přípravek, který nevyvolává žádné lékové interakce. Vylučuje se nemetabolizován močí (opatrnosti je třeba pouze při závažném selhání ledvin). Z důvodu chybění relevantních studií není doporučován v těhotenství.

Bupropion

Bupropion patří mezi duální antidepresiva; svým působením zasahuje dopaminergní a noradrenergní systém v CNS. Jeho indikací je léčba depresivní poruchy a odvykání kouření. V ČR je v současné době registrován pouze jako antidepresivum pro léčbu depresivních epizod. Také bupropion zdvojnásobuje úspěšnost odvykání kouření v souvislosti s mírou intervence. Z důvodu absence studií není dopo-ručován těhotným ženám [5,8,9].

Cytisin

Cytisin je přírodní extrakt získávaný ze štědřence odvislého. Jeho účinek je podobný účinku vareniclinu, je ale krátkodobější, a proto se toto léčivo užívá po několika hodinách. Léčba je levná, avšak v ČR cytisin není registrován [8].

Farmakoterapie v praxi

Všechny uvedené léky by se měly užívat co nejdéle, minimálně tři měsíce, doporučujeme půl roku – zvyšuje se tak účinnost léčby. Kou-ření se kuřák také učil dlouho, většinou léta. Důležitý je fakt, že léky samy o sobě účinné prakticky nejsou, ale významným způsobem snižují abstinenční příznaky související se zanecháním kouření.

Překážkou dostatečně dlouhé farmakoterapie často bývá i cena: zdravotní pojišťovny většinou léky nehradí, avšak cena denní léčby je zhruba srovnatelná s cenou balíčku cigaret – to je třeba kuřákovi vysvětlit.

Vyšší účinnost farmakoterapie je obvykle spojována s léčbou v některém z center pro závislé na tabáku. Souvisí to s tím, že pokud jen napíšeme recept a pacient čeká, že lék vše vyřeší, bude nutně zklamán: léky působí proti abstinenčním příznakům, nikoli proti kouře-ní! Přehled příspěvků zdravotních pojišťoven uvádí webová stránka Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku www.slzt.cz pod heslem Centra pro závislé na tabáku, případně doporučujeme informovat se u příslušné zdravotní pojišťovny – podmínky se mohou měnit. V současné době se vždy jedná jen o příspěvky z fondu prevence.

V zemích, jako jsou USA, Kanada, Austrálie, Nový Zéland či státy na severu a západě Evropy, je ovšem tato léčba většinou plně hrazena ze zdravotního pojištění. Například ve Velké Británii investuje tamní zdravotní systém do této léčby přes 100 milionů liber ročně – viz podrobně zpracované postupy a analýzy na webové stránce National Institute for Health and Care Excellence (www.nice.org.uk).

Relapsy

Relapsy jsou bohužel časté; přestože nastávají většinou během prvního roku odvykání kouření, může k nim dojít kdykoli. Závislost na tabáku je chronické onemocnění, podobně jako např. hypertenze, o kterou se také nepřestaneme zajímat poté, co jednou naměříme krevní tlak v normě. Proto je třeba se na kouření stále ptát – ty, kteří nekouří, pochválit a zdůraznit význam nekuřáctví včetně nulové expozice tabákovému kouři. Ty, kteří se ke kouření vrátili, je třeba povzbudit k dalšímu pokusu. Z každého neúspěchu lze získat poučení o tom, v jaké situaci se pacient ke kouření vrátil, jak ji příště vyřeší bez cigarety, co fungovalo, a co se naopak neosvědčilo. V dalším pokusu tak bude šance na úspěch větší. Pacienta může uklidnit, že průměrně bývá úspěšný až pátý pokus [5].

Obavy pacientů

Pacienti mívají překvapivě velké obavy z užívání léků na potlačení abstinenčních příznaků, ačkoli tisíce chemikálií z tabákového kouře vdechují po léta bez obav. Přitom jsou to především cigarety, které způsobují významné lékové interakce – zrychlují metabolismus řady léčiv a tak zvyšují potřebu dávek a snižují účinek. Z nejčastěji používaných léčiv uveďme alespoň warfarin: po zanechání kouření je třeba častěji kontrolovat srážlivost krve – dávka warfarinu se může (individuálně!) snížit až o čtvrtinu. Podobně může kouření snížit účinek beta blokátorů. K nejvýraznějším interakcím však dochází v oblasti léků používaných v psychiatrii. Také zde platí možnost sníže-ní dávek po zanechání kouření.

Intenzivní léčba zvyšuje úspěšnost

Každoročně se v ČR pokouší přestat kouřit zhruba milion kuřáků, bohužel v naprosté většině bez odborné pomoci – bez konzultace s lékařem, lékárníkem nebo s jiným zdravotníkem. Proto je úspěšnost jejich snažení (roční validizovaná abstinence) jen kolem 3–5 %. Krátká intervence v ordinaci může úspěšnost zvýšit na 5–10 % a při intenzivní léčbě v centrech pro závislé na tabáku lze dosáhnout i více než 30% úspěšnosti [5,8,9,16].

Krátká intervence

V běžné ordinaci lze vždy uskutečnit minimálně tyto tři kroky, které mohou trvat necelou minutu [11]:

• zeptat se na kouření (ASK);
• jasně doporučit přestat (ADVICE), personifikovat riziko a souvislost kouření s pacientovou diagnózou, prognózou a s jeho osobní motivací;
• podle svých časových možností pomoci (ACT), alespoň letákem, či případně pacienta doporučit do nejbližšího centra pro závislé na tabáku či poradenského centra v lékárně.

Podstatné je, aby se tato krátká intervence týkala všech pacientů při každém klinickém kontaktu – pak bude díky tomu, že se může týkat velkého počtu kuřáků, mít i při menší účinnosti mnohem větší význam než intenzivní léčba.

Centra pro závislé na tabáku

V ČR nyní existuje kolem 40 těchto center, kam je možné doporučit kuřáka, který potřebuje intenzivnější léčbu, na niž není v běžném provozu časový prostor. Centra působí při nemocnicích, což umožňuje návaznost na další klinické obory [17].

Péče v těchto centrech je hrazena ze zdravotního pojištění; pacienti platí pouze případné léky vydané v lékárně.
Od roku 2014 vznikají také centra odvykání kouření v lékárnách – doposud se do této iniciativy zapojilo kolem stovky lékáren. Kon-takty jsou uvedeny na webové stránce www.slzt.cz.

Zdroje informací

Dobrým a spolehlivým zdrojem informací a nejnovějších poznatků o léčbě závislosti na tabáku a souvisejících otázkách včetně účinnosti léčby či jejích nežádoucích účinků je Cochrane Review. Přehledy jsou zde pravidelně aktualizovány a dbá se na jejich vysokou odbornou úroveň (www.cochrane.org).

Na webové stránce Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku (www.slzt.cz) je možné najít kontakty na zhruba 40 center pro závislé na tabáku včetně mapky. Pod mapkou center je také ke stažení Minnesotská škála abstinenčních příznaků, podrobný popis možné struk-tury intervence i podrobný popis návštěv v Centru pro závislé na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Jsou zde k dispozici rovněž desítky snímků powerpointových prezentací včetně kardiologického setu nebo setu o farmakologických interakcích cigaret. Pra-videlně jsou doplňovány aktuality týkající se kontroly tabáku a léčby závislosti na tabáku i informace o odborných vzdělávacích akcích.

Projekt Treatobacco (www.treatobacco.net) je podporován společností Society for Research on Nicotine and Tobacco (www.srnt.org). Je možné zde najít aktuálně publikované odborné články i doporučení léčby z několika desítek zemí včetně ČR. Základ-ní texty jsou přeloženy do češtiny.

Závěr

Závislost na tabáku je samostatná diagnostická jednotka s označením F17. Účinná léčba existuje, je ekonomicky výhodnou intervencí a měla by být nabízena všemi zdravotníky v rámci celé klinické medicíny a dostupná všem kuřákům.