Farmakoterapie obezity v ordinaci

Obezita bude bezesporu jedním z nejzávažnějších zdravotních problému nastupujícího století. Je jen málo nemocí, které by v jakékoli populaci dosahovaly prevalence 20 %, jak tomu je v případě obezity v řadě evropských zemí a v USA. Přitom nelze říci, že by chyběla nějaká zásadní znalost pro úspěšné léčení. Příčiny, patofyziologie a dusledky nadměrného hromadění tukové tkáně jsou známy. Jsou také známy účinné postupy vedoucí k dlouhodobé redukci a k udržení nižší, byť ne optimální hmotnosti. Přesto má nadváhu až polovina obyvatel a procento obézních stále roste. řešení bude mimořádně obtížné, protože spočívá ve změně přístupu celé společnosti; obezita je dosud příliš často bagatelizována nebo považována za jakýsi zlozvyk, či dokonce nedostatek charakteru.

Úvod

Obezita bude bezesporu jedním z nejzávažnějších zdravotních problému nastupujícího století. Je jen málo nemocí, které by v jakékoli populaci dosahovaly prevalence 20 %, jak tomu je v případě obezity v řadě evropských zemí a v USA. Přitom nelze říci, že by chyběla nějaká zásadní znalost pro úspěšné léčení. Příčiny, patofyziologie a dusledky nadměrného hromadění tukové tkáně jsou známy. Jsou také známy účinné postupy vedoucí k dlouhodobé redukci a k udržení nižší, byť ne optimální hmotnosti. Přesto má nadváhu až polovina obyvatel a procento obézních stále roste. řešení bude mimořádně obtížné, protože spočívá ve změně přístupu celé společnosti; obezita je dosud příliš často bagatelizována nebo považována za jakýsi zlozvyk, či dokonce nedostatek charakteru.

Lékaři, a zejména lékaři prvního kontaktu, musí být těmi, kdo problematiku dobře znají, umějí rozpoznat závažné případy, poskytovat správné informace, motivovat své pacienty k redukci nadměrné hmotnosti, poskytnout jim behaviorální i medicínskou podporu a v indikovaných případech odeslat na odborné pracoviště.

Diagnostika

Poznat obézního je neobyčejně snadné a ani přesnější zatřídění není nijak náročné. Klasifikace obezity má své patofyziologické a epidemiologické zduvodnění a je doporučena nejen mezinárodními odbornými společnostmi, ale i WHO (Světovou zdravotnickou organizací). Používání indexu tělesné hmotnosti (BMI – tab. 1) nevyžaduje více než pacienta zvážit a změřit. Výpočet je snadný i s tou nejjednodušší kalkulačkou.

Kategorizace obezity podle hmotnosti (množství tukové tkáně těsně koreluje s tělesnou hmotností, samozřejmě po vyloučení retence tekutin nebo mimořádného množství svalové hmoty) dobře vyjadřuje celková zdravotní rizika. Distribuce tělesného tuku souvisí především s metabolickými dusledky, řazenými dnes do syndromu inzulinové rezistence (metabolický, Reavenuv syndrom) [1]. Typ ukládání tuku posuzujeme též velmi jednoduše, rozhodující je obvod trupu ve výši pasu, resp. ve střední vzdálenosti mezi dolními žebry a horním okrajem pánevních kostí (tab. 2). K tomu nepotřebujeme víc než páskovou míru („krejčovský metr"). U těžkých a extrémních případu otylosti význam distribuce slábne, tyto případy jsou vesměs difuzní.

Etiologie

Naprostá většina případu obezity (více než 95 %) je zpusobena přebytkem přijaté energie ve srovnání s energií spotřebovanou. Problém je na obou stranách: dostatek chutné, kvalitní rafinované stravy, která kromě nasycení plní celou řadu dalších, zejména společenských úkolu, vede k dlouhodobě nadměrnému energetickému příjmu, který se – u ruzných lidí ruzně snadno – ukládá ve formě tukové tkáně. Nepochybně existují rozdíly ve schopnosti organismu spotřebovat mírný přebytek energie (nejspíše přeměnou na teplo), ovšem při větším rozdílu nemá tělo jinou možnost než zvětšovat tukové zásoby.

Na druhé straně množství, a zejména intenzita fyzické aktivity za posledních sto let výrazně poklesly. Ubylo nejen skutečné tělesné námahy, ale i všech obvyklých forem pohybu – běžně používáme dopravní prostředky i na krátké vzdálenosti, výtahy i na překonání jednoho patra. Sedavý charakter mnoha profesí je zřejmě nejpodstatnějším prvkem poklesu energetického výdeje za posledních 50 let.

„Primární" příčiny obezity jsou vzácné. Snížení činnosti štítné žlázy (nejčastěji v dusledku proběhlé autoimunitní tyreoiditidy) samozřejmě vede k nárustu tělesné hmotnosti, ale nikdy není prokazováno jako samostatná příčina těžkých a dlouhotrvajících obezit. Substituce hormony štítné žlázy nevyřeší již dříve přítomnou obezitu. Ostatní endokrinní a vrozené příčiny otylosti jsou vzácné; je však nutno připomenout závažnou problematiku podávání psychofarmak [2], a zvláště kortikosteroidu ve farmakologických dávkách.

Terapie

Léčit obezitu je úkol teoreticky jednoduchý, ale v realitě velmi nesnadný. Je zřejmé, že základním předpokladem pro snížení hmotnosti je dosažení negativní energetické bilance, tedy nižšího přísunu než výdeje energie, a to alespoň o 1 500 až 2 000 kJ.

Léčba obezity má být:

• komplexní, má zahrnovat

– úpravu stravy

– pohybovou aktivitu

– ovlivnění chování a zvyklostí (behaviorální přístup)

a v indikovaných případech i

– farmakoterapii a/nebo

– chirurgickou léčbu (bariatrické výkony);

• dlouhodobá, s cílem nejen dosáhnout potřebného poklesu hmotnosti, ale tento pokles co nejdéle udržet;

• individualizovaná a reálná – přizpusobená situaci a možnostem konkrétního pacienta.

Energeticky deficitní strava

(redukční dieta)

Podmínkou pro redukci tukových zásob je dosažení nižšího příjmu energie, než je její výdej (spotřeba). Uvádí se, že k překonání adaptačních mechanismu na snížený příjem energie je zapotřebí přijímat o 1 500–2 000 kJ méně proti období stabilizované hmotnosti. Pak je možné – za dodržení dalších zásad – očekávat redukci hmotnosti v pruměru o 1,5 až 2 kg měsíčně.

Těmito zásadami jsou:

– výběr vhodných potravin a pokrmu

– omezení množství stravy jejich energetickou hodnotou

– zachování více porcí (denních dávek).

Pohybová aktivita

Vhodná pohybová aktivita, zejména chuze, pokud možno v rychlejším tempu, např. se psem, práce na zahradě, jízda na kole, plavání, zvýší energetický výdej, čímž podporuje negativní energetickou bilanci, brání většímu poklesu klidového metabolismu při redukčních režimech, zvyšuje oxidaci tuku, brání poklesu aktivní tělesné hmoty a zlepšuje fyzickou zdatnost, posiluje sebevědomí a podporuje dodržování redukčního režimu.

Behaviorální podpora muže zahrnovat celou řadu přístupu, zejména kognitivní techniky, sebeposilování, aktivní kontrolu vnějších podnětu, kontrolu konzumace a i skupinovou terapii. Behaviorální podpora je, stejně jako cvičení, v současnosti poskytována spíše nezdravotnickými subjekty (zvláště v redukčních klubech, jako je např. STOB) než ve zdravotnických zařízeních.

Farmakoterapie obezity

Přes určitý pokrok zejména v zacílení léčby a bezpečnostním profilu má medikace stále charakter podpurné léčby a vždy by měla být součástí komplexního přístupu ovlivňujícího stravování i pohybový režim [4].

V současnosti jsou na trhu pouze dvě antiobezitika v užším slova smyslu: sibutramin a orlistat.

Sibutramin [5] je selektivním inhibitorem zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu v hypotalamických neuronech, zprostředkovávajících mimo jiné pocity nasycení a sytosti. Účinná látka tedy zesiluje přirozené mechanismy, kterými tělo reaguje na příjem potravy. Nejde o anorektikum potlačující chuť k jídlu, nýbrž o látku posilující dodržování redukčního stravovacího režimu. Je indikován u jakéhokoli stupně obezity, je-li problémem nedostatečná snášenlivost redukční stravy. Souběžným pusobením na zpětné vstřebávání noradrenalinu sibutramin příznivě ovlivňuje energetickou bilanci v řádu asi 400 kJ denně, mitiguje pokles energetického výdeje v dusledku přísného omezení energetického příjmu, a tím zlepšuje dosažený hmotnostní úbytek. Výdej sibutraminu je vázán na lékařský předpis, nikoliv však na odbornost či jinou podmínku. Úhrada zdravotními pojišťovnami je však (stejně jako u orlistatu) velmi výrazně omezena.

Sibutramin je velmi dobře snášen v dávkách 10 i 15 mg denně. Osvědčil se v léčbě obézních diabetiku a hypertoniku a je vhodný u pacientu se syndromem inzulinové rezistence. Probíhá rozsáhlá studie ověřující bezpečnost podávání sibutraminu obézním kardiakum s ischemickou chorobou srdeční. Dobré výsledky byly pozorovány u pacientek s premenstruálním přejídáním, sezonní afektivní poruchou a zvýšenou chutí na sladké.

Orlistat je specifický dlouhodobě pusobící inhibitor lipáz zažívacího traktu. Jeho pusobením v žaludku a tenkém střevě nedochází k hydrolýze části požitých triacylglycerolu; tato část se nevstřebá, a nepodílí se tak na energetickém příjmu. Jedná se asi o třetinu požitého tuku – v případě většího množství tuku v potravě to stačí k vyvolání nežádoucích účinku, tedy častějšího nebo impulzivního vyprazdňování až samovolného úniku stolice. Orlistat se však nevstřebává a metabolizuje se zcela minimálně na neúčinné metabolity, takže jiné nežádoucí účinky jsou prakticky vyloučeny.

Orlistat jako jediný zlepšuje výsledky redukce i tam, kde omezení tuku (a tím energetické hodnoty stravy) není zcela dodržováno; snižuje zvýšené koncentrace krevních lipidu a osvědčil se jako antidiabetikum.

Posledním dostupným hromadně vyráběným léčivem je phentermin, klasické a po desetiletí užívané anorektikum; jeho bezpečnostní profil ani mechanismus účinku ovšem nelze s výše uvedenými léčivy srovnat. Přesto řadě obézních pomohl překonat nejhorší období přechodu na redukční stravování či specifické situace spojené s očekávanou velkou nabídkou jídla (oslavy, svátky apod.).

Termogenní farmaka (kombinace efedrinu, kofeinu, popř. xantinových derivátu či kyseliny acetylsalicylové) nemají účinnost ověřenou kontrolovanými studiemi a jejich předpis má možná větší psychologický než farmakologický dopad.

Předpis amfetaminu a hormonu štítné žlázy je v léčbě obezity kontraindikován.

Bariatrické výkony

V české republice se provádí výhradně bandáž žaludku, která neporušuje celistvost trávicí trubice a lze ji snadno provést laparoskopicky i u extrémně obézních jedincu. Adjustabilní bandáž umožňuje snáze překonat pooperační období, kdy otok tkání zužuje už tak těsný kanál. Její dlouhodobá účinnost však není lepší než u klasických bandáží pevných [6].

Bandáž žaludku nijak nemění pravidla redukční stravy, protože, obdobně jako sibutramin, pouze usnadňuje dodržování nezbytných omezení tím, že falešně navozuje, resp. zesiluje přirozené pocity nasycení a sytosti.

Jak postupovat v praxi (obr. 1)

Správná kvantifikace a kvalifikace obezity jsou spolu se zvážením rizik (rodinná anamnéza, přítomnost složek metabolického syndromu) základem pro uvážení, co vše z možností komplexní léčby použít. Přítomnost diabetes mellitus (2. typu) u těžších obezit znamená výhodu úhrady antiobezitik zdravotními pojišťovnami, předpis těchto léčiv však není vázán na diabetologickou ambulanci. Základním cílem je pokles hmotnosti o 8–10 % puvodní hodnoty, což vede k výraznému ústupu metabolických odchylek a snížení celkového rizika. Za přiměřenou rychlost hubnutí se považuje úbytek 2 kg měsíčně. Měřítkem dlouhodobé úspěšnosti je udržení snížené hmotnosti, resp. její co nejpomalejší vzestup. Na rozdíl od nadváhy neusilujeme u obézních o dosažení normální hmotnosti ani nestanovujeme nereálné cíle (úbytek 20 kg během několika měsícu apod.).

Nekomplikované případy nadváhy a obezity 1. až 2. stupně nepatří primárně do péče lékařu, pacient však musí být realisticky, přiměřeně a srozumitelně poučen a musí mu být doporučeno, kam se muže obrátit pro další podporu (STOB, Merrylinka, Štíhlá linka, poradny výživy aj.). Diferencování nekomplikovaných případu obezity a nadváhy od závažnějších případu je klíčovou podmínkou pro zvládnutí indikovaných nemocných ve specializovaných ambulancích a centrech pro obézní, která vždy budou mít omezenou kapacitu a lze je snadno zahltit banálními případy (z pohledu zdravotních rizik).