Farmakologické a nefarmakologické možnosti léčení hemoroidálního onemocnění

Hemoroidální nemoc řadíme mezi časté civilizační choroby. Jejich výskyt narůstá s věkem nemocných, nevyhýbá se však ani mladým pacientům. Chyby v životosprávě, jako je přejídání, nedostatek tekutin a vlákniny ve stravě, stejně tak i nedostatek pohybu a sedavý způsob života, jsou jen některými z mnoha faktorů, jež mohou vést k rozvoji hemoroidální choroby. Jak rozličná může být symptomatologie tohoto onemocnění, právě tak rozmanitá bývá i jeho terapie.
Cílem článku je seznámit odbornou veřejnost se současnými možnostmi konzervativní, ambulantní i nemocniční léčby hemoroidů a s nejnovějšími trendy přístupu k tomuto onemocnění. Pro pochopení léčebných postupů se autor rovněž zmiňuje o anatomii a fyziologii análního kanálu, patofyziologii vzniku hemoroidů a komplikacích, které mohou chorobu provázet.

Úvod z historie

Slovo hemoroid je převzato z řeckého výrazu haimorrhoides flebes (krvácející žíly), kde haima znamená krev a rheo téci. Vyjadřuje tak nejčastější problém, který nemocné při rozvoji hemoroidálního onemocnění nejvíce trápí a obtěžuje, tedy krvácení.

Hemoroidálními obtížemi byli sužováni i naši dávní předkové. Nejstarší záznamy o této chorobě máme k dispozici v podobě klínopisných tabulek pocházejících ze starověké Mezopotámie. V roce 1901 byla v dnešním Íránu ve městě Susa objevena více než 2 metry vysoká dioritová stéla s klínopisnými záznamy, kterou dnes můžeme spatřit v pařížském Louvru [1]. Pochází ze 2. poloviny 18. století př. n. l. a obsahuje zákoník zakladatele starobabylonské říše Chammurapiho. Mezi 282 ustanoveními, z nichž 9 pojednává o odměnách a trestech praktikujících chirurgů, byl objeven odstavec určující honorář za léčbu hemoroidů [2]. Lékařská odbornost a funkce „strážce královského konečníku“, která byla zřízena na faraónském dvoře starověkého Egypta, svědčí rovněž o tom, že hemoroidy patřily k běžným těžkostem egyptských panovníků. Jejich problematiku a léčbu popisuje kromě jiného Ebersův papyrus uložený v lipské Univerzitní knihovně. Jde o 20 metrů dlouhý svitek pocházející z roku 1600 př. n. l. [2]. Okolo roku 1300 př. n. l. byl sepsán papyrus Chesta Beattyho, který je exponátem Britského muzea v Londýně. Je fragmentem monografie „Léčebné prostředky při onemocnění konečníku“ [3]. O farmakologické i chirurgické terapii hemoroidální choroby se zmiňují zachované spisy tradiční indické medicíny ze 7. a 6. století př. n. l. [4]. Hippocrates z Kósu ve svých odborných pojednáních z 5. století př. n. l. pojednává o ligatuře a kauterizaci hemoroidů [5]. Jak nedozírné důsledky může mít špatná terapie hemoroidů, o tom svědčí prohraná bitva císaře Napoleona Bonaparta u Waterloo v roce 1815. Je prokázáno, že svým vojskům velel za silných řitních bolestí při trombóze prolabovaných hemoroidů. Historici spekulují, že to byl jeden z faktorů, který vedl k jeho chybnému vedení bitvy a k porážce francouzského vojska [6]. Jaké nástroje k léčení hemoroidů se v této době používaly, ukazují obr. 1, 2 [zdroj: http://www.faniq. com/blog/Creepy-surgical-tools-from-the-past-Blog-27986].

Anatomie

V submukóze anorektálního přechodu v úrovni linea dentata se nacházejí fibrovaskulární pleteně (obr. 3). Nazývají se kavernózní tělesa rekta neboli vnitřní hemoroidální plexy. Krví je zásobují větve horní hemoroidální tepny, pocházející z povodí dolní mezenterické arterie. S těmito větvemi komunikují i větve střední a dolní hemoroidální arterie, odstupující z hypogastrické arterie, resp. z vnitřní pudendální tepny. Tyto dolní větve pak zásobují krví řadu fibrovaskulárních subkutánně umístěných pletení, které jsou uloženy v okolí análního otvoru. Nazýváme je zevní hemoroidální plexy. Thulesius prokázal, že krev obsažená v hemoroidech má stejnou hodnotu pO2 a oxygenaci jako krev arteriální [7].

Odtok žilní krve z hemoroidů je zajištěn cestou dolní mezenterické žíly a dále do portálního řečiště, zčásti pak pánevními žilami do kaválního řečiště.
Rozložení hemoroidálních polštářů uveřejnil jako první Thomson, poukázal na jejich typické umístění dle hodinového ciferníku na číslech 3, 7 a 11 při poloze na zádech, tedy laterální levá pozice a pravá přední a zadní pozice [8, 9].

Fyziologie

Obě řady hemoroidálních plexů jsou fyziologicky vytvořeny již v období embryonálního vývoje jedince, jejich přítomnost tedy ještě neznamená rozvoj hemoroidálního onemocnění. Funkce hemoroidálních plexů je dávána do souvislosti s utěsňováním análního kanálu pro větry a řídkou stolici a předáváním senzorických informací potřebných k rozlišování přítomnosti plynů, řídkého a pevného obsahu v rektální ampule. V součinnosti s análními svěrači plní úlohu zkvalitnění kontinence [10]. I z tohoto důvodu byly označeny jako hemoroidální polštáře [8]. Z 15–20 % zabezpečují klidový tonus análního kanálu.
Z uvedeného je zřejmé, že předmětem léčby nejsou fyziologicky založené hemoroi-dy, i když se tímto výrazem hemoroidální choroba často nesprávně označuje.

Patofyziologie

Mechanismus vzniku a rozvoje hemoroidálního onemocnění je stále předmětem výzkumů a diskusí. Poslední dobou je přijímána mechanicko-hemodynamická teorie. Jde o názor, že patologické zvětšení objemu hemoroidálních pletení je způsobeno ochabováním degenerované podpůrné fibroelastické a svalové tkáně análního kanálu. Jakmile ztratí fibroelastická výstelka análního kanálu svoji pevnou oporu, je zahájen její sestup společně s hemoroidálními plexy distálním směrem. Tyto změny vedou k oběhovým poruchám v oblasti anorekta. Podléhá jim především nízkotlaký venózní systém, který odvádí krev z hemoroidálních uzlů. Vzestup koncentrace CO2 v městnající krvi má destrukční účinek na cévní stěnu. V konečném důsledku dochází k dalšímu zvětšování hemoroidálních polštářů, otokům, trombózám plexů, jejich nekrózám, ke krvácení a bolesti při zvyšující se hladině mediátorů zánětu [11]. Na rozvoji hemoroidální choroby se spolupodílejí další faktory, jako je dědičná zátěž, sedavý způsob života, chronická obstipace, špatné stravovací návyky a některé sportovní aktivity. U žen to bývá gravidita a užívání hormonální antikoncepce. V průběhu vyšetřovacího procesu nesmíme zapomínat na možnost rozvoje hemoroidální nemoci sekundárně, především na podkladě vzniku portální hypertenze nebo u nádorových onemocnění.

Epidemiologie

Podle literárních zdrojů je dospělá populace postižena hemoroidálním onemocněním v 50–70 % [12]. Incidence onemocnění je přibližně 8 % a prevalence 10 %, výskyt u mužů a žen v poměru 1 : 4 [13]. Tyto údaje se však liší podle regionálního výskytu a o jejich přesnosti můžeme diskutovat. V každém případě jde ale o jednu z nejčastějších chorob třetího tisíciletí.

Symptomatologie

Obtíže pacientů jsou úměrné rozsahu onemocnění. Banov v roce 1985 stanovil klasifikaci rozsahu postižení vnitřních hemoroidů, která je dodnes všeobecně používána především v Severní Americe [14]. Je prakticky shodná s klasifikací Golighera, jehož citují v mnoha jiných, zejména evropských zemích [15]. Oba určili 4 stupně choroby. U prvního stupně setrvávají zvětšené vnitřní hemoroidy ve fyziologickém postavení, nedochází tedy k prolapsům. Mohou se projevit drobnějším krvácením. Druhý stupeň již znamená sestup vnitřních hemoroidů análním kanálem distálně. Plexy pak prolabují při stolici z análního otvoru, ale spontánně se vracejí zpět na své místo. Častěji se objevuje krvácení, bolestivost a svědění řitní krajiny. Při třetím stupni choroby je prolaps hemoroidů a anální výstelky výraznější a je třeba provádět manuální repozici vyhřezlých tkání. V této fázi si nemocní často stěžují na „pocit vlhké řiti“ a špinění spodního prádla. Čtvrtý stupeň je charakterizován trvalým výhřezem hemoroidů a anální výstelky, které již reponovat není možné (tab. 1).

Zevní hemoroidy, na rozdíl od vnitřních, krvácejí jen výjimečně. Na druhou stranu jsou však výrazně náchylnější k rozvoji trombózy, která se projevuje jejich bolestivým zvětšením.

Diagnostika

Častým symptomem ohlašujícím vznik hemoroidální choroby je enterorrhagie. Musíme si ale uvědomit, že jde o nespecifický příznak, který nemusí s hemoroidy nijak souviset. Jen nesvědomitý lékař by si mohl dovolit léčit hemoroidy bez základního vyšetření. V tomto případě je třeba provést alespoň sigmoideoskopii a u nemocných vyššího věku totální kolonoskopické vyšetření. Pouze tímto způsobem je možné vyhnout se fatální chybě zanedbání novotvaru tlustého střeva při pouhé terapii hemoroidů. Anoskopie pak jenom pomáhá stanovit taktiku léčby, případně objasnit další zdroje obtíží nemocného, jako jsou anální trhliny nebo píštěle.

Léčení hemoroidální nemoci

Obecné zásady: Nemocní, kteří trpí různými formami hemoroidální choroby, jsou nuceni dodržovat některá důležitá opatření týkající se životosprávy a zdravého životního stylu. Jde především o zásadní změnu stravovacího režimu. Dostatek tekutin a nerozpustné vlákniny ve stravě pomáhá změkčit stolici a zvětšit její objem. Tím je možno předcházet vzniku zácpy s násilným vytlačováním stolice z ampuly rekta. Škodlivé je dlouhodobé vysedávání na toaletě. Zásadní jsou hygienické návyky se sprchováním anální krajiny po defekaci. Doporučujeme nedráždivou stravu, omezení konzumace kávy a alkoholu. Lidé se sedavým zaměstnáním by se měli v mimopracovní době věnovat sportovním aktivitám, z nichž je nejvhodnější plavání. Na druhé straně cyklistika a nadměrné posilování se vzpíráním těžkých činek mohou hemoroidální obtíže jenom zhoršovat.

Zevní hemoroidy. Zevní hemoroidy obtěžují zejména trombotizací. Ruptura hemoroidální cévní pleteně s výronem krve do uzlu způsobí perianální zduření různého rozsahu a stupně bolesti. U menších trombóz vystačíme s konzervativní terapií lokálně aplikovaných mastí, které obsahují antiflogistika, anestetika, olejové látky a vaskulotropní deriváty. Doporučujeme sedací koupele v heřmánku, řepíku či dubové kůře. Je třeba pečovat o měkkou stolici a střevní obsah násilně nevytlačovat. Pokud se vytvoří objemná trombóza zevního hemoroidu, je lépe přistoupit k chirurgickému zákroku. V místním znecitlivění provádíme incizi uzlu a extrakci koagul. Je možno rovněž provést i excizi postiženého hemoroidu. Chirurgický zákrok urychlí reparaci a hojení perianální léze.
Vnitřní hemoroidy. Charakter a intenzita léčby vnitřních hemoroidů závisí na lokalizaci a pokročilosti postižení.

Konzervativní nechirurgická léčba

K této terapii jsou vhodné vnitřní hemoroidy I.–II. stupně, případně i pokročilejší stadia nemoci, pokud pacient odmítá invazivní zákrok, a rovněž komplikované zevní hemoroidy. Kromě úpravy životosprávy jsme nuceni podávat analgetika, antiflogistika, antihistaminika a venotonika v různých formách, od lokálně působících bylinných výluhů pomocí sedacích koupelí či teplých obkladů, přes intraanální aplikaci mastí, krémů a čípků, až po perorálně podávané medikamenty. Je třeba si však uvědomit, že pouhá léčiva nemohou hemoroidální chorobu zcela vyléčit a zabránit případným recidivám obtíží. Jde výlučně o zmírnění příznaků a snahu o stabilizaci choroby.

K sedacím koupelím a obkladům se používá především výluh získaný z kůry mladých větví dubu. Obsahuje třísloviny působící výrazně adstringentně. Z květů některých bylin čeledi Asteraceae se připravují výluhy s vysokou koncentrací silice, která je tvořena azuleny, deriváty a-bisabololu, flavonoidy, fenolovými kyselinami, laktony, kumariny, terpeny a dalšími látkami. Působí výrazně antimikrobně, protizánětlivě, případně diaforeticky. Nejčastěji je využíván heřmánek lékařský, řebříček obecný a měsíček lékařský [16].

Hemoroidální masti, krémy a čípky jsou heterogenní skupinou hromadně vyráběných medikamentů. Nabízeny jsou v rozličných kombinacích účinných látek. Obsahují venofarmaka, nesteroidní antiflogistika, léčiva s protisvědivým efektem, případně kortikosteroidy [18]. Terapeutický vliv těchto preparátů při léčbě hemoroidů bývá někdy zpochybňován a zmírnění obtíží nemocných je vysvětlováno jen ochranným účinkem a lubrikačním působením mastného základu v postižené anorektální oblasti.

Glycerol trinitrát ve formě masti nebo čípku je užíván především při léčení chronické anální fisury. Přesto je možno jej po-užít i ke zmírnění hemoroidálních obtíží, především při bolesti provázené reflexním stažením análního svěrače. Jeho základní farmakologický účinek je zprostředkován uvolňováním oxidu dusnatého. Tím dochází k relaxaci hypertonicky staženého vnitřního análního sfinkteru, k uvolnění análního tlaku a ke zlepšení prokrvení anodermální krajiny.

Tuk žraločích jater společně s frakcí extraktu živých kvasinek v masťovém základu prostřednictvím přítomného vitaminu A a D zvyšuje odolnost kůže a sliznic vůči infekci a urychluje epitelizaci. Kvasinky mají stimulační vliv na buněčné dýchání a tak podporují ranné hojení.

Kalcium dobesilát užívaný často samostatně či v kombinaci s lokálním anestetikem (lidokain hydrochlorid) působí regulačně na zvýšenou permeabilitu a sníženou rezistenci kapilární stěny, čímž potlačuje zánětlivou reakci. Má rovněž antitrombotické účinky. Společně s anestetikem zmírňuje anální bolesti, svědění a pálení.

Kombinace nesteroidního antiflogisticky působícího bufexamaku, anestetika lidokainu, adstringentně a lehce dezinfekčně účinkujícího zásaditého gallanu bizmuti-tého a oxidu titaničitého, jenž podporuje hojení ran a vysušuje pokožku, je dalším poměrně účinným antihemoroidálním přípravkem. V roce 2010 však Evropská léková agentura (EMA) dokončila přehodnocení bezpečnosti a účinnosti bufexamaku a Výbor pro humánní léčivé přípravky (CHMP) Evropské lékové agentury doporučil zrušit registraci všech léčivých přípravků s touto látkou v celé Evropské unii. Stalo se tak na základě vysoké rizikovosti kontaktní alergizace bufexamakem [19].

Jiným antihemoroidálně působícím přípravkem ve formě krému je kombinace znecitlivujícího trimebutinu se saponinem ruskogeninem, který je získáván z kořene jihoevropského keře ostnatce bodlinatého [16]. Vyznačuje se zvyšováním odolnosti cévní stěny a protizánětlivými účinky.
Polykondenzát kyseliny metakresolsulfonové a formaldehydu polikresulen selektivně koaguluje a vypuzuje patologicky změněnou a nekrotickou tkáň v anální krajině. Koaguluje krevní bílkoviny a způsobuje kontrakci drobných kapilár, čímž velmi rychle zastavuje krvácení. Indukuje reaktivní hyperemii, důležitou pro hojivé procesy a obnovu poškozeného epitelu anorekta. Jsou uváděny i protizánětlivé a baktericidní účinky. Přidané lokální anestetikum svým analgetickým a protisvědivým efektem doplňuje a zesiluje komplexní účinek polikresulenu.
Další účinnou látkou je tribenosid. Snižuje permeabilitu kapilár, čímž potlačuje vznik edémů. Zlepšuje také cévní tonus. Je antagonistou mediátorů zánětlivých procesů a potlačuje patologické změny především na úrovni kapilár a žilní stěny. Bývá vyráběn ve formě krému nebo čípku a kombinován také s lokálním anestetikem.
V čípcích obsažená vápenatá sůl karboxycelulózy je užívána k potlačení krvácení z anorektální krajiny. Tento účinek znásobuje bizmutová sůl, která působí adstringentně a antisepticky [17, 18].

Někdy jsou k lokální léčbě používány masti v kombinaci s kortikosteroidy, například s dexamethason acetátem. Jeho účinek je založen na protizánětlivém a protisvědivém působení. Přípravky jsou většinou určeny k dlouhodobému užívání a nejsou známy případy předávkování při aplikaci. Přechodně se může objevit zarudnutí s příznaky svědění, které v krátké době ustupují. Mohou ale znamenat alergizaci nemocného, se kterou je nutno rovněž počítat.

Pro vnitřní systémové podávání při léčbě hemoroidů i varixů dolních končetin jsou určena zejména perorálně užívaná venofarmaka. Jde především o látky ze skupiny vitaminů P neboli bioflavonoidů, ať uměle syntetizovaných, či přírodních. Rutin je přírodní flavonoid získávaný ze stromů, keřů či bylin čeledi Rutales [16]. Společně s eskulinem a některými jejich deriváty patří k nejúčinnějším flavonoidům. Některé preparáty obsahující rutin v kombinaci s kyselinou askorbovou zajišťují rovnováhu mezi enzymatickými skupinami a zasahují do oxidačně-redukčních a metabolických dějů. Obě složky jsou důležité pro úpravu fragility a permeability kapilár. Troxerutin je polysyntetický bioflavonoid benzopyranové řady, který také snižuje patologicky sníženou cévní a buněčnou permeabilitu a redukuje cévní fragilitu. Zvyšuje kapilární rezistenci, snížený návrat žilní krve, zlepšuje periferní prokrvení, mikrocirkulaci, tkáňovou trofiku a působí proti otokům. K intramuskulárnímu použití je vyráběn v kombinaci s karbazochromem. Je to oxidační produkt adrenalinu a působí na zvýšení mikrocirkulačního tonu a má koa-gulační účinky [20]. Léky obsahující syn-tetický flavonoid heptaminol s ginkgoflavonoidy a hexacyklickými diterpeny, které se nazývají ginkgolidy, jsou extrahovány z výluhu listů až 40 metrů vysokého stromu jinanu dvoulaločného. Působí rovněž vazodilatačně a jako „zametače“ volných kyslíkových radikálů [16].

Již výše uvedený sapogeninový extrakt ruskogenin, získávaný z keře Ruscus aculeatus, obnovuje pružnost cévních stěn, zrychluje průtok krve v žilách a lymfatických cévách, čímž brání městnání krve v cévách. Bývá kombinován s bioflavonoidem hesperidin methylchalkonem a kyselinou askorbovou, jež snižují propustnost kapilár a jejich lomivost. K mikronizovaným, často užívaným flavonoidům s obdobnými účinky patří rovněž diosmin.
Mezi synteticky připravované a k per-orálnímu příjmu často používané látky řadíme tribenosid a dobesilan vápenatý. Jejich základními účinky jsou snížení permeability kapilár a antiedematózní efekt. Dobesilan má kromě toho antitrombotický efekt a tribenosid je antagonistou zánětlivých procesů na úrovni kapilár a žilní stěny [17].

Semiinvazivní léčba

Chemická destrukce

Sklerotizace. Dnes jde již o poměrně zřídka užívanou metodu léčení hemoroidů. K tomuto účelu byla poprvé použita v roce 1871 [21]. V roce 1936 zavedli intrahemoroidální sklerotizaci do praxe Blond s Hoffem [22]. Blanchard propagoval od roku 1928 metodu suprahemoroidální sklerotizace [23]. Jako sklerotizační látka tehdy sloužil roztok fenolu s mandlovým olejem. V současné době je aplikován lauromakrogol 400 (polidokanol). Sklerotizační látka poškozuje cévní endotel a má antikoagulační účinek založený na denaturaci proteinů. Polidokanol má rovněž lokálně anestetický efekt, čímž snižuje dráždivost senzibilních receptorů a vodivou schopnost senzibilních nervových vláken. Sklerotizační léčba je vhodná u hemoroidů I. a II. stupně. Je třeba vyvarovat se infiltrace análních svěračů pro možnost vzniku inkontinence stolice. Jsou známy i závažné alergické reakce [17].

Mechanická destrukce

Barronova ligatura. Jde o jednu z nejčastěji užívaných ambulantních procedur k terapii vnitřních hemoroidů II.–III. stadia. V roce 1958 se Blaisdell poprvé zmiňuje o možnosti málo bolestivé léčby vnitřních hemoroidů jejich cíleným podvazem [24]. Otcem metody se však stal Barron, který ji začal jako první používat v dnešní podobě a svoje výsledky literárně prezentoval v roce 1963 [25]. Jde o zaškrcení vnitřního hemoroidu gumovým kroužkem pomocí speciálního aplikátoru, kdy uzel je zachycen pomocí fixačních klíštěk nebo podtlakovým systémem. Ischemizovaná tkáň je během několika dní vyloučena společně se stolicí a vzniklý defekt se zajizví a fixuje se slizniční a submukózní část střevní stěny k vrstvě svalové. Její výhodou při správné aplikaci je mírná bolestivost a bezpečnost. Není třeba použít celkovou ani lokální anestezii či analgezii. Jako nevýhoda se může jevit nutnost opakovaných sezení a uváděná poměrně vysoká míra (30 %) recidivy choroby.

Ischemizace hemoroidů. DG-HAL (Doppler-guided Haemorrhoidal Artery Ligature)-THD (transanální hemoroidální dearterializace) [26]. Dvě metody založené na stejném principu operačního řešení hemoroidální nemoci. První zprávy o provedení zákroku uveřejnil v roce 1995 Morinaga [27]. Základní částí instrumentária nutného k provedení operace je speciální anoskop vybavený ultrazvukovou sondou. Ta je schopna detekovat přítoky hemoroi-dálních arterií, které zásobují jednotlivé hemoroidy. Po lokalizaci každé zásobní tepny v úrovni 2 cm nad linea dentata provádí chirurg její opich jednotlivými stehy a ligaturu. Tak je přerušen krevní tok do vnitřního hemoroidu, který se poté zmenšuje a přestává krvácet. K výkonu je většinou třeba krátkodobá celková či místní anestezie, případně provedení spinální blokády. Operace se provádějí nejčastěji v rámci krátkodobé hospitalizace nebo systému tzv. jednodenní chirurgie, v některých případech ambulantně bez anestezie. Pooperační bolest není žádná nebo je zanedbatelná. K operaci indikujeme nemocné ve III., popřípadě ve II. stadiu choroby. Z hlediska dlouhodobého efektu je u tohoto výkonu diskutabilní provedení pouhého opichu tepny bez jejího přerušení vzhledem k možnosti rekanalizace cév. V případě análního prolapsu je možné jeho zafixování pokračovacím stehem. Jde o tzv. RAR (Recto Anal Repair) metodu [28].

Fyzikální destrukce

 Koagulace infračerveným světlem (fotokoagulace). Tento zákrok je založen na tepelném působení světelné energie. 1,5–3 sekundy trvající záření směrované k bázi každého vnitřního uzlu koaguluje ošetřené tkáně do hloubky 3 mm, dochází tak k přerušení toku krve do hemoroidů a k jejich odumírání. Vzniklé defekty se hojí jizvením, čímž dochází k fixaci mukózy a submukózy ke svalové vrstvě. Proceduru je nutno opakovat. Je vhodná pro méně pokročilé hemoroidy I.–II. stupně, je nebolestivá a nevyžaduje anestezii či analgezii [29].
Bipolární termokoagulace (BICAP – bipolar circumactive probes). Jde o přímou koagulaci slizniční membrány a submu-kózy u báze hemoroidů pomocí bipolární elektrody. Speciální přístroj generuje dvousekundové energetické pulzy o teplotě 60–80 °C k uskutečnění terapeutického účinku, který se projeví především zástavou krvácení. Při správném použití jde o nebolestivou metodu nevyžadující anestezii. Výkon je účinný u hemoroidů I. nebo II. stupně. Ve srovnání s monopolární koagulací je BICAP méně bolestivá, ale zatížena vyšším výskytem komplikací a méně účinná [30].

Monopolární termokoagulace (Hemoron, Ultroid). Jedná se o miniinvazivní proceduru na principu aplikace pulzního modifikovaně stejnosměrného monofázického proudu (B.C.) střední frekvence z nízkonapěťového zdroje do oblasti arteriálních přítoků vnitřních hemoroidů při jejich bázi [31]. Jde o galvanickou elektroterapii. Léčebné galvanické vlnění působí na zvětšené vnitřní hemoroidy. Proud vniká do uzlů a aktivuje elektrochemické procesy ve tkáních. Voda obsažená v zasažených tkáních a krvi je rozložena na vodík a hydroxylovou skupinu -OH. Vodík se v průběhu procedury uvolňuje z místa aplikace a tím dochází ke známému efektu vzniku pěny mezi aplikačními elektrodami. Produkovaná hydroxylová skupina -OH se v krvi váže na přítomný sodík za vzniku hydroxidu sodného. A právě ten je odpovědný za destrukci hemoroidů, tzv. hemoroidolýzu. Je to metoda účinná, nebolestivá, jednoduchá a bezpečná. Čas nutný k ošetření jednoho uzlu se pohybuje od 4 do 6 minut. Ani v tomto případě není nutná hospitalizace, anestezie či analgezie. Za nevýhodu může někdo považovat potřebu delší a opakované aplikace. Je vhodná pro hemoroi-dy I. a II. stupně; III. stupeň onemocnění již vyžaduje vícenásobné návštěvy s neurčitým výsledkem terapie.

Bipolární radiofrekvenčně indukovaná termoterapie (RFITT). Principem metody je lokální termická destrukce patologické tkáně mezi dvěma elektrodami. Aplikační elektroda je zavedena přímo do tkáně jednotlivých vnitřních hemoroidů a při výkonu 5W pozvolna vytažena. Časy nutné k ošetření se pohybují okolo 5 sekund. Principem je průtok vysokofrekvenčního střídavého proudu tkání hemoroidu v místě kontaktu s bipolární elektrodou. Uzel je zahřát na teploty 60–80 °C, dochází k destrukci endotelové výstelky a obliteraci hemoroidu [32]. Nevýhodu je možno spatřovat v nutnosti krátkodobé celkové anestezie či spinálního bloku a výkonu v rámci krátkodobé hospitalizace či jednodenní chirurgie. K přednostem patří především rychlost ošetření všech hemoroidů při jednom sezení a možnost ošetření i zevních hemoroidů. Jde o šetrnou a poměrně bezpečnou metodu s malým počtem komplikací, která je používána především při léčení hemoroidů III. stupně nebo u smíšených forem.

Laserová terapie. Tepelná destrukce vnitřních hemoroidů zesilováním světla stimulovanou emisí záření Neodym-YAG nebo argonovým laserem se v současné době užívá poměrně zřídka [33]. Je to zapříčiněno především finanční nákladností této metody. Kromě toho se při laserové léčbě vyvíjí teplota vyšší než 600 °C, a vzniká tak nebezpečí termického postižení okolních tkání, především svěračového systému řiti.

Argonová plazmakoagulace. Tento způsob tepelné bezkontaktní destrukce tkání je v současné době využíván především gastroenterology endoskopisty ke koagulaci krvácení a k odstraňování lézí gastrointestinálního traktu. Na některých pracovištích se metoda používá i k léčení hemoroidů a jiných patologických stavů anorektální oblasti [34]. Principem je tepelná koagulace tkáně vysokofrekvenčním elektrickým proudem vedeným ionizovaným argonem. Tak dochází ke koagulaci povrchu místa aplikace. Hloubka koagulace závisí na tepelném odporu a vodivosti tkání.

Kryodestrukce. V tomto případě jde o zničení patologicky změněného vnitřního hemoroidu pomocí nízkých teplot od -90 °C do -190 °C. Zmrazení tkání se dosahuje pomocí tekutého dusíku [35]. Doba expozice je rozličná podle použitého zařízení. Jde o nebolestivý zákrok, nicméně pooperační bolestivost bývá výraznější oproti jiným miniinvazivním metodám. Doba hojení je také delší a s touto metodou je spojen i vyšší výskyt komplikací. Kryolizace při léčení hemoroidů především I. a II. stadia se v dnešní době provádí poměrně zřídka.

Operační léčba

Radikální operační řešení založené na invazivnějších principech terapie je vyčleněno především pro léčbu III. a IV. stupně vnitřních hemoroidů, případně nižších stupňů u smíšených hemoroidů a samostatných objemných zevních uzlů. Takové zákroky podstupuje 10–15 % nemocných z celkového počtu postižených hemoroidální nemocí. Operace jsou prováděny v celkové anestezii, případně za použití spinálního bloku.

Klasická hemoroidektomie. Tyto operace jsou založeny na resekci jednotlivých hemoroidálních uzlů. Jedná se o úplné odstranění hemoroidálních komplexů, bez ohledu na jejich fyziologickou kontinenční úlohu v této oblasti. To může v některých případech vést k pooperačním problémům charakterizovaným obtížným udržením větrů nebo řídké stolice. Jinou nepříjemnou komplikací těchto výkonů jsou anorektální stenózy. Bývaly častější po zavedení White-headovy techniky do chirurgické praxe v roce 1882. Operace spočívá v radikální cirkulární excizi hemoroidů. V dnešní době je tento výkon prakticky opuštěn. Existuje celá řada hemoroidektomií v různých modifikacích. Operace dle Milligana-Morgana, která byla popsána již v roce 1937, je dodnes považována některými chirurgy za „zlatý standard“ [36]. Z dalších oblíbených operací můžeme jmenovat hemoroidektomii dle Parkse, Fergusona či Langenbecka. V podstatě se od sebe odlišují především tím, zda se provádí, nebo neprovádí preparace a cílené prošití cévního pediklu hemoroidu, jak je postupováno v případě preparace a zda je vzniklý defekt uzavřen suturou, či nikoliv. Hemoroidektomie klasickými technikami má několik zásadních nevýhod oproti méně invazivním výkonům. Jde především o výraznější pooperační bolestivost a delší dobu hojení ran a nutné rekonvalescence.

Bipolární radiofrekvenční koagulace (přístroj Ligasure). Prakticky jde o resekci hemoroidů pomocí nástroje Ligasure. Uzly se snášejí bipolární radiofrekvenční koagulací. Mezi výhody této metody patří malé pooperační krevní ztráty, dobrý přehled operačního pole a rychlost provedení. Někteří autoři udávají i menší pooperační bolest. Z hlediska rekonvalescence a pooperační bolesti v delším časovém horizontu však nejsou podle analýz docilovány rozdílné výsledky při porovnání s klasickými hemoroidektomiemi. Mezi nejzávažnější komplikace po resekci hemoroidů přístrojem Ligasure patří pozdní krvácení z resekční linie [37].

Harmonický skalpel. Odstranění hemoroidálních uzlů pomocí tohoto přístroje je založeno na principu ultrazvukového vysokofrekvenčního mechanického kmitání plochy resekčních kleští. Nejde tedy o koagulaci, ale spíše o denaturaci proteinů zavzatých tkání [38]. Výhodou je bezpečnost metody. Mezi nevýhody patří především delší doba potřebná k ukončení resekce.

Staplerová hemoroidopexe (Longova operace). Na základě patofyziologických a anatomických výzkumů vzniku hemoroi-dální choroby zavedl do praxe italský chirurg Longo v roce 1993 převratnou novinku. Jde o operaci hemoroidů cirkulárním staplerem o průměru 33 mm. Metoda je založena na resekci válce sliznice a submukózy 4 cm nad linea dentata. Nejde tedy o odstranění hemoroidů, ale o jejich atrofii po přerušení přítoků hemoroidálních arterií šicím přístrojem. Tak je zachována funkce hemoroidálních polštářů jako garanta jemné kontinentní funkce a dochází k vymizení krvácení. Vzhledem k tomu, že je vytnuta tkáň z oblasti ampuly rekta o délce asi 2 centimetrů, dochází k vytažení původně prolabujících tkání anorekta orálním směrem na původní místo. Jde o tzv. lifting [39]. Pro nemocné je velmi podstatná nízká pooperační bolestivost. Staplerovou hemoroidopexi nelze použít k léčbě zevních hemoroidů a diskutabilní je indikace k této operaci u IV. stadia vnitřních hemoroidů. V roce 2007 vydal prestižní londýnský Národní institut pro zdraví a klinickou kvalitu (NICE – National Institut for Health and Clinical Excellence) doporučení s významným oceněním operační techniky pro léčbu prolabujících hemoroidů pomocí PPH cirkulárního stapleru.

Závěr

Hemoroidální nemoc je stará jako lidstvo samo. Již v dávné minulosti se nevyhýbala sumerským panovníkům, buddhistickým mnichům, egyptským faraonům, stejně jako novověkým vojevůdcům či prezidentům. Trápí rovněž stále více značnou část naší populace. Souvislost s životním stylem a životosprávou současného člověka je zřejmá. Mimořádný zájem lékařů, vědců a techniků o tuto chorobu není proto ničím překvapivým. Jen stěží najdeme jiné onemocnění, které můžeme léčit tak rozmanitým způsobem. Desítky farmakologických přípravků a preparátů, řada přístrojů, zařízení a technologií a velký počet vypracovaných operačních metod zaměřených k léčbě hemoroidů toto konstatování jen potvrzují.

Velmi obtížně bychom také hledali onen jediný a správný postup nebo návod, jak nemocné za každých okolností uzdravit. Na druhou stranu je jasné, že není vhodné a přínosné používat celé spektrum možných metod. Na základě svých zkušeností a výsledků by se měl lékař soustředit na ty nejspolehlivější v rámci rozsahu onemocnění (tab. 2). Rozličná symptomatologie, charakter hemoroidů a stupeň jejich pokročilosti rozhoduje o tom, jakým způsobem problém nejefektivněji vyřešíme. V současné době však můžeme jasně definovat trend, kterým se terapie hemoroidální choroby, medicíny obecně a chirurgie zvláště ubírá. Je to jednoznačný příklon k ambulantním technikám a léčbě v rámci systému jednodenní chirurgie za použití miniinvazivních postupů.