Komentář k Doporučeným postupům ESC 2016 pro léčbu fibrilace síní formulovaným ve spolupráci s EACTS

Souhrn:
V posledních letech zaznamenáváme zlepšení péče o nemocné s fibrilací síní, zejména díky možnostem invazivní kardiologie a spolupráci s kardiochirurgií, ale stejně tato arytmie zůstává jednou z hlavních příčin srdečního selhání, cévních mozkových příhod, ale také – bohužel – náhlé smrti. Zajištění komplexní péče o nemocné s fibrilací síní je naprosto nutné.

Key words: atrial fibrillation – treatment – epidemiology – complications.

Summary:
n last years, there is known improving care for patients with atrial fibrillation, mainly due to the possibilities of invasive cardiology and cooperation with cardiovascular surgery, but just this arrhythmia remains one of the main causes of heart failure, strokes, but also – unfortunately – sudden death. Ensuring comprehensive care for these patients is absolutely necessary.

Úvod

Fibrilace síní (FS) představuje velmi důležitou diagnózu, kterou řeší kardiologie v posledních letech na domácích i zahraničních fórech. Publikace Evropské kardiologické společnosti (ESC) z roku 2016 přinášející nová doporučení pro řízení péče o pacienty s fibrilací síní se snaží o komplexní přehled problematiky a o návrh péče. Nutno říci, že autoři připravili celkem 154 doporučení [1], ale jenom 23 (15 %) patří do skupiny doporučení typu A a 80 (52 %) do skupiny doporučení typu B [2]. Fibrilace síní zůstává přes všechny úspěchy léčby (zejména díky lepším možnostem invazivních postupů a spolupráci invazivní kardiologie a kardiochirurgie) stále záludnou arytmií, která patří k jedné z hlavních příčin srdečního selhání, cévních mozkových příhod (CMP), ale také ‒ bohužel ‒ náhlé smrti. Z již uvedeného je jasné, že ani tato doporučení nemohou vyřešit složitost problematiky FS zcela a že je nutné této diagnóze věnovat velkou pozornost i nadále.

Epidemiologie

Odhad prevalence FS je u osob ve věku okolo 20 let asi 3 % [1], avšak narůstá s věkem a v populaci starší 40 let se odhaduje na 4,4 % [2]. U osob ve věku nad 80 let je FS zaznamenána asi v 9 %. Vysoký je výskyt FS u chronického srdečního selhání. Pacienti s FS (i bez mitrální vady) mají šestkrát vyšší riziko vzniku tromboembolie [3]. Ženy s FS mívají více příznaků a komorbidit než muži. Komplikace krvácení bývají stejné u obou pohlaví [4].

Odhad, že celosvětově bylo v roce 2010 zaznamenáno celkem 20,9 milionu mužů a 12,6 milionu žen s FS, je nejspíše velmi reálný. Vyšší prevalence se odhaduje ve vyspělých zemích, otázkou (a asi také odpovědí) je, zda tato skutečnost není dána pouze lepšími možnostmi diagnostiky. Odhaduje se, že okolo roku 2030 by mohlo být v zemích Evropské unie 14‒17 milionů osob s FS, s ročním nárůstem nově diagnostikovaných přibližně 120 000–215 000 [1].

Fibrilace síní je spojena s dvojnásobně vyšším rizikem celkové mortality žen a s 1,5× vyšším rizikem u mužů a zodpovídá zhruba za 20–30 % případů CMP. Narůstá počet nemocných s diagnostikovanou CMP (cca 6,5 %), kde náhodným nálezem je asymptomatická FS. Přibližně 10‒40 % nemocných s FS je ročně z nejrůznějších příčin hospitalizováno a FS je diagnostikována u 20–30 % nemocných s dysfunkcí levé srdeční komory a u těchto pacientů jsou také častěji nalezeny změny bílé hmoty mozkové [2].

Anatomické změny srdce u fibrilace síní

Nejen externí příčiny jako jiné choroby srdce, arteriální hypertenze, asi také diabetes mellitus, ale i FS sama vedou k sice pomalu probíhajícím, ale jasně progresivním remodelačním změnám srdečních síní. Dochází k aktivaci fibroblastů, tukové infiltraci tkání, zánětlivé infiltraci, hypertrofii myocytů, k nekrotickým změnám i k amyloidóze. Tyto strukturální procesy posléze vedou ke změnám umožňujícím vznik reentry okruhů a eventuálních dalších arytmií.

Genetika

Pro genetické podklady, zejména u časně nastupující FS, svědčí u těchto nemocných nezávislost progrese FS na kardiovaskulární kondici. Odhaduje se, že asi třetina pacientů s FS bude mít určitou genetickou predispozici k tomuto onemocnění. V současné době se zkoumá několik možných variant polymorfismů, které mohou hrát roli v manifestaci FS, největší pozornost je věnována chromozomu 4q25 (modifikace rizika komplikací až 7×). Některé varianty mohou být spojeny s kardioembolickými příhodami. Pravděpodobně budou hrát roli i v možnostech léčebných úspěchů u FS.

Diagnostika

Suverénní metodou pro diagnostiku FS zů­stává elektrokardiografický záznam (EKG). Ukazuje se, že klasické EKG odhalí FS u asymptomatických osob ve věku nad 65 let přibližně ve 3 % [2]. Rovněž u krátkodobých záznamů roste záchyt FS u osob starších 75 let. U osob s vyšším rizikem možné FS by byl jistě vhodný rutinní program klidových EKG záznamů, jež jsou v České republice ‒ dle našich zkušeností ‒ prováděny i praktickými lékaři. Možnost spolehlivosti softwarových popisů EKG záznamů, zejména křivek s různými patologickými nálezy, je však různá. Záznamy EKG u nemocných s CMP zjistily FS ve 24 % případů. Větší záchyt FS by byl u kryptogenní CMP [1]. Kontinuální monitoring EKG (72 h) je doporučen u ischemické CMP (doporučení I/B) a následně ambulantní monitorace u všech nemocných po ischemické CMP [2].

Klasifikace fibrilace síní

Doporučení z roku 2016 se zabývají také klasifikací FS, která prochází určitým vývojem. Příkladně FS, jež je vertována do sedmi dnů, označují za paroxysmální (předchozí doporučení toto klasifikovala jako perzistující). V nových doporučeních se dále objevuje termín dlouhodobá paroxysmální fibrilace (long standing paroxysmal), ale jak přesně pracovat s tímto jevem, není vysvětleno. Klasifikace FS je aktuálně založena hlavně na hodnocení AHRE (atrial high rate episodes), neboť tyto epizody mohou být doprovázeny vyšším rizikem výskytu embolických příhod, a hodnocení pracuje s hypotézou, že efektivní prevencí CMP bude řádná antikoagulační léčba. Klasifikace založená na AHRE dělí třídu 2 na podtřídy: 2a (mírné příznaky), 2b (výrazné příznaky). Pacienti zařazení do třídy 2b by mohli mít prospěch z řádně vedené kontroly rytmu [2]. Více příznaků dle AHRE je detekováno asi u 10‒15 % nemocných s kardiostimulátorem [4]. Souhrnně je FS klasifikována podle prezentace, délky trvání a spontánního ukončení paroxysmu do pěti typů: 1) prvně diagnostikovaná FS; 2) ­paroxysmální – nejčastěji ukončena spontánně do 48 h, kardiovertována do 7 dnů; 3) perzistentní – trvající déle než 7 dnů; 4) dlouhodobě perzistentní – trvající rok nebo déle, rozhoduje se o strategii kontroly rytmu; 5) permanentní – trvající, je li rozhodnuto o kontrole rytmu, může být překlasifikována na dlouhodobě perzistentní.

Srdeční selhání a fibrilace síní

Doporučení se zabývají FS u nemocných se srdečním selháním jako zvláště nevýhodnou komorbiditou. Jsou probrány typy srdečního selhání dle hodnocení ejekční frakce levé komory (EF LK). V hodnocení srdečního selhání u pacientů se zachovanou ejekční frakcí (heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF) levé komory není validní doporučení o léčbě, z níž by tito nemocní měli zvláštní prospěch [5]. Ani tato doporučení nepřinášejí nové zásadní poznatky o nových možnostech léčby pacientů s HFpEF. U nemocných s redukovanou EF LK, kteří mají výrazné příznaky a zhoršení stavu je důsledkem FS, je preferována strategie kontroly rytmu [4]. U pacientů s hraniční hodnotou EF LK (40–49 %), elevací natriuretických peptidů, hypertrofií levé komory, dilatací levé síně či diastolickou dysfunkcí je nutná komplexní péče.

Prevence

Velké epidemiologické studie ukazují, že nižší počet výskytů FS je zaznamenán u nemocných léčených inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI) a sartany, 33% redukci záchytu FS dále přinesly betablokátory u pacientů se sníženou EF LK a s předchozí léčbou ACEI/sartany. Není doklad o lepší prognóze u nemocných bez srdečního selhání a u nemocných s HFpEF.

Fibrilace síní a další onemocnění

Hypertenze ‒ nedostatečně kontrolovaná hypertenze zvyšuje riziko vzniku CMP a krvácivých příhod, takže řádně vedená efektivní léčba arteriální hypertenze je součástí komplexní péče o nemocné s FS. Nové poznatky nebyly uvedeny.

Chlopenní vady ‒ některá chlopenní vada doprovází asi 30 % případů FS, a FS rovněž dále zhoršuje prognózu u nemocných s významnými chlopenními vadami.

Diabetes mellitus ‒ dlouhodobě trvající diabetes mellitus zvyšuje výskyt možných komplikací FS (tromboembolických), ale ani nová doporučení nedoložila prospěch ze sledovaných hodnot glykemie pro pokles výskytu FS, ačkoliv se zdá, že metformin může snižovat riziko vzniku FS u diabetiků.

Obezita ‒ narůstající body mass index zvyšuje riziko vzniku fibrilace síní a je nutné si uvědomit, že se u těchto nemocných hromadí rizikové faktory (u obézních se častěji vyskytuje diastolická dysfunkce levé komory, zvýšená aktivita sympatiku, tuková infiltrace do tkání či zánětlivé procesy v tukové tkáni).

Chronická plicní obstrukce, spánková apnoe ‒ FS je spojena s obstruktivní spánkovou apnoí. Pacienti s chronickou plicní obstrukcí trpí často síňovými tachykar­diemi, při jejich medikaci je někdy obtížná kontrola komorové frekvence.

Chronické onemocnění ledvin ‒ FS je diagnostikována zhruba v 15–20 % u pacientů s chronickým postižením ledvin. Hodnocení ledvinných funkcí pomocí clearance endogenního kreatininu je nutné pro řádně vedenou léčbu, zejména antikoagulační.

Léčba

Ke strategiím léčby FS patří: podávání an­ti­koagulancií a péče o celkovou kardiovaskulární kondici, kontrola symptomů (tepové frekvence a rytmu), elektro­kar­dio­ver­ze při neúspěchu konzervativní léčby, chirurgická léčba (kryoenergie, radiofrekvenční energie, laser). Úspěšnost invazivní léčby (radiofrekvenční ablace) u paroxysmální FS se udává 40‒90 %, u perzistující FS 25‒50 %. Přibližně u 20‒30 % pacientů je třeba výkon opakovat [6]. Provedení kar­dioverze je dle guidelines třídy I doporučeno u nemocných s neuspokojivými výsledky konzervativní léčby [1,6]. V registru ORBIT AF (Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation) byli pacienti po jednom roce po kardioverzi hospitalizováni ve 43 % případů, bez kardioverze v 21 %, radiofrekvenční ablace byla provedena častěji u nemocných po kardioverzi (5 % vs. 2 %) [7].

Antikoagulační terapie

Perorální antikoagulancia jsou prevencí CMP a zlepšují prognózu nemocných s FS [8]. Užití antagonistů vitaminu K redukovalo riziko vzniku tromboembolické komplikace o 64 % a snížilo celkovou mortalitu o 26 % [8]. U nemocných se zvýšeným rizikem vzniku CMP není podávání kyseliny acetylsalicylové přínosem [1]. Podávání antagonistů vitaminu K je jasně do­po­ru­čo­vá­no u pacientů s revmatickou mitrální vadou nebo u pacientů s mechanickými chlopenními náhradami.

Nová perorální antikoagulancia

V současné době řadíme k tzv. novým perorálním antikoagulanciím (NOAC) přímý inhibitor trombinu dabigatran a inhibitory koagulačního faktoru Xa apixaban, rivaroxaban a edoxaban. Apixaban byl zkoušen ve studii ARISTOTLE v dávce 5 mg 2× den­ně, kdy redukoval výskyt CMP nebo systémové embolizace o 21 %, velkého krvá­cení o 31 % a celkové mortality o 11 %. Apixaban byl také porovnáván s kyselinou acetylsalicylovou a byla zaznamenána redukce výskytu CMP a embolických příhod o 55 % [1,3]. Dabigatran (studie ­RE LY) v dávce 150 mg 2× denně redukoval riziko vzniku CMP a embolické příhody o 35 % v porovnání s warfarinem. Rovněž snížil výskyt ischemické CMP o 24 %, ale výskyt gastrointestinálního krvácení vzrostl o 50 %. Edoxaban (studie ­ENGAGE ­AF TIMI 48) v dáv­ce 0 mg 1× denně nebo 30 mg 2× denně – léčivo podávané v dávce 60 mg jednou denně redukovalo výskyt CMP a embolizace o 21 %, krvácivé příhody o 20 %, edoxaban v obou uvedených dávkách pak snížil počet kardiovaskulárních úmrtí. Rivaroxaban (studie ROCKET AF) v dávce 20 mg 1× denně (15 mg 1× denně při clearance kreatininu 30‒49 ml/min) snížil výskyt CMP nebo embolizací o 21 %, avšak neredukoval mortalitu, riziko vzniku ischemické CMP nebo krvácení oproti antagonistům vitaminu K.

Antiagregační léčba není přínosem pro prevenci vzniku CMP u nemocných s FS. Kombinovanou léčbu antikoagulancii, antiagregancii a antitrombotiky je nutno zvážit u nemocných s FS, kteří podstupují invazivní terapii ischemické choroby srdeční (perkutánní koronární intervenci). Pro kontrolu tepové frekvence jsou v doporučeních dále uváděny amiodaron, dronedaron, sotalol a propafenon, nové přípravky zatím nejsou k dispozici. Dlouhodobou léčbu FS lze zajistit betablokátory, blokátory kalciových kanálů, digitalisem a amiodaronem.

Těhotenství

Fibrilace síní je spojena v období těhotenství s komplikacemi jak pro matku, tak pro dítě. Digoxin je považován za bezpečný, amiodaron lze podávat pouze v emergentní situaci, flekainid a sotalol jsou bezpečné spíše pro matku. Elektrokardioverzi je možné v těhotenství provádět pouze při hemodynamické nestabilitě. Podávání antagonistů vitaminu K není žádoucí v prvním trimestru, NOAC nepodáváme vůbec a nízkomolekulární hepariny se je­­ví jako bezpečné. Veškerá medikace by měla být během těhotenství podána velmi uvážlivě.

Závěr

Fibrilace síní představuje stále velmi závažnou diagnózu z hlediska časné diagnostiky, řádně vedené léčby a prevence možných komplikací. Terapie musí být komplexní, individuálně razantní. Nová doporučení přinesla shrnutí nových studií, zejména s ohledem na léčbu novými antikoagulancii, zabývají se nebezpečnými komplikacemi spojenými s FS a kladou velký důraz na nutnost věnovat této diagnóze i nadále velkou pozornost.